Budget impact analyse

Uitbreiding indicatiestelling metabole chirurgie bij patiënten met obesitas en diabetes type 2

Een budgetimpact analyse (BIA) bij een richtlijn heeft als doel de implementatie van aanbevelingen in de richtlijn te bevorderen door inzichtelijke maken welke extra middelen nodig zijn.

In de richtlijn wordt geadviseerd de indicatie voor metabole chirurgie uit te breiden. De huidige indicatie voor metabole chirurgie is patiënten met een BMI ≥ 35 kg/m²én diabetes mellitus type 2. In de richtlijnmodule staat de vraag centraal of de indicatie moet worden uitgebreid naar patiënten met diabetes mellitus type 2 én een BMI ≥ 30 kg/m².

Het doel van de deze analyse is het inschatten van het aantal extra operaties ten gevolge van deze indicatie uitbreiding en de additionele kosten hiervan op landelijk niveau tot 5 jaar na het publiceren van de vernieuwde richtlijn.

Het betreft dus geen kosten-effectiviteitsanalyse waarmee op individueel niveau de kosten, besparingen en effecten op lange termijn worden geanalyseerd. Op basis van de resultaten van deze BIA kan geen uitspraak worden gedaan over de doelmatigheid van metabole chirurgie bij patiënten met een BMI tussen de 30-35 kg/m² en met diabetes mellitus type 2.

Vraagstelling

Wat zijn de verwachte extra operaties en daaraan gerelateerd kosten van uitbreiding van de indicatiestelling voor metabole chirurgie?

Methode

De analyse geeft informatie die gebruikt kan worden om de haalbaarheid van de implementatie van de aanbevelingen in te kunnen schatten. Beoogd gebruikers van deze analyse zijn de zorginstellingen en het Zorginstituut. Voor de implementatie van de aanbevelingen voor ziekenhuis geen problemen geeft, mits er financiering mogelijk is.

Bij de analyse is uitgegaan van scenarioanalyses, waarin de kosten van metabole chirurgie zijn gecombineerd met het aantal verwachte patiënten dat een operatie ondergaat. In het hoofdscenario is voor de schatting van aantal operaties uitgegaan van gemiddelde schattingen van populatie en de operatiecapaciteit. Daarnaast zijn een zestal alternatieve scenario’s doorgerekend, uitgaande van variaties in de prevalentie, de incidentie, het percentage patiënten dat daadwerkelijk geopereerd kan worden en de operatiecapaciteit. Primair beperkt de analyse zich dus tot een schattingen van het aantal patiënten dat geopereerd wordt en de direct daaraan gerelateerde kosten. Tot slot een laatste scenario waarbij potentiële besparingen in analyse worden meegenomen. Hierbij zijn de potentiële besparingen beperkt tot besparingen in kosten gerelateerd aan diabetes mellitus type 2 . Andere besparingen zijn lastiger te schatten en hebben veelal betrekking op langere termijn en vallen daarmee buiten de scope van de analyse.

Bij het uitvoeren van de berekeningen is gebruik gemaakt van de rekentool die door Berenschot is ontwikkelend voor en in samenwerking met ZonMw (Van Urk 2018). Kosten zijn berekend vanuit het gezondheidszorgperspectiefperspectief en bij de analyses is een tijdshorizon van 5 jaar gehanteerd.

De gehanteerde waarden voor de verschillende variabelen zijn samengevat in tabel 1.

Tabel 1 Variabelen en bronnen

Variabele	Waarde	range	Bron
Prevalentie obesitas, BMI 30-35 kg/m²	11% van bevolking van 20 jaar en ouder	10,3% - 11,7%	CBS, prevalentie obesitas klasse I in 2017 via https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/27/100-duizend-volwassenen-hebben-morbide-obesitas
Incidentie obesitas	5,6 per 1000		NIVEL, zorgregistratie eerstelijn Nielen MMJ, et al 2017. Uit: Nivel Zorgregistraties eerste lijn (internet). via www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/incidenties-en-prevalenties
% patiënten met obesitas dat ook diabetes heeft	17,3%		CBS, CBS, https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2016/45/vaker-diabetes-bij-mensen-met-obesitas
% patiënten met diabetes, waarbij sprake is van diabetes type 2	90%		Rapport CVZ. 2014. Standpunt bariatrische chirurgie
% patiënten met diabetes mellitus type 2 bij wie diabetes niet goed is gereguleerd	20%	10-30%	Rapport CVZ. 2014. Standpunt bariatrische chirurgie
% patiënten dat in aanmerking komt voor operatie en wil	1^e jaar ca 1%, oplopend naar 2,5% na 5 jaar	maximum scenario: oplopend tot 4,5%	Inschatting werkgroep en afgeleid van % patiënten met diabetes mellitus type 2 en BMI>35 kg/m² dat daadwerkelijk geopereerd wordt (DATO: 4,5%); naar verwachting lager dan huidig % bij BMI>35 kg/m² (is 4,5%); tevens verwachting % 1^e jaar nog erg laag, vb 1%
aantal primaire bariatrische ingrepen in 2017	10.606		DATO: https://dica.nl/dato/home; Aantal primaire operaties in 2017 (huidige indicaties)
groei operatiecapaciteit bariatrische chirurgie	ca. 10%	5-15%	Inschatting werkgroep, per jaar groei ca 1000 mogelijk (ongeveer 10 %v van huidig aantal primaire operaties)
kosten bariatrische chirurgie	€7.800		input vanuit werkgroep; gemiddeld tarief bariatrische chirurgie gecontracteerde zorg in Nederland
kosten nazorg	gemiddeld €798/jaar;		Tarieven NOK 2018/ afzonderlijke instellingen; https://www.obesitaskliniek.nl/behandelkosten/ De verdeling kosten over jaren, inschatting werkgroep: 1^e jaar €1.800, 2^e jaar € 800, 3^e en 4^e jaar € 300
additionele zorgkosten van een patiënt met diabetes	€5.800 jaar		Vektis 2015. De zorgkosten van iemand met diabetes zijn gemiddeld € 9.273,- in 2013. De gemiddelde landelijke zorgkosten bedragen € 3.441,- in 2013. Het betreft de totale zorgkosten van Zorgverzekeringswet en AWBZ. https://www.zorgprismapubliek.nl/producten/patientgroepen/diabetes/row-3/mensen-met-diabetes-hebben-hogere-kostne-dan-het-landelijk-gemiddelde/
% patiënten bij wie complete remissie diabetes na operatie	45%		inschatting werkgroep; gebaseerd op Madsen 2019, Schauer 2017 en eigen ervaring.
% patiënten bij wie gedeeltelijke remissie diabetes na operatie	30%		inschatting werkroep; gebaseerd op Madsen 2019, Schauer 2017 en eigen ervaring.

Omvang populatie

Populatie met hoge prevalentie van mensen met diabetes mellitus type 2 en BMI 30 tot 35 kg/m². Bij de analyses uitgegaan van stuwmeer van patiënten omdat jaarlijks een beperkt aantal patiënten geopereerd kan worden (capaciteit). Aanname is dat de capaciteit toe zal nemen in de tijd (over de periode van 5 jaar).

Daarnaast zal slechts een deel van de patiënten met diabetes mellitus type 2 en BMI 30 tot 35 kg/m²geopereerd willen en daadwerkelijk in aanmerking komen hiervoor (=fractie behandelbaar). Het percentage patiënten dat op dit moment voldoet aan de huidige indicatie (diabetes mellitus type 2 en BMI> 35 kg/m²) en geopereerd wordt is 4,6% (DATO). De werkgroep schat in dat bij deze populatie met een lagere BMI dit percentage lager zal zijn, zeker in de eerste jaren na implementatie van de richtlijn.

Operatiecapaciteit

Aantal bariatrische operaties in 2017 was 10.606 primaire operatie verricht (DATO). Bij uitbreiding van de indicatie zal in het jaar naar 2020 naar schatting 1000 operaties extra kunnen worden uitgevoerd. De verwachting is dat de capaciteit in de jaren daarna kan toenemen met 1000 per jaar.

Kosten metabole chirurgie

Voor de kosten van de metabole chirurgie is uitgegaan van het tarief voor laparoscopische metabole operatieve ingreep volgens website van de NOK. De tarieven voor intake, operatie en 4 jaar follow up zijn hierbij meegenomen. Kosten gerelateerd aan eventuele complicaties zijn niet meegenomen.

Besparingen

Bij het berekenen van de mogelijke besparingen is de analyse beperkt tot de zorgkosten gerelateerd aan de diabetes. Vektis (2015) heeft berekend dat de jaarlijkse zorgkosten van mensen met diabetes gemiddeld €5.800,- hoger zijn in vergelijking met de gemiddelde landelijke zorgkosten.

Het effect van de operatie is een van de populatie kort na de operatie de diabetes herstelt (remissie). De schatting is dat na ongeveer 5 jaar 40% van de patiënten in remissie is en niet langer medicatie voor diabetes gebruikt (Madsen 2019, Schauer 2017). Daarnaast is de verwachting dat ook bij patiënten bij wie gedeeltelijke remissie optreedt, besparingen in diabetes mellitus type 2 zorg optreden. In een derde scenario is uitgegaan van een halvering van de extra kosten ten gevolge van diabetes mellitus type 2 bij deze patiënten met gedeeltelijke remissie. Besparingen gerelateerd aan gezondheidswinst op lange termijn vallen buiten de scope van deze analyse.

Tabel 2 Doorgerekende scenario’s

Scenario	Kenmerken
Hoofdscenario	Gemiddelde schattingen van incidentie- en prevalentiecijfers, fractie behandelbaar en operatiecapaciteit
Scenario 2	zowel prevalentie als incidentie lage schatting
Scenario 3	zowel prevalentie als incidentie hoge schatting
Scenario 4	Fractie behandelbaar laag
Scenario 5	Fractie behandelbaar hoog
Scenario 6	Operatiecapaciteit laag
Scenario 7	Operatiecapaciteit hoog
Scenario 8	Besparingen tgv operatie laag
Scenario 9	Besparingen tgv operatie hoog

Tabel 3 Gehanteerde waarden in scenario’s

variabele	basisscenario	scenario lage schatting	scenario hoge schatting
prevalentie diabetes mellitus type 2 én BMI 30-35 kg/m², diabetes mellitus type 2 niet goed gereguleerd	46.000	21.000	73.000
incidentie diabetes mellitus type 2 én BMI 30-35 kg/m², diabetes mellitus type 2 niet goed gereguleerd	2.600	1.300	3.900
fractie behandelbaar (=% patiënten dat in aanmerking komt voor -operatie en wil	1% oplopend tot 2,5%	1%	1,5% oplopend tot 4,5%
operatiecapaciteit	1000 extra operaties per jaar (oplopend)	500 extra operaties per jaar	1500 extra operaties per jaar
Besparingen door remissie diabetes mellitus type 2 tgv operatie		bij 40% complete remissie en dus geen additionele kosten tgv diabetes mellitus type 2	- bij 45 % complete remissie diabetes mellitus type 2 en geen kosten tgv diabetes mellitus type 2 - bij 30% van de patiënten gedeeltelijke remissie diabetes mellitus type 2 en halvering kosten tgv diabetes mellitus type 2

Resultaten

Schatting aantal extra operaties

De resultaten van de schatting van het verwachte aantal extra operaties ten gevolge van de indicatie uitbreiding is weergegeven in figuur 1. De schattingen van het verwachte aantal extra operaties blijken sterk afhankelijk van de incidentie en prevalentiecijfers en het percentage patiënten dat in aanmerking komt voor de operatie én geopereerd wil worden (fractie behandelbaar).

Figuur 1 Verwachte aantal bariatrische ingrepen bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen de 30 en 35 kg/m², in de periode 2020 tot 2024

Schatting additionele kosten

Vervolgens is schatting gemaakt van de additionele kosten. Hierbij is het verwachte aantal extra bariatrische ingrepen vermenigvuldigd met de kosten van de metabole chirurgie (zie figuur 2). In de basisberekening zijn alleen de kosten van de metabole chirurgie en de follow up meegenomen. Mogelijke besparingen ten gevolge van een afname van de kosten voor diabetes zijn als aparte scenario’s meegenomen. In één scenario zijn alleen de mogelijke besparingen ten gevolge van complete remissie van diabetes mellitus type 2 meegenomen. Bij het laatste scenario zijn ook mogelijke besparingen bij patiënten met een gedeeltelijke remissie meegenomen.

Figuur 2 Verwachte additionele kosten van bariatrische ingrepen bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen de 30 en 35 kg/m², in de periode 2020 tot 2024 in Nederland

Discussie

De omvang van de populatie is in potentie erg groot. De prevalentie van mensen met een BMI tussen de 30 en 35 kg/m² is ongeveer 11% van bevolking van 20 jaar en ouder. De prevalentie van patiënten met diabetes mellitus type 2 én een BMI 30 tot 35 kg/m², bij wie diabetes mellitus type 2 niet goed gereguleerd ligt naar schatting rond de 46.000. Deze analyse laat echter zien dat naar verwachting slechts een klein deel van deze populatie geopereerd zal worden. Dit komt vooral doordat het percentage patiënten dat in aanmerking komt voor de operatie én geopereerd wil worden, door de werkgroep laag wordt ingeschat. Het percentage patiënten dat op dit moment voldoet aan de huidige indicatie (diabetes mellitus type 2 en BMI> 35 kg/m²) en geopereerd wordt is 4,6% (DATO). De werkgroep verwacht dat dit percentage lager zal zijn bij mensen met een BMI tussen de 30 en 35 kg/m².

Een van de factoren die naar verwachting van invloed zou zijn op het daadwerkelijk uitgevoerde operaties is de operatiecapaciteit. Voor de operatiecapaciteit is uitgegaan van een toename van de operatiecapaciteit voor metabole chirurgie van 1000 extra operaties per jaar (minimum scenario 500 extra operaties per jaar, maximum scenario 1500 extra operaties per jaar). In deze analyses bleek de operatiecapaciteit geen beperkende factor te zijn. De resultaten uitgedrukt in het verwachte aantal metabole ingrepen bij deze populatie komen dus overeen met het hoofdscenario.

In deze analyse zijn we voor de schatting kosten diabetes uitgegaan van gemiddelde zorgkosten van patiënten met diabetes. De beoogde populatie van patiënten die worden verwezen voor metabole chirurgie bestaat waarschijnlijk uit patiënten die een veel hogere zorgconsumptie hebben. Het gaat om mensen die meerdere jaren aan het worstelen zijn met hun gewicht en waarvoor niets anders helpt dan metabole chirurgie. De mogelijke besparingen in zorgkosten gerelateerd aan de diabetes zijn daarmee in deze analyse mogelijk onderschat. Een alternatieve behandeling voor deze patiënten zou kunnen zijn een behandeling met GLP-1 receptor agonist. De kosten van behandeling met GLP-1 worden geschat op €1000 tot €1450 per jaar. Deze behandeling moet levenslang worden vol gehouden en is daardoor op lange termijn kostbaar.

Bij het bepalen van de kosten van de metabole chirurgie is uitgegaan van de tarieven voor de ingreep en follow up. Mogelijke kosten ten gevolge van complicaties zijn niet meegenomen in de analyse, waardoor ook de schattingen van de kosten van de interventie mogelijk onderschat zijn.

Conclusie

De schattingen van het verwachte aantal extra operaties in de komende vijf jaar ten gevolge van een uitbreiding van de indicatie voor metabole chirurgie bij patiënten met diabetes type II en obesitas lopen uiteen en lijken sterk afhankelijk van gehanteerde prevalentiecijfers en de fractie van patiënten dat behandelbaar is. De resultaten laten ook zien dat als metabole chirurgie leidt tot complete of gedeeltelijke remissie van de diabetes, de additionele kosten gerelateerd aan de operatie en de follow up mogelijk ook als op korte termijn (gedeeltelijk) gecompenseerd worden door besparingen in de diabetes kosten.

Referenties

CBS, prevalentie obesitas klasse I in 2017 via https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/27/100-duizend-volwassenen-hebben-morbide-obesitas

CVZ. Standpunt bariatrische chirurgie. 2014.

DATO gegevens via https://dica.nl/jaarrapportage-2017/dato

Madsen LR, Baggesen LM, Richelsen B, Thomsen RW. Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on diabetes remission and complications in individuals with type 2 diabetes: a Danish population-based matched cohort study. Diabetologia. 2019 Apr;62(4):611-620.

Nielen MMJ, Boersma-van Dam ME, Schermer TRJ. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2017. Uit: Nivel Zorgregistraties eerste lijn (internet). 2019 (Laatst gewijzigd op 29-05-2019; geraadpleegd op 18-06-2019). via www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/incidenties-en-prevalenties

Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al ; STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):641-651.

Van Urk F, Koppers G, Kot A. 2018. Leidraad Budget Impactanalyse. Concepten, uitvoering, toelichting rekentool. Berenschot Groep B.V. via https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/doelmatigheidsonderzoek/budget-impact-analyse-bia/

Vektis. 2015. Diabetes. via https://www.zorgprismapubliek.nl/producten/patientgroepen/diabetes/

Yu J, Zhou X, Li L, et al. The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized evidence. Obes Surg. 2015 Jan;25(1):143-58. doi: 10.1007/s11695-014-1460-2.