Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de Chirurgische behandeling van obesitas. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per xxx dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Voor sommige aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar, of drie tot vijf jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per 2022 of 2025 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Dit heeft te maken door een gebrek aan middelen, vergoedingen en/of juiste organisatie. De implementatie van onderstaande aanbevelingen kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In implementatietabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Implementatietabel

*Aanbeveling*	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, *1 tot 3 jaar of* *> 3 jaar*	*Verwacht effect op kosten*	*Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)*	*Mogelijke barrières voor implementatie*	*Te ondernemen acties voor implementatie*	*Verantwoordelijken voor acties*
Module 1
Overweeg samen met de patiënt en een multidisciplinair behandelteam metabole chirurgie bij een BMI ≥ 40 kg/m2, waarbij de patiënt wordt ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling. Maak eerst een inschatting van algemene gezondheid- en voedingsstatus: Probeer pathologische oorzaken van obesitas te achterhalen (bijv. monogenetische of syndromale oorzaak, hormonale afwijkingen of eetpathologie). Alarmsymptomen voor monogenetische oorzaak zijn onder andere obesitas en/ of hyperfagie vanaf jonge kinderleeftijd Inventariseer bijdragende factoren als medicatie met gewichtsverhogende bijwerking, slaaptekort en stress Sluit contra-indicaties uit. Optimaliseer de behandeling van eventuele co-morbiditeiten. Inventariseer de recente pogingen tot leefstijlverandering (met professionele begeleiding).	< 1 jaar	Geen verandering ten opzichte van huidige praktijk	-		Publicatie richtlijn	NVvH
Verricht geen metabole chirurgie bij: Onvoldoende kennis over gezonde voeding, beweging en slaap. Onvoldoende bereidheid tot gedragsverandering en een persisterende ongezonde leefstijl. Eetstoornissen. Bij vermoeden van een endocriene stoornis, genetische of syndromale oorzaak. Hier moet eerst verder onderzoek naar gedaan worden. Verwijs dan naar een gespecialiseerd centrum voor aanvullend onderzoek. Na gespecialiseerde diagnostiek kan – afhankelijk van de aandoening - alsnog besloten worden tot metabole chirurgie. Verdenking op psychopathologie die naar beoordeling van het behandelteam de behandelresultaten in belangrijke mate kan verstoren, bijvoorbeeld: Chronische psychiatrische psychopathologie, zoals een bipolaire stoornis of psychotische episodes waarbij de patiënt niet stabiel is. Een onvoldoende uitgebreid sociaal netwerk (extra alertheid bij aanwezige psychosociale problematiek of bij een laag IQ). Neem contact op met de eerdere of huidige behandelaar bij twijfel over bovenstaande aspecten.	< 1 jaar	Geen verandering ten opzichte van huidige praktijk	-		Publicatie richtlijn	NVvH
Verzamel voorafgaand aan de screening schriftelijk alle relevante rapportages en verslagen ter onderbouwing van de indicatiecriteria en neem deze op in het patiëntendossier.	< 1 jaar	Geen verandering ten opzichte van huidige praktijk	-		Publicatie richtlijn	NVvH
Overweeg samen met een patiënt met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond metabole chirurgie bij een BMI ≥ 35 kg/m2, waarbij de patiënt wordt ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.	< 1 jaar	Geen verandering ten opzichte van huidige praktijk	-		Publicatie richtlijn	NVvH
Overweeg metabole chirurgie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI 30 tot 35 kg/m2 bij wie (bij voorkeur) begeleiding door paramedici in gecombineerde leefstijlinterventie programma’s en maximale medicamenteuze behandeling door een internist onvoldoende effect hebben gehad op de diabetesregulatie. Overweeg te verwijzen voor metabole chirurgie bij patiënten met een goed instelbare diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen de 35 en 40 kg/m2. Adviseer metabole chirurgie bij patiënten met een slecht instelbare diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen de 35 en 40 kg/m2 . Adviseer nadrukkelijk te verwijzen voor metabole chirurgie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI > 40 kg/m2, ook als de diabetes goed gereguleerd is.	1 tot 3 jaar	Op korte termijn een verhoging, op lange termijn een besparing. Onder andere door remissie van diabetes mellitus type 2.	Verruiming indicatiestelling wordt geaccepteerd door betrokken partijen	Kans dat patiënten geen operatie willen.	Publicatie richtlijn
Laat de indicatiestelling voor metabole chirurgie niet afhangen van de leeftijd van de patiënt.	< 1 jaar	Mogelijk hogere kosten operaties. Aannemelijk dat daar tegenover lagere kosten als gevolg van co-morbiditeiten staan	Bekendheid en acceptatie van aanbeveling onder behandelaren	Weerzin om aanbevelingen te volgen	Publicatie richtlijn	NVvH
Houd bij de indicatiestelling voor metabole chirurgie bij oudere patiënten rekening met een mogelijk verhoogd risico op complicaties of overlijden.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Bespreek anticonceptie, fertiliteit en zwangerschap bij vrouwen in de vruchtbare levensfase die metabole chirurgie overwegen.	1 tot 3 jaar	Onduidelijk	Disseminatie van richtlijnmodule	Geen	Disseminatie van richtlijnmodule	NVvH en NVOG
Verwijs vrouwen met actuele kinderwens en metabole chirurgie in de voorgeschiedenis naar de gynaecoloog voor een specialistisch preconceptie consult.	1 tot 3 jaar	Onduidelijk	Disseminatie van richtlijnmodule	Bekostiging van specialistisch preconceptie consult	Disseminatie van richtlijnmodule	NVvH en NVOG
Overweeg metabole chirurgie bij patiënten met een BMI > 35 kg/m2 en één of meer co-morbiditeiten, bijvoorbeeld: hypertensie; metabool syndroom; diabetes mellitus type 2 cardiorespiratoire aandoeningen; obstructief slaapapnoe syndroom; een aangetoonde GERD; leververvetting graad 2/ NASH of hoger (fibrose/ cirrose); aangetoonde cox- of gonartrose (door middel van een radiologisch onderzoek en/of orthopedisch consult); met obesitas-gerelateerde co-morbiditeiten waarbij het positieve effect van fors gewichtsverlies aangetoond dan wel aannemelijk is. Dit is niet een uitputtende lijst, er zijn meer aandoeningen waarbij mogelijk geprofiteerd kan worden van metabole chirurgie.	1 tot 3 jaar	Op korte termijn mogelijk een verhoging, op lange termijn een besparing ivm reductie co-morbiditeiten.	Bekendheid met richtlijn	Onbekendheid met mogelijkheid om chirurgische in te grijpen bij behandelend specialisten	Publicatie richtlijn	Wetenschappelijke verenigingen
Maak samen met de patiënt een goede en gedocumenteerde afweging van voor- en nadelen van metabole chirurgie en in overleg met de behandelend specialist van de co-morbiditeit(en). Overweeg onderliggende oorzaken van en bijdragende factoren aan de obesitas. Zorg dat de leefstijl geoptimaliseerd is en overweeg farmacotherapie.	< 1 jaar	geen	Bekendheid met richtlijn	Onbekendheid met mogelijkheid om chirurgische in te grijpen bij behandelend specialisten	Publicatie richtlijn	Wetenschappelijke verenigingen
Module 2
Verricht een gastroscopie voorafgaand aan metabole chirurgie bij aanwezigheid van ernstige refluxklachten of een positieve familie anamnese voor slokdarm- of maagcarcinoom.	< 1 jaar	nihil		Geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Bepaal de Helicobacter pylori status voorafgaand aan metabole chirurgie met behulp van een ademtest, feces antigeen bepaling of serologie.	< 1 jaar	nihil		Geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Verricht een abdominale echografie om galstenen aan te tonen alleen bij patiënten met klachten die duiden op symptomatisch galsteenlijden.	< 1 jaar	Lichte stijging		Geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Wees bedacht op een hoge prevalentie van OSAS bij patiënten met zeer ernstig overgewicht en neem passende maatregelen om aan OSAS gerelateerde perioperatieve complicaties te voorkomen.	< 1 jaar	-		geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Module 3
Verwijs een patiënt naar een gecombineerd leefstijlinterventie programma met begeleiding door de hierbij betrokken paramedici en/ of leefstijlcoaches als uit de multidisciplinaire screening blijkt dat patiënt: onvoldoende kennis over voeding en/of een sterk onregelmatig voedingspatroon heeft; een onvolwaardige leefstijl heeft (met betrekking tot beweging, stress en/ of slapen); moeite heeft met het opvolgen van dieet- en beweegadviezen, of onvoldoende therapietrouw toont.	< 1 jaar	Geen	Geen	Bekendheid met richtlijn	Publicatie van richtlijn	NVvH
Maak voorafgaand aan de operatie een inschatting van de benodigde zwaarte van de postoperatieve leefstijlinterventie. Bied een patiënt laagdrempelig postoperatieve leefstijlinterventie aan wanneer er: onvoldoende gewichtsverlies wordt bereikt dan wel gewicht weer aanzienlijk toeneemt; onvolwaardige leefstijlverandering wordt bereikt; aanwijzingen zijn dat patiënt moeite heeft met het volgen van beweeg- en dieetadviezen.	< 1 jaar	Lager omdat vervolgingrepen voorkomen kunnen worden.	Geen	Bekendheid met richtlijn	Publicatie van richtlijn	NVvH
Module 4
Laat de patiënt screenen door een psycholoog op preoperatieve psychologische risicofactoren.	< 1 jaar	Nihil	Bekendheid van richtlijn		Publicatie richtlijn	Beroepsverenigingen
Verwijs een patiënten naar een psycholoog voor een preoperatieve psychologische interventie bij (vermoeden van) preoperatieve risicofactoren zoals: psychiatrische co-morbiditeit (onder andere eetstoornis, depressie, impulscontroleproblematiek, emotionele instabiliteit); beperkte compliance aan afspraken en dieet- beweegadviezen.	< 1 jaar	Mogelijk hogere kosten als meer patiënten worden doorverwezen.	Bekendheid van richtlijn	Onvoldoende behandelaren beschikbaar	Publicatie richtlijn	Beroepsverenigingen
Monitor postoperatieve proces- (onder andere therapietrouw, stemming, sociale steun) en uitkomstmaten (gewicht, kwaliteit van leven, psychopathologie) om tijdig te kunnen te kunnen bepalen wie er aanvullende psychologische zorg nodig heeft na metabole chirurgie.	< 1 jaar	Nihil	Bekendheid van richtlijn		Publicatie richtlijn	Beroepsverenigingen
Verwijs een patiënten naar een psycholoog voor een postoperatieve psychologische interventie aan bij een afwijkend beloop van één of meer van de volgende indicatoren: gewicht; kwaliteit van leven; psychisch functioneren (onder andere stemming, gestoord eetgedrag, verslaving, dwang); beperkte compliance aan afspraken en dieet- beweegadviezen.	< 1 jaar	Mogelijk hogere kosten als meer patiënten worden doorverwezen.	Bekendheid van richtlijn	Onvoldoende behandelaren beschikbaar	Publicatie richtlijn	Beroepsverenigingen
Module 5
Adviseer een volwaardige intake van eiwitten, vitamines en mineralen in een goed metaboliseerbare vorm.	< 1 jaar	Geen wijziging ten opzichte van huidige praktijk	-	Hoge kosten supplementen	Publicatie richtlijn	NVvH, NVD
Wees alert op het voorkomen van ernstige dumping en ernstige maagdarmklachten die aanpassing van het dieet nodig maken.	< 1 jaar	Geen wijziging ten opzichte van huidige praktijk	-	-	Publicatie richtlijn	NVvH, NVD
Adviseer patiënten met voedingsklachten contact op te laten nemen met een bariatrisch diëtist.	< 1 jaar	Geen wijziging ten opzichte van huidige praktijk	-	-	Publicatie richtlijn	NVvH, NVD
Screen de voedingstoestand van de zwangere elk trimester en stel zo nodig de suppletie bij.	< 1 jaar	Geen wijziging ten opzichte van huidige praktijk	-	-	Publicatie richtlijn	NVOG
Module 6
Kies bij volwassenen met indicatie voor metabole chirurgie voor die procedure die de voorkeur van patiënt en behandelaar het dichts bij elkaar brengt, rekening houdend met de volgende factoren: BMI Leeftijd Co-morbiditeit GERD Eerdere buikoperaties Medicatie	<1 jaar	Nihil	Huidige praktijk	Geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Verricht bij voorkeur een gastric bypass operatie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en obesitas.	<1 jaar	nihil		Geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Bespreek met de patiënt ook de mogelijke alternatieve technieken, zoals de sleeve gastrectomie en maak samen met de patiënt de uiteindelijke keuze voor de operatietechniek.	< 1 jaar	nihil		Geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Verricht bij patiënten ouder dan 65 jaar die in aanmerking komen voor metabole chirurgie een gastric bypass, sleeve gastrectomie of eventueel een mini-bypass, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de ervaring met de betreffende techniek.	< 1 jaar	Geen	Weinig randvoorwaarden noodzakelijk	Mogelijk dat chirurgen met beperkte ervaring met verschillende technieken slechts één techniek uitvoeren.	Publicatie richtlijn	NVvH
Gebruik bij voorkeur een Roux-en-Y Gastric Bypass bij adolescenten met ernstige obesitas om een goed en langdurig gewichtsverlies te verkrijgen met een adequaat veiligheidsprofiel.	1 tot 3 jaar	Geen wijziging	Richtlijn ‘Behandeling van kinderen met obesitas’ van de NVK is gepubliceerd zodat de indicatie voor een ingreep helder is.	-	Publicatie richtlijnen	NVvH & NVK
Laat de keuze voor gastric sleeve of gastric bypass bij vrouwen in de fertiele levensfase niet afhangen van (toekomstige) kinderwens.	1 tot 3 jaar	Onduidelijk	Disseminatie van richtlijnmodule	Geen	Disseminatie van richtlijnmodule	NVvH en NVOG
Module 7
Adviseer vrouwen om niet binnen 12 maanden na metabole chirurgie zwanger te worden.	1 tot 3 jaar	Onbekend	Disseminatie van de richtlijn	Onbekend	Publiceren richtlijn en verspreiden onder achterban	NVvH, NVOG
Module 8
Verricht revisie chirurgie na metabole chirurgie bij complicaties of klachten van een eerdere metabole ingreep. Evalueer opnieuw onderliggende oorzaken en overweeg farmacotherapie.	1 tot 3 jaar	Onduidelijk		Geen	Publicatie richtlijn	NVvH
Overweeg revisie chirurgie in geval van significante gewichtstoename of onvoldoende gewichtsverlies na een eerdere metabole ingreep. Evalueer opnieuw onderliggende oorzaken en overweeg farmacotherapie.	1 tot 3 jaar	Onduidelijk		Er is geen eenduidige indicatie voor revisie-chirurgie bij onvoldoende gewichtsverlies of gewichtstoename.	Publicatie richtlijn	NVvH
Overweeg bij een eerdere Laparoscopic Adjustable Gastric Band bij revisie te kiezen voor een gastric bypass.	< 1 jaar	Geen wijziging ten opzichte van huidige praktijk	-	Voorkeur van operateur voor een bepaalde techniek.	Publicatie richtlijn	NVvH
Overweeg bij een sleeve gastrectomie met insufficiënt gewichtsverlies of gewichtstoename bij revisie te kiezen voor een meer hypo-absorptieve ingreep.	< 1 jaar	Geen wijziging ten opzichte van huidige praktijk	-	Voorkeur van operateur voor een bepaalde techniek.	Publicatie richtlijn	NVvH
Overweeg bij een falende gastric bypass de volgende revisieoperaties: Verlengen van de BP lis, plaatsen van een niet aanpasbare band en distaliseren van de bypass. Een distale bypass is geassocieerd met een aanzienlijk risico op ondervoeding en diarree.	< 1 jaar	Geen wijziging ten opzichte van huidige praktijk	-	Voorkeur van operateur voor een bepaalde techniek.	Publicatie richtlijn	NVvH
Module 9
Volg patiënten na metabole chirurgie levenslang op met jaarlijkse bloedcontrole. Doe dit bij voorkeur de eerste twee jaar via het ziekenhuis, daarna kan het met een goede overdracht door huisarts of POH worden gedaan.	< 1 jaar	Geen verandering ten opzichte van huidige situatie	-		Publicatie richtlijn	NVvH, NIV
Suppleer postoperatief levenslang vitamines en mineralen te zijn, afgestemd op de verrichtte metabole ingreep.	< 1 jaar	Geen verandering ten opzichte van huidige situatie	-		Publicatie richtlijn	NVvH, NIV
Zorg dat er bij onvoldoende gewichtsverlies of significante hernieuwde gewichtstoename een multidisciplinaire beoordeling plaatsvindt om de oorzaak te achterhalen en om een plan van aanpak te maken.	< 1 jaar	Geen verandering ten opzichte van huidige situatie	-		Publicatie richtlijn	NVvH, NIV

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvH, NIV, NVMDL, NVOG, NIP, NVD)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met obesitas wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Wetenschappers en subsidieverstrekkers

Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, bij voorkeur in Europees verband.

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Zorgen voor bekendheid van de richtlijn onder de medewerkers en aan laten sluiten bij de ontwikkeling van gerelateerde richtlijnen.
Toevoegen van richtlijn aan de Richtlijnendatabase.
Opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.