Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Anafylaxie is een potentieel acute levensbedreigende reactie, die direct behandeld dient te worden. Kinderartsen, SEH-artsen, huisartsen, ambulancezorgprofessionals en diverse andere specialisten en zorgverleners kunnen hiermee in aanraking komen. Anafylaxie kan initieel lastig te herkennen zijn en wordt daardoor niet altijd op de juiste manier behandeld.

Er is veel behoefte aan een praktische leidraad voor adequate herkenning en snelle behandeling van anafylaxie bij kinderen. Deze richtlijn is derhalve niet alleen bedoeld voor kinderartsen maar voor elke specialist of hulpverlener die te maken kan hebben met anafylaxie. Het uiteindelijke doel, na implementatie van deze richtlijn, is dat de diagnose anafylaxie sneller gesteld wordt waardoor er eerder een juiste behandeling wordt gestart.

De behandeling van anafylaxie berust tot op heden grotendeels op expert opinion. Belangrijke vragen bij de ontwikkeling van deze richtlijn zijn: Hoeveel bewijs is er voor de effectiviteit van adrenaline, steroïden en antihistaminica bij de behandeling van anafylaxie in het acute stadium? Is diagnostiek zinvol in het acute stadium, wat zijn de behandelplannen voor anafylaxie na het acute stadium, en welke begeleiding is er nodig voor de kind en ouders na doormaken van anafylaxie?

 

Doel van de richtlijn

Het uiteindelijke doel na implementatie en disseminatie van deze richtlijn is dat de diagnose anafylaxie sneller gesteld wordt en daarmee dus eerder een adequate behandeling wordt gestart.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn is gericht op kinderen (0 tot 18 jaar).

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten (kinderen) met anafylaxie, dus onder andere kinderartsen, SEH-artsen, huisartsen, ambulancezorgprofessionals.

 

Definities en begrippen

Anafylaxie is een acute, systemische, gegeneraliseerde allergische reactie die zeer snel kan verlopen en potentieel levensbedreigend kan zijn. Deze definitie is weinig bruikbaar in geval van een acuut zieke patiënt die beoordeeld moet worden op het al dan niet aanwezig zijn van anafylaxie. Het tijdig stellen van de diagnose en hiermee het snel starten van een adequate behandeling is geassocieerd met een lagere mortaliteit. Zowel de WHO als de EAACI hebben daarom criteria opgesteld voor het stellen van de diagnose anafylaxie (Murao, 2014).

Anafylaxie is een klinische diagnose, waarbij acuut ontstane klachten van de luchtwegen (stridor, hoesten, piepen of dyspneu) en circulatie (hypotensie, tachycardie of collaps) het meest levensbedreigend zijn. Deze kunnen in meer of mindere mate gepaard gaan met cutane of gastro-intestinale symptomen.

Cutane symptomen (urticaria en/of angioedeem) zijn vaak aanwezig maar afwezigheid hiervan sluit een anafylaxie zeker niet uit. Zowel respiratoire als gastro-intestinale (braken en/of diarree) symptomen staan bij kinderen vaak op de voorgrond. Circulatoire problemen worden bij kinderen minder vaak gezien maar kunnen wel degelijk optreden. Gedragsveranderingen (hangerig, stiller, huilen) kunnen vooral bij jonge kinderen onderdeel uitmaken van de reactie (Tabel 2).

Bij zuigelingen kan de diagnose soms moeilijk zijn, doordat ze subjectieve klachten niet goed kunnen aangeven. Hierdoor kunnen symptomen soms niet herkend worden. Ook is er onwetendheid bij medisch personeel dat anafylaxie bij jonge zuigelingen kan optreden waardoor de diagnose gemist kan worden (Simons, 2007). Huidafwijkingen komen relatief wat vaker voor bij deze jonge kinderen (Rudders, 2011).

Om de diagnose makkelijker te kunnen stellen zijn de volgende criteria opgesteld. De diagnose anafylaxie is zeer aannemelijk als wordt voldaan aan één van de 3 criteria beschreven in tabel 1 (Sampson, 2006):

 

Tabel 1 Klinische criteria anafylaxie (Sampson, 2006)

  1. Acuut ontstaan symptomen van huid en/of mucosa

 En één van de volgende criteria:

a. Respiratoire klachten;

b. Circulatoire klachten.
  1. Twee of meer van de volgende symptomen die optreden na blootstelling aan een voor de patiënt verdacht allergeen

a. Huid-mucosa;

b. Respiratoire klachten;

c. Circulatoire klachten;

d. Persisterende gastro-intestinale klachten.
  1. Bloeddrukdaling na blootstelling aan een voor de patiënt bekend allergeen
    Kinderen: lage systolische bloeddruk (voor de leeftijd) of meer dan 30% daling in systolische bloeddruk

1 tot 12 mnd: systolische RR < 70 mm Hg;

1 tot 10 jaar: systolische RR < 70 mm Hg + 2x lftd (jaren) mm Hg;

11 tot 17 jaar: systolische RR < 90 mm Hg.

 

Consensus definitie anafylaxie

Anafylaxie is een acute, ernstige, levensbedreigende, systemische allergische reactie. Het betreft een klinische diagnose, waarbij acuut ontstane klachten en symptomen van de luchtwegen en circulatie het meest bedreigend zijn. De reactie gaat meestal, maar niet altijd gepaard met cutane en/of gastro-intestinale symptomen.

 

Sampson heeft criteria opgesteld waarmee de ernst van een (voedsel)allergische reactie bepaald kan worden (Sampson, 2003). Deze Sampson criteria zijn met name ontwikkeld voor het beoordelen van allergische reacties op voeding. Graad 1 en 2 reacties zijn milde reacties, graad 3, 4 en 5 zijn ernstige reacties die voldoen aan de criteria van anafylaxie. De ernst en het tijdsbeloop van de symptomen zijn bepalend voor de behandeling. Tabel 2 toont de Sampson-criteria met adviezen ten aanzien van de behandeling in kleur.

Symptomen ontstaan vrijwel altijd binnen 2 uur na blootstelling aan een allergeen. Bij voedselallergie is dit meestal binnen 30 minuten. In geval van reacties op parenterale medicatie of een insectensteek kunnen de klachten vrijwel direct optreden.

 

Overweeg de diagnose anafylaxie en behandel met adrenaline i.m.:

  • Bij het acuut en/of kort na elkaar ontstaan van 2 of meer symptomen van 2 verschillende orgaansystemen (huid, bovenste- en/of onderste luchtwegen, gastro-intestinaal, circulatoir) OF
  • Bij een acute bloeddrukdaling na blootstelling aan een allergeen.

 

Tabel 2 Gradering reactie naar ernst van de reactie en behandeladvies adrenaline (gemodificeerd naar Sampson, 2003)

T2

 

Epidemiologie

Prevalentiecijfers van anafylaxie lopen erg uiteen omdat de definitie van anafylaxie complex is. Anafylaxie is een klinische diagnose, zowel symptomen als ernst van een reactie kent een grote variatie. Hierdoor wordt een anafylactische reactie niet altijd herkend waardoor de diagnose vaak niet gerapporteerd wordt. Een recente review naar de epidemiologie van anafylaxie in Europa vermeld een prevalentiecijfer van 0,3% (95% BI 0,1 tot 0,5) en incidentiecijfers die variëren van 1,5 tot 7,9 per 100.000 persoonsjaren (Panesar, 2013). Deze cijfers zijn niet specifiek voor kinderen. Geschat wordt dat in Europa 3 op de 1000 personen op een bepaald moment in zijn leven een anafylactische reactie doormaakt.

 

Oorzaken van Anafylaxie

De meest voorkomende oorzaak voor anafylaxie bij kinderen is voedselallergie. Afhankelijk van de leeftijd spelen koemelk, kippenei, tarwe, pinda’s, noten, pitten en zaden vaak een rol. Reacties op geneesmiddelen en insectensteken worden bij volwassenen vaker gezien dan bij kinderen. Peroperatieve reacties worden vaak veroorzaakt door spierverslappers, antibiotica, chloorhexadine, NSAID’s (metamizol) of latex (Mertes, 2011). Peroperatieve latexreacties komen sinds de toepassing van latexvrije operatieruimtes steeds minder vaak voor. Ook contrastvloeistoffen, bloedproducten, immunoglobulinen, vaccins, biologicals en immunotherapie kunnen anafylaxie veroorzaken. Zeldzame oorzaken zijn mastocytose, inspanning (al dan niet in relatie met bepaalde voedingsmiddelen) en fysische prikkels zoals blootstelling aan kou. In sommige gevallen kan geen oorzaak voor de reactie gevonden worden. Deze idiopatische anafylaxie komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen; de geschatte prevalentie van idiopatische anafylaxie is ongeveer 0.3 % (in de totale populatie) (Gianetti, 2020). De diagnose idiopathische anafylaxie mag echter pas gesteld worden na uitvoerig onderzoek door een expert op het gebied van de allergologie.

Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose voor anafylaxie is zeer uitgebreid (Tabel 3).

 

Tabel 3 Differentiaaldiagnose (Muraro, 2014)

Huid/ mucosa

  • Chronische of fysische urticaria
  • Hereditair of verworven angioedeem
  • Oraal allergie syndroom

Respiratoire ziekten

  • Astma of een status astmaticus
  • Trachea- of bronchusobstructie
  • Acute laryngotracheitis

Gastro-intestinale klachten

  • FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome)

Cardiovasculaire ziekten

  • Vasovagale collaps
  • Cardiale aritmieën
  • Shock (diverse oorzaken)

Neuropsychiatrische ziekten

  • Hyperventilatie
  • Epilepsie
  • Coma op basis van metabole stoornis of trauma
  • Psychische stoornissen (paniekstoornis, somatoforme of dissociatieve stoornissen, psychose)

Endocrinologische ziekten

  • Feochromocytoom
  • Carcinoid syndroom
  • Hypoglykemie
  • Thyreotoxische crise

Farmacologische of toxische reacties

  • Alcohol
  • Histamine
  • Opiaten

 

Risicofactoren

Een belangrijke risicofactor voor fatale anafylaxie is astma, vooral als deze ernstig of ongecontroleerd is (Pumphrey, 2000; Umasunthar, 2013). Tieners en jongvolwassenen met astma vormen de grootste risicogroep. Ook het soort allergeen kan een rol spelen bij de ernst van de reactie. Naast pinda’s en noten, zijn in sommige landen ook koemelk en zeevruchten geassocieerd met ernstiger verlopende reacties. Overige risicofactoren, zoals systemische mastocytose, insectensteken (soms in combinatie met mastocytose), mestcelaandoeningen en cardiovasculaire aandoeningen, zijn bij kinderen zeldzaam (Pouessel, 2018).

In sommige gevallen kan door tussenkomst van bepaalde risicofactoren een persoon anafylactisch reageren op een allergeen waarvoor deze zonder risicofactoren tolerant is of slechts een milde reactie heeft. Deze zogenaamde cofactoren kunnen dus k het risico op een allergische reactie vergroten, de reactiedrempel voor een bepaald allergeen verlagen of de ernst ervan verergeren (Munoz-Cano, 2017). Voorbeelden van dergelijke factoren staan in Tabel 4. Een studie naar triggers bij kinderen en adolescenten laat zien dat bij 18 % van de reacties cofactoren mogelijk van invloed waren op de reactie (Hompes, 2011).

 

Tabel 4. Cofactoren anafylaxie

Inspanning

Infectie/ koorts

Medicatie (NSAID’s, beta-blokkers, ACE-remmers, antacida, statines)

Menstruatie

Alcohol

Stress

 

Pathogenese

Centraal in de pathogenese van anafylaxie staat activatie van mestcellen met vrijkomen van diverse mediatoren. Meest voorkomend is de IgE gemedieerde reactie waarbij blootstelling aan allergeen via cross-linking van IgE aan de ‘high affinity’ IgE-receptoren (FcƐRI) op mestcellen en basofielen zorgt voor activatie van deze cellen (Lee, 2011). Na activatie komen veel mediatoren vrij, waaronder histamine, proteasen (tryptase), mestcel carboxypeptidase (CPA3), chymase, platelet-activation factor (PAF), prostaglandines (PGD2), leukotriënen (LTC4), cytokines en chemokines. PAF correleert beter met de ernst van de reactie dan tryptase of histamine en speelt een belangrijke rol bij anafylaxie (Vadas, 2013). PAF wordt afgebroken door het enzym PAF acetyl-hydrolase (PAF-AH). Bij patiënten met fatale anafylactische reacties zijn lage waarden gevonden voor PAF-AH. Bij niet IgE-gemedieerde anafylaxie kan de trigger direct zorgen voor degranulatie van mestcellen.

 

Literatuurlijst

Giannetti, M. P., Akin, C., & Castells, M. (2020). Idiopathic anaphylaxis: a form of mast cell activation syndrome. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 8(4), 1196-1201.

Hompes, S., Köhli, A., Nemat, K., Scherer, K., Lange, L., Rueff, F., ... & Beyer, K. (2011). Provoking allergens and treatment of anaphylaxis in children and adolescents–data from the anaphylaxis registry of German‐speaking countries. Pediatric allergy and immunology, 22(6), 568-574.

Lee, J. K., & Vadas, P. (2011). Anaphylaxis: mechanisms and management. Clinical & Experimental Allergy, 41(7), 923-938.

Mertes, P. M., Alla, F., Tréchot, P., Auroy, Y., Jougla, E., & des Réactions Anaphylactoïdes, G. D. E. (2011). Anaphylaxis during anesthesia in France: an 8-year national survey. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 128(2), 366-373.

Muñoz-Cano, R., Pascal, M., Araujo, G., Goikoetxea, M. J., Valero, A. L., Picado, C., & Bartra, J. (2017). Mechanisms, cofactors, and augmenting factors involved in anaphylaxis. Frontiers in Immunology, 8, 1193.

Muraro, A., Roberts, G., Worm, M., Bilò, M. B., Brockow, K., Fernández Rivas, M., ... & Bindslev‐Jensen, C. (2014). Anaphylaxis: guidelines from the E uropean A cademy of A llergy and C linical I mmunology. Allergy, 69(8), 1026-1045.

Panesar, S. S., Javad, S., De Silva, D., Nwaru, B. I., Hickstein, L., Muraro, A., ... & Dubois, A. E. J. (2013). The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy, 68(11), 1353-1361.

Pouessel, G., Turner, P. J., Worm, M., Cardona, V., Deschildre, A., Beaudouin, E., ... & Tanno, L. K. (2018). Food‐induced fatal anaphylaxis: From epidemiological data to general prevention strategies. Clinical & Experimental Allergy, 48(12), 1584-1593.

Pumphrey, R. S. H. (2000). Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clinical and experimental allergy, 30(8), 1144-1150.

Rudders, S. A., Banerji, A., Clark, S., & Camargo Jr, C. A. (2011). Age-related differences in the clinical presentation of food-induced anaphylaxis. The Journal of pediatrics, 158(2), 326-328.

Sampson, H. A., Muñoz-Furlong, A., Campbell, R. L., Adkinson Jr, N. F., Bock, S. A., Branum, A., ... & Gidudu, J. (2006). Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 117(2), 391-397.

Sampson, H. A. (2003). Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics, 111(Supplement 3), 1601-1608.

Simons, F. E. R. (2007). Anaphylaxis in infants: can recognition and management be improved? Journal of allergy and clinical immunology, 120(3), 537.

Umasunthar, T., Leonardi‐Bee, J., Hodes, M., Turner, P. J., Gore, C., Habibi, P., ... & Boyle, R. J. (2013). Incidence of fatal food anaphylaxis in people with food allergy: a systematic review and meta‐analysis. Clinical & Experimental Allergy, 43(12), 1333-1341.

Vadas, P., Perelman, B., & Liss, G. (2013). Platelet-activating factor, histamine, and tryptase levels in human anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 131(1), 144-149.