Verslag invitational conference

Notulen invitational conference herziening richtlijn Hypertensieve crisis

 

Datum: 2 oktober 2017

Tijd: 16.00 tot 18.00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)

Aanwezig: Bert-Jan van den Born (NIV, voorzitter), Jan Maarten van den Berg (IGZ), Leo Wielaart (NHG), Tessa Moring (V&VN), Anne-Margreet Strijbis (De Hart&Vaatgroep), David Baden (NVSHA), Tijs van den Berg (NVA), Bram Vrijsen (NIV), Marije van der Velde (NIV), Henk van Hamersvelt (NIV), Ad de Gooijer (NVIC), Marianne van de Maegdenbergh (NOG), Wessel Ganzevoort (NVOG), Titia Lely (NVOG), Michiel Oerbekke (Kennisinstituut), Bernardine Stegeman (Kennisinstituut)

 

Genodigd maar niet aanwezig: NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, ZiNL, ZKN, ZN, NVZA, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Lareb, NVVH, NVVC, NVU, NVT, NVN

 

1. Opening

De voorzitter van de werkgroep, Bert-Jan van den Born, opent de invitational conference en heet iedereen van harte welkom.

 

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

De aanwezigen stellen zich kort voor.

 

De NVSHA vraagt naar de samenstelling van de werkgroep. Staat de samenstelling al vast? Is er nog ruimte voor een spoedeisendehulp arts? De IGZ haakt hierop in. Ook voor de IGZ is het belangrijk dat er samenwerking met de NVSHA en ook met het NHG wordt gezocht. Bernardine licht toe dat de samenstelling nog niet definitief is. Het raamwerk, het plan van herziening, zal bepalend zijn voor de samenstelling van de werkgroep.

 

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

 

De doelstelling is het herzien van de multidisciplinaire richtlijn Hypertensieve crisis met meer aandacht voor de patiënt.

 

4. Impact probleem hypertensieve crisis en richtlijn

Ongeveer 1:200 presentaties op de spoedeisende hulp betreft een hypertensieve crisis. Driekwart van deze groep heeft een hypertensieve urgentie en kan meestal naar huis met orale medicatie. Een kwart heeft een hypertensief spoedgeval en moet worden opgenomen. De bloeddruk dient in dit geval meestal met intraveneuze middelen te worden verlaagd. De snelheid van handelen, het gebruikte middel en de streefwaarde zijn afhankelijk van het (meest) aangedane eindorgaan. Gezien het belang van het tijdig onderkennen van een hypertensief spoedgeval en de heterogeniteit van de klinische presentatie is een duidelijke richtlijn waarin een hiërarchische onderverdeling wordt gemaakt waarbij de meest bedreigende ziektebeelden eerst worden uitgesloten onontbeerlijk.

 

Een belangrijk doel voor de nieuwe richtlijn is om de hiërarchische onderverdeling verder te verduidelijken en prioritering aan te brengen in de (volgorde van) diagnostiek. Daarnaast lijkt het goed om de definitie van hypertensieve urgentie nog eens goed onder de loep te nemen en door middel van een focusgroepdiscussie te evalueren welke adviezen in de richtlijn kunnen worden opgenomen om de verdere zorg voor patiënten met een hypertensieve crisis te verbeteren.

 

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Bert-Jan licht kort het plan toe hoe de herziening van deze richtlijn eruit kan zien. Voor meer informatie wordt naar het focusgroepverslag verwezen (bij de aanverwante producten).

 

Tijdens het bespreken van het plan kwamen de volgende punten ter sprake:

 

6. Input verkregen tijdens de rondvraag

De aangedragen punten te overwegen bij herziening zijn per categorie gegroepeerd en hieronder weergegeven.

 

Domein/afbakening - patiëntenpopulatie

NVSHA: Hoe breed dient de populatie te worden genomen? Valt onder deze richtlijn ook acuut hartfalen? En zo ja, dienen de cardiologen dan niet aan te sluiten?

 

De Hart&Vaatgroep: Beaamt dat het goed is om groepen te definiëren.

 

NHG: de huisarts ziet weinig patiënten met een hypertensieve crisis, maar veel patiënten komen wel eerst bij de huisarts terecht. De huidige richtlijn bereikt niet de huisartsen. De NIVC vraagt of een huisarts in de werkgroep geplaatst moet worden. Het NHG beaamt dat dit bij het ontwikkelen van een stroomschema handig kan zijn.

 

NHG: Wat kan de huisarts doen als sprake is van een hypertensief noodgeval? Of juist de ambulance?

 

NIV: Is het mogelijk om die groep patiënten die direct behandeld moeten worden te definiëren? In de huidige definitie wordt gesproken van orgaanschade. Het nadeel is dat het een uur duurt voordat bekend of er sprake is van orgaanschade.

 

NVSHA: Dienen patiënten met hartfalen ook in deze richtlijn worden beschreven? En misschien ook iets over het postoperatieve traject. De vraag is hoe specifiek deze richtlijn te maken. Als pre-eclampsie ook wordt opgenomen, moet dan niet alle patiëntgroepen worden opgenomen?

Bert-Jan geeft dat de bloeddruk alleen een onaantrekkelijk inclusiecriterium is. Eigenlijk zou de definitie meer op de aanwezigheid van symptomen moeten berusten en niet op de hoogte van de bloeddruk. Er gebeurt te veel diagnostiek alleen op basis van een getal.

 

NIV: patiënten die op de ic worden behandeld, niet beschreven in de richtlijn. Bij deze groep patiënten is de work-up zeer makkelijk. De vraag is welke groep patiënten moet binnen een uur IV worden behandeld?

 

Stroomschema

NHG: Is het mogelijk om het beoogde stroomschema te laten starten bij de huisarts of bij een overleg tussen huisarts en medisch specialist? Wat kan eventueel al door een huisarts worden gedaan?

 

IGZ: Bij CVA en bloedingen, hoe sluiten de stroomschema’s op elkaar aan? Het is belangrijk om aan te sluiten bij de richtlijn polyfarmacie.

 

NVOG: Het is belangrijk om de juiste differentiaaldiagnose te stellen. HUS wordt vaak door gynaecologen als HELLP gezien. Een breed stroomschema waarin ook zwangere worden opgenomen is misschien in dit geval niet handig. Op dit moment wordt de richtlijn hypertensie bij zwangere herzien. Het is goed om met deze werkgroep contact op te nemen.

 

V&VN: Welke klachten vraag je uit? Wanneer dient met welke medicatie te worden gestart en ook wanneer af te bouwen? De IGZ voegt toe dat het vaak fout gaat in de praktijk met het stoppen van medicatie; vaak wordt er niet gestopt.

 

Diagnostiek

NIV: In de herziening van deze richtlijn is meer afbakening nodig bij welke patiënten verder onderzoek gewenst is. In de praktijk blijkt dat vaak te snel verder onderzoek wordt ingezet bij een te hoge bloeddruk, maar in de tussentijd de bloeddruk al weer is gezakt. Patiënten met een hoge bloeddruk en zonder klachten zouden alleen antihypertensiva kunnen worden voorgeschreven.

Bert-Jan vraagt hoe vaak overdiagnostiek voorkomt. De NVSHA licht toe dat de behandeling van patiënten met een hoge bloeddruk verschilt aan de wijze waarop zij zich presenteren en bij welke specialist.

 

NVSHA: Overdiagnostiek is nu het gevolg van de richtlijn. De vraag is of een hypertensieve urgentie bestaat. Wanneer kan men af met minder diagnostiek en kan dit niet meer symptoomgericht worden gedaan? Te veel patiënten worden alleen op basis van een getal behandeld.

Bert-Jan geeft aan dat bij iedere patiënt op de spoedeisende hulp een bloeddruk wordt gemeten en dat dit zou kunnen leiden tot overdiagnostiek bij sterk afwijkende waarden. Bert-Jan vraagt aan de aanwezigen hoe vaak zij een hypertensief noodgeval zien; dit blijkt zeer zelden te zijn.

 

NIV: Heeft het achterhalen van de oorzaak ook consequenties voor de behandeling? Punt is ook de hoeveelheid diagnostiek die deze patiënten krijgen.

 

Behandeling

NVA: In de praktijk verschilt de behandeling van patiënten met een hypertensief noodgeval. Dit is of op basis van de richtlijn of op ervaring. Als er geen verschil in effectiviteit is, laat het veld dan vrij om een medicament te kiezen.

 

NIV: In de huidige richtlijn is retinopathie altijd een indicator voor een noodgeval en daarmee ook behandeling, maar is dat het wel? Vaak is sprake van hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) met hypertensie. Hoe kunnen deze patiënten worden onderscheiden? De aanwezigheid van retinopathie is namelijk geen uitsluitsel voor HUS. Patiënten met HUS worden veelal niet tijdig herkend.

 

NIV: Nierstenose heeft bijna nooit consequentie voor behandeling, moet dit dan wel worden uitgezocht?

 

NVSHA: Dienen alle patiënten met een hypertensief noodgeval intraveneus te worden behandeld?

 

Organisatie van zorg (waaronder verwijzen)

De Hart&Vaatgroep: Moeten patiënten na een opname wegens hypertensieve crisis naar de specialist worden verwezen (en zo ja welke) of primair naar de huisarts; het beleid loopt nu vaak door elkaar heen. Het verdere beloop is daarmee lastiger te volgen.

 

NHG: Hoe dient te worden omgegaan met medicatie? Kan de medicatie worden voortgezet of dient dit te worden aangepast?

Bert-Jan beaamt dat het inderdaad beleid na opname nodig is. In de praktijk wordt nog weleens een poliafspraak en een afspraak met de huisarts ingepland. Ook de medicatie wordt inderdaad niet altijd omgezet naar ‘reguliere’ middelen.

 

IGZ: Wie dient te worden bericht als de oorzaak van een hypertensief noodgeval een medicament is?

Bert-Jan beaamt dat hier een duidelijke aanbeveling over moeten komen.

 

NVOG: Nazorg is belangrijk bij zwangere. Het omzetten van medicatie bij postpartum vrouwen gaat nu niet goed.

Bert-Jan vraagt of dit binnen deze richtlijn valt of bij de herziening van de richtlijn pre-eclampsie.

 

V&VN: Het is onduidelijk hoe monitoren in de praktijk moet worden uitgevoerd; hoe vaak en wat is handig? De NVIC stelt dat het mogelijk nu niet meer specifiek in de richtlijn beschreven moet worden, want er is toch geen bewijs voor. Het wordt ook lastig als deze aanbeveling door de IGZ gehandhaafd wordt.

NIV: Een duidelijke aanbeveling ten aanzien van de follow-up is belangrijk.

 

Patiëntenperspectief

De Hart&Vaatgroep: Voor patiënten is het belangrijk te weten wat de oorzaak van de hoge bloeddruk is. Maar de vraag is hoe ver men hierin gaat/moet gaan.

 

IGZ: Het patiëntenperspectief ontbreekt nu in de richtlijn.

 

Algemene punten

NHG: Op moment wordt de CVRM-richtlijn herzien. Het is goed om ook op deze richtlijn aan te sluiten.

 

IGZ: Is geen voorstander van ‘bij voorkeur’ in een aanbeveling. Dit is lastig te handhaven.

Bert-Jan stelt voor om in een aanbeveling dan op te nemen wat minimaal dient te gebeuren en wat wenselijk is. De IGZ beaamt dat dit beter handhaafbaar is.

 

NVSHA: Het is goed om aan te sluiten op de ESC-richtlijn Arterial hypertension (2013).

 

NIV: Is er een verschil in patiënten met een hypertensieve crisis en patiënten met een hoge bloeddruk. Of moet de richtlijn niet worden genoemd Hoge bloeddruk in de acute setting? Het is goed om aan te sluiten bij de richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn. In deze richtlijn wordt ook secundaire hypertensie besproken.

 

7. Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

 

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze ter commentaar aan alle genodigden wetenschappelijke verenigingen en organisaties worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

 

8. Sluiting

Bert-Jan van den Born bedankt iedereen voor zijn/haar komst en actieve participatie.