Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In 2004 verscheen de eerste richtlijn Delier, welke onder andere de basis vormde voor de VMS praktijdgids kwetsbare ouderen in 2009. De bestaande richtlijn Delier bij volwassenen is in 2013 geautoriseerd. De systematische literatuursearches voor de verschillende modules waren uitgevoerd tot en met 2011 en 2012. Binnen enkele van de onderwerpen van de verschillende modules zijn sindsdien dermate veel ontwikkelingen geweest dat de verwachting is dat herziening van deze modules zal leiden tot een aanmerkelijke wijziging van de aanbevelingen.

De commissie Kwaliteitszaken en de commissie richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) hebben in 2017 een witte-vlekkenanalyse uitgevoerd binnen het vakgebied van de klinische geriatrie. Witte vlekken werden onder andere geïdentificeerd op het gebied van delier. Om, naast de input van commissieleden, ook inhoudelijk experts te raadplegen zijn leden van richtlijnwerkgroepen over belangrijke geriatrische thema’s gevraagd of er binnen een bepaald richtlijnonderwerp veel belangrijke ontwikkelingen hebben plaatsgevonden. Uit deze analyses kwam naar voren dat er op het gebied van het delier hiaten in kennis aanwezig zijn. Deze hiaten zijn gebruikt als basis voor de herziene richtlijn. De modules die geprioriteerd werden voor de herziening waren de modules over meetinstrumenten voor screening, diagnostiek en het meten van het beloop van een delier, risicofactoren voor een delier, profylactische medicamenteuze behandeling van een delier, medicamenteuze behandeling van het delier en organisatie van zorg (herkenning en diagnostiek van delier, intramurale preventie en behandeling delier, delierzorg buiten verpleegafdeling ziekenhuis en herstel van delier na ontslag uit ziekenhuis). Een aantal modules van de Richtlijn delier uit 2013 werd niet herzien. De epidemiologie van het delier werd verwerkt in de algemene inleiding. De modules niet-medicamenteuze preventie van een delier en mantelzorg bij patiënt met een delier werden niet herzien. De module alcoholonthoudingsdelirium werd ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie en derhalve ook niet herzien op dit moment.

Om meer inzichten te krijgen in de waarden en voorkeuren van patiënten, heeft de Patiëntenfederatie het onderzoek ‘ervaringen rondom een delier’ uitgevoerd via hun patiëntenpanel. Deze vragenlijsten werden ingevuld door 91 mantelzorgers van patiënten die een delier hadden doorgemaakt in het afgelopen jaar.

In de volgende modules zullen deze ervaringen en eventuele aanbevelingen uit dit onderzoek besproken worden.

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Het doel is een richtlijn op te leveren met aanbevelingen ten aanzien van de preventie van delier, een betere en snellere herkenning van delier en een betere behandeling van delier. In deze herziene richtlijn wordt voor het eerst rekening gehouden met de verschillende motor subtypes. De (preventieve) medicamenteuze behandeling van een delier zal tegen het licht gehouden worden. Ook de risicofactoren op een delier die bij patiënten met een dementie en of hypokinetisch rigide syndroom voorkomen, krijgen specifieke aandacht.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn richt zich op volwassenen, waaronder oudere patiënten en patiënten met dementie, die zijn opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis en die een verhoogd risico hebben op een delier of die reeds een delier hebben ontwikkeld. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC, patiënten in de terminale fase van hun leven en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn; deze specifieke patiëntengroepen worden besproken in andere richtlijnen. Ook geldt deze richtlijn niet voor patiënten die minder dan 2 uur verblijven in een ziekenhuis of een gespecialiseerde kliniek. Binnen 2 uur dient namelijk een screening uitgevoerd te worden naar risico voor het optreden van een delier. Studies over pijnstilling en bijvoorbeeld dexmedetomidine werden geëxcludeerd omdat die op gemonitorde afdelingen worden gebruikt. Er is besloten om geen module perioperatieve zorg op te nemen daar dit in de richtlijn voor anesthesiologie thuishoort.

Bij het opstellen van deze richtlijn valt op hoe weinig goed onderzoek er is uitgevoerd bij delirante patiënten. Zo worden delirante patiënten, voorheen bekend met dementie zeer vaak uitgesloten van het onderzoek. Ook al worden met name oudere patiënten getroffen door een delier en is het meeste onderzoek bij deze oudere doelgroep gedaan, toch zijn de aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk. Huisartsen worden verwezen naar de NHG standaard delier.

Daar waar in deze richtlijn het woord ‘geriater’ wordt gebruikt kan ook de omschrijving ‘internist ouderengeneeskunde’ gelezen worden.

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

In de richtlijn wordt de nadruk gelegd op de effectiviteit van niet-medicamenteuze interventies ter preventie en behandeling van het delier en wordt terughoudendheid geadviseerd met medicatie. Screening op een verhoogd risico op het ontstaan van een delier is van groot belang. Mogelijk spelen biomarkers in de toekomst een rol in de vroegdiagnostiek of bij het vaststellen van risicopatiënten (EEG, liquor diagnostiek). Mogelijk dient er anders gehandeld te worden bij de verschillende types van delier of bij verschillende type risicopatiënten.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een delier of een verhoogd risico op een delier.

Definities

Delier

Er blijkt geen gouden standaard te bestaan voor de definitie van een delier. Het classificatie systeem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) kent sinds 1952 diverse versies en vanaf DSM-III (1980) zijn daarin verschillende criteria opgenomen voor een delier. De laatste versie DSM 5 dateert van 2013. Afhankelijk van de gebruikte DSM definities varieert de frequentie van een delier in dezelfde populatie, waarbij de frequentie het hoogst blijkt als de criteria van de DSM-IV gebruikt worden en het laagst als die van de DSM 5 gebruikt worden (Adamis, 2018). Iedere classificatie methode herkent daarbij delieren, die niet door andere classificatie methoden herkend worden (Adamis, 2018).

Ten opzichte van eerdere classificaties stellen de DSM 5 criteria voor delier de wisseling in aandacht meer centraal, waarbij eerdere versies meer het bewustzijn centraal stelden. De overeenstemming tussen DSM-IV en DSM 5 varieert met het wel of niet strikt gebruik van criteria, waarbij een minder strikt volgen van de DSM 5 criteria de overlap tussen DSM-IV en DSM 5 groter maakt (Meagher, 2014). Bij gelijk optreden van een dementie en delier wordt een delier bij het hanteren van de DSM 5 criteria beter herkend dan de voorgaande DSM criteria (Sepulveda, 2016).

Ondanks het feit dat de DSM 5 classificatie meer lijkt aan te sluiten bij de dagelijkse praktijk (Assche van, 2014) en mogelijk daardoor de hoogste inter-rater betrouwbaarheid heeft (in vergelijk met eerdere versies) (K=0.73) (Sepulveda, 2016), geeft de DSM 5 geen goed houvast in de beoordeling van mate van aandacht (Morandi, 2017). Aandachtsstoornissen kunnen variëren door de manier waarop deze getest worden, en kunnen zich presenteren in een breed scala van cognitieve domeinen zoals stoornissen in complexe geheugentesten, moeite met zich te oriënteren of het niet kunnen reageren op simpele testen.

Overeenkomstig de DSM 5 wordt binnen de chirurgie en anesthesiologie ook de term neurocognitieve stoornis gebruikt, maar dan in relatie tot het tijdstip van het operatief ingrijpen: perioperatieve neurocognitieve stoornis. Deze term omvat meer dan het delier (Evered, 2018). In de momenteel gehanteerde definities wordt, in aanvulling op de DSM 5, een herstelperiode vastgelegd: postoperatief delier (vlak na de operatieve ingreep), vertraagd neurocognitief herstel (tot 30 dagen na de operatieve ingreep) en postoperatieve neurocognitieve stoornis (tot 12 maanden na de operatieve ingreep).

Vanuit de psychiatrie komt commentaar op de grote classificatiesystemen, die alle het feit negeren dat een delier optreedt als een complicatie van een ernstige ziekte. Ziektegedrag passend bij een ernstige ziekte (moeheid, emotioneel labiel, verlies van initiatief, anorexie en toenemende isolatie) kan makkelijk verward worden met een motor subtype (apathisch delier, zie verderop), zonder dat de patiënt daadwerkelijk delirant is. Pas bij het tevens optreden van een aandachts- of bewustzijnsstoornis is er volgens dit commentaar sprake van een acuut apathiesyndroom (Schieveld, 2019).

In deze richtlijn wordt gekozen voor de definitie van het delier, zoals die bij de DSM 5 wordt gebruikt omdat deze het meest recent is, de hoogste inter-rater betrouwbaarheid kent en een delier beter herkent bij het gelijktijdig optreden van een dementie en delier.

Criteria voor delier volgens de DSM-5:

Een stoornis in het bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en aandacht (een verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen).
De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal binnen een aantal uren of dagen), betreft een verandering in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en heeft de neiging in de loop van de dag in ernst te fluctueren.
Een bijkomende stoornis in de cognitieve functies (bijvoorbeeld in geheugen, oriëntatie, taal en visuospatiële functies of waarneming)
De symptomen in criteria A en C kunnen niet beter verklaard worden door een andere eerder bestaande, ontwikkelde of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis en doen zich niet voor in de context van een ernstig gedaald bewustzijn, zoals een coma.
Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of bij aanvullend onderzoek dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie, door of onttrekking van een middel (zoals een drug of medicatie) of blootstelling aan een giftige stof, of het gevolg is van multipele oorzaken.

Motorische subtypes delier

Patiënten met een delier vertonen vaak een fluctuerend bewegingspatroon (Bellelli, 2011). Hierbij is het ‘plukken in de lucht of aan lakens’ zeer suggestief voor een delier. In een onderzochte groep oudere gehospitaliseerde patiënten trad dit fenomeen op bij slechts 21 van de 110 patiënten (19%) met een delier en werd bij alle drie verschillende motorische subtypes gezien (Holt, 2015). De DSM 5 maakt bij het delier onderscheid in een aantal subtypes waaronder het hyperactieve, hypoactieve en gemengd delier.

Het hypoactieve delier lijkt het meest op te treden. Tijdens de zogenaamde ‘Delirum Day 2015’ werden op 120 ziekenhuis afdelingen in Italië 429 patiënten gediagnosticeerd met een delier, waarvan 21,5% een hyperactief delier hadden, 38,5% een hypoactief delier en 27,3% een gemengd delier. Bij 12,7% kon geen subtype vastgesteld worden (Morandi, 2017). Ook bij palliatief behandelde patiënten overheerst het hypoactieve delier (Meagher, 2012), evenals bij delirante patiënten na een electieve ingreep (Robinson 2011).

De motorische subtypes kennen vaak een stabiel beeld (Meagher 2012). Uit de literatuur zijn geen gevens voorhanden die aangeven dat de behandeling van motrische subtypes per subtype verschillend moet zijn.

Over de prognose van de motorische subtypes worden wisselende resultaten gepubliceerd van een slechtere prognose van het hypoactieve delier (Robinson, 2011) tot geen verschil in mortaliteit één jaar na het delier (De Crane, 2011). Over het algemeen blijkt in studies een subsyndromaal delier een vergelijkbare prognose te hebben als een delier dat compleet aan de criteria van de DSM voldoet.

A. Hyperactieve delier

Er bestaat geen gouden standaard voor een hyperactief delier. Een review artikel van 66 artikelen Gonin, 2017) komt tot drie standaardcriteria:

acuut delier (dit onderscheidend van reeds bestaande andere pathologie zoals dementie);
extreme fysieke agitatie (zoals hoge polsfrequentie of snelle ademhaling)
psychomotore agitatie (versneld en veel praten; uitbundige ondersteunde lichaamsgebaren).

DSM 5 stelt dat bij een hyperactief delier de mate van psychomotorische activiteit van de betrokkene hyperactief is en kan samenhangen met stemmingslabiliteit, verhoogde alertheid, agitatie en/of weigering om aan de behandeling mee te werken.

B. Het hypoactieve delier

Er bestaat geen gouden standaard voor een hypoactief delier. Slaperigheid en inactiviteit overheersen het klinisch beeld van een hypoactief delier (Hosker, 2017). Een betrouwbare hetero-anamnese is nodig om te bepalen of deze symptomen pre-existent waren (dan zijn deze eerder verdacht voor bijvoorbeeld een dementie of een depressie) of pas enkele uren of dagen bestaan.

DSM 5 stelt dat bij een hypoactief delier de mate van psychomotore activiteit hypoactief is en kan samengaan met verminderde alertheid, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is.

Door de minder opvallende symptomen wordt een hypoactief delier makkelijker gemist.

Het optreden van een hypoactief delier wisselt per ziekenhuislocatie (Hosker, 2017).

C. Het gemengde delier

Hiervan is sprake bij het afwisselend optreden van hyperactieve en hypoactieve deliersymptomen. DSM 5 stelt dat bij een gemengd activiteitsniveau de mate van psychomotorische activiteit van de betrokkene snel fluctueert. Ook kan sprake zijn van een gemengd delier wanneer het activiteitsniveau normaal is, maar bewustzijn en/of aandacht wisselend gestoord zijn.

Subsyndromaal delier

Er bestaat geen gouden standaard voor een subsyndromaal delier. De patiënt met een subsyndromaal delier voldoet niet geheel aan alle criteria voor een delier (Sepulveda, 2016), maar er is altijd sprake van een aandachtsstoornis (Meagher, 2014).

Er kunnen zowel cognitieve als non-cognitieve symptomen zijn (Meagher, 2012).

Het is wel van belang alert te zijn op het herkennen van een subsyndromaal delier omdat de prognose aanzienlijk slechter is dan patiënten zonder een delier (Marcantonion, 2002). De frequentie van een subsyndromaal delier hangt af van de gebruikte criteria. In een review van 12 artikelen is de prevalentie van een subsyndromaal delier 9 tot 42% en de incidentie 6 tot 23% (Cole, 2013).

Delier bij dementie

Er bestaan elkaar overlappende klinische symptomen van een delier en dementie, variërend door de ernst van de dementie en oorzaak van de dementie. Aandachtsstoornissen en hallucinaties komen vaak voor in de meer ernstige stadia van dementie en beiden worden ook vaak gezien bij Lewy body dementie. Wisselende cognitieve prestaties worden naast een delier ook meer gezien bij dementie (Morandi, 2017), hetgeen de diagnose delier bij dementie bemoeilijkt en omgekeerd de diagnose dementie tot 3 maanden na een delier bemoeilijkt. Centraal in het stellen van de diagnose delier bij dementie is het plotseling verslechteren van de cognitieve functies. Essentieel hierbij is een betrouwbare hetero-anamnese. De prognose van een delier bij dementie is slechter dan bij een patiënt met een delier zonder dementie. Het delier bij een patiënt met dementie houdt langer aan en is heftiger (Chong, 2015).

Afhankelijk van het gebruikte diagnosticum wordt delier bij dementie bij 1,4% tot 70% gezien bij bewoners in verpleeghuizen en in 22% tot 89% bij thuiswonenden of patiënten verblijvend in een ziekenhuis (Morandi, 2017). Door de overlap van symptomen wordt de diagnose delier tweemaal vaker gesteld bij Lewy body dementie dan bij de ziekte van Alzheimer (32% versus 15%).

Delier bij hypokinetisch rigide syndroom

Er bestaan elkaar overlappende klinische symptomen van een delier en een hypokinetisch rigide syndroom zoals aandachtsstoornissen, fluctuerende cognitieve prestaties, hallucinaties, slaapstoornissen en dagdromen (Lawson, 2018). Overlap met fluctuaties in het kader van een Lewy body dementie bemoeilijken de diagnose delier. Verder kan de antiparkinson medicatie een delier luxeren of onderhouden Een review van 20 artikelen laat zien dat er geen gouden standaard bestaat voor een delier bij een hypokinetisch rigide syndroom (Lawson, 2018). De prevalentie van een delier bij een hypokinetisch rigide syndroom varieerde van 0,3 tot 60%.

Prevalentie van delier

In de literatuur zijn uiteenlopende getallen over het voorkomen van een delier afhankelijk van waar de patiënt verblijft, mede doordat onderzoek onderling slecht vergelijkbaar is. In een review van 104 artikelen valt op dat in het delier onderzoek onder andere gebruik gemaakt wordt van verschillende definities van een delier, dat de opzet van het onderzoek sterk verschillend is evenals het tijdstip wanneer en de wijze waarop de diagnose delier wordt gesteld (Patel, 2018). De variatie kan ook ontstaan omdat er nog altijd veel delieren gemist worden. Een overzichtsartikel schat het aantal gemiste delieren op zo’n 60%, maar door beperkt onderzoek naar het delier is dit percentage onzeker. Nieuwe biomarkers, kunnen in de toekomst de diagnostiek mogelijk verbeteren (Hall, 2017) (zie de module ‘Meetinstrumenten’).

Het optreden van een delier (de prevalentie) in een huisartsenpopulatie wordt geschat op 0,08%/5 jaar (Bohlken, 2017) en in de algemene populatie van 1 tot 2% bij 65-plussers (de Lange, 2012) tot 5% bij 85-plussers (30-dagen prevalentie) (de Lange, 2012; Mathillas, 2013); In een verzorgingshuis van 8,2% (Boorsma, 2011) tot 17% (Mathillas, 2013) en 21% bij 90-plussers (30-dagen prevalentie) tot 39% bij 95-plussers (30-dagen prevalentie) (Mathillas, 2013). In het algemeen ziekenhuis varieert het optreden van een delier per specialisme. De hoogste percentages worden gezien op de beschouwende afdelingen: 21,4 (Bellelli, 2016) - 56% (McCoy, 2017) op de algemene interne afdeling; 24,7% afdeling geriatrie (Bellelli, 2016) met een grote variatie op de afdeling neurologie van 7,1 (McCoy, 2107) - 28,5% (Bellelli, 2016). Een zelfde variatie wordt gezien op de afdeling orthopedie 4,9 (McCoy, 2017) - 20,6% (Bellelli 2016). Ook binnen de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) wordt een grote variatie gezien 4,3 (Kosar, 2017) - 65,1% bij gelijktijdig optreden van dementie (Gual, 2018). Bij de langdurig verblijfpatiënten in het verpleeghuis wordt tenslotte in 1,4 tot 70% een delier gezien (de Lange, 2012; Cheung, 2018).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar wetenschappelijk onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Literatuur

Adamis D, Meagher D, Rooney S, Mulligan O, McCarthy G. A comparison of outcomes according to different diagnostic systems for delirium (DSM 5, DSM-IV, CAM, and DRS-R98). Int Psychogeriatr. 2018 Apr;30(4):591-596.

L. Van Assche, P. Persoons, M. Van Den Bulcke. Neurocognitieve stoornissen in de DSM 5: een kritische bespreking. Tijdschrift voor Psychiatrie 2014:56:211-6.

Bellelli G, Speciale S, Morghen S, Torpilliesi T, Turco R, Trabucchi M. Are fluctuations in motor performance a diagnostic sign of delirium? J Am Med Dir Assoc. 2011 Oct;12(8):578-583.

Bellelli G, Morandi A, Di Santo SG, Mazzone A, Cherubini A, Mossello E, Bo M, Bianchetti A, Rozzini R, Zanetti E, Musicco M, Ferrari A, Ferrara N, Trabucchi M; Italian Study Group on Delirium (ISGoD). "Delirium Day": a nationwide point prevalence study of delirium in older hospitalized patients using an easy standardized diagnostic tool. BMC Med. 2016 Jul 18;14:106.

Bohlken J, Kostev K. Prevalence and risk factors for delirium diagnosis in patients followed in general practices in Germany. Int Psychogeriatr. 2018 Apr;30(4):511-518.

Boorsma M, Joling KJ, Frijters DH, Ribbe ME, Nijpels G, van Hout HP. The prevalence, incidence and risk factors for delirium in Dutch nursing homes and residential care homes. Int J Geriatr Psychiatry. 2012 Jul;27(7):709-15.

Cheung ENM, Benjamin S, Heckman G, Ho JM, Lee L, Sinha SK, Costa AP. Clinical characteristics associated with the onset of delirium among long-term nursing home residents. BMC Geriatr. 2018 Feb 2;18(1):39.

Chong E, Tay L, Chong MS. Identifying phenomenological differences and recovery of cognitive and non-cognitive symptomatology among delirium superimposed upon dementia patients (DsD) versus those without dementia (DaD) in an acute geriatric care setting. Int Psychogeriatr. 2015 Oct;27(10):1695-705.

Cole MG, Ciampi A, Belzile E, Dubuc-Sarrasin M. Subsyndromal delirium in older people: a systematic review of frequency, risk factors, course and outcomes. Int J Geriatr Psychiatry. 2013 Aug;28(8):771-80.

DeCrane SK, Culp KR, Wakefield B. Twelve-month mortality among delirium subtypes. Clin Nurs Res. 2011 Nov;20(4):404-21.

McCoy TH Jr, Hart KL, Perlis RH. Characterizing and predicting rates of delirium across general hospital settings. Gen Hosp Psychiatry. 2017 May;46:1-6.

Evered L, Silbert B, Knopman DS, Scott DA, DeKosky ST, Rasmussen LS, Oh ES, Crosby G, Berger M, Eckenhoff RG; Nomenclature Consensus Working Group. Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery-018. Acta Anaesthesiol Scand. 2018 Nov;62(10):1473-1480.

Gonin P, Beysard N, Yersin B, Carron PN. Excited Delirium: A Systematic Review. Acad Emerg Med. 2018 May;25(5):552-565.

Gual N, Morandi A, Pérez LM, Brítez L, Burbano P, Man F, Inzitari M. Risk Factors and Outcomes of Delirium in Older Patients Admitted to Postacute Care with and without Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2018;45(1-2):121-129.

Hall RJ, Watne LO, Cunningham E, Zetterberg H, Shenkin SD, Wyller TB, MacLullich AMJ. CSF biomarkers in delirium: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2018 Nov;33(11):1479-1500.

Holt R, Teale EA, Mulley GP, Young J. A prospective observational study to investigate the association between abnormal hand movements and delirium in hospitalised older people. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):42-5.

Hosker C, Ward D. Hypoactive delirium. BMJ. 2017 May 25;357:j2047.

Kosar CM, Thomas KS, Inouye SK, Mor V. Delirium During Postacute Nursing Home Admission and Risk for Adverse Outcomes. J Am Geriatr Soc. 2017 Jul;65(7):1470-1475.

de Lange E, Verhaak PF, van der Meer K. Prevalence, presentation and prognosis of delirium in older people in the population, at home and in long term care: a review. Int J Geriatr Psychiatry. 2013 Feb;28(2):127-34.

Lawson RA, McDonald C, Burn DJ. Defining delirium in idiopathic Parkinson's disease: A systematic review. Parkinsonism Relat Disord. 2018 Sep 26. pii: S1353-8020(18)30421-8.

Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc. 2002;50(5):850–857.

Mathillas J, Olofsson B, Lövheim H, Gustafson Y. Thirty-day prevalence of delirium among very old people: a population-based study of very old people living at home and in institutions. Arch Gerontol Geriatr. 2013 Nov-Dec;57(3):298-304.

Meagher DJ, Morandi A, Inouye SK, Ely W, Adamis D, Maclullich AJ, Rudolph JL, Neufeld K, Leonard M, Bellelli G, Davis D, Teodorczuk A, Kreisel S, Thomas C, Hasemann W, Timmons S, O'Regan N, Grover S, Jabbar F, Cullen W, Dunne C, Kamholz B, Van Munster BC, De Rooij SE, De Jonghe J, Trzepacz PT. Concordance between DSM-IV and DSM 5 criteria for delirium diagnosis in a pooled database of 768 prospectively evaluated patients using the delirium rating scale-revised-98. BMC Med. 2014 Sep 30;12:164.

Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, Conroy M, Adamis D, Trzepacz PT. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: relationship with other phenomenology, etiology, medication exposure and prognosis. J Psychosom Res. 2011 Dec;71(6):395-403.

Meagher D, Adamis D, Trzepacz P, Leonard M. Features of subsyndromal and persistent delirium. Br J Psychiatry. 2012 Jan;200(1):37-44.

Meagher D, O'Regan N, Ryan D, Connolly W, Boland E, O'Caoimhe R, Clare J, Mcfarland J, Tighe S, Leonard M, Adamis D, Trzepacz PT, Timmons S. Frequency of delirium and subsyndromal delirium in an adult acute hospital population. Br J Psychiatry. 2014 Dec;205(6):478-85.

Morandi A, Davis D, Bellelli G, Arora RC, Caplan GA, Kamholz B, Kolanowski A, Fick DM, Kreisel S, MacLullich A, Meagher D, Neufeld K, Pandharipande PP, Richardson S, Slooter AJ, Taylor JP, Thomas C, Tieges Z, Teodorczuk A, Voyer P, Rudolph JL. The Diagnosis of Delirium Superimposed on Dementia: An Emerging Challenge. J Am Med Dir Assoc. 2017 Jan;18(1):12-18.

Morandi A, Di Santo SG, Cherubini A, Mossello E, Meagher D, Mazzone A, Bianchetti A, Ferrara N, Ferrari A, Musicco M, Trabucchi M, Bellelli G; ISGoD Group. Clinical Features Associated with Delirium Motor Subtypes in Older Inpatients: Results of a Multicenter Study. Am J Geriatr Psychiatry. 2017 Oct;25(10):1064-1071.

Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1161-1174.

Pandharipande PP, Ely EW, Arora RC, Balas MC, Boustani MA, La Calle GH, Cunningham C, Devlin JW, Elefante J, Han JH, MacLullich AM, Maldonado JR, Morandi A, Needham DM, Page VJ, Rose L, Salluh JIF, Sharshar T, Shehabi Y, Skrobik Y, Slooter AJC, Smith HAB. The intensive care delirium research agenda: a multinational, interprofessional perspective. Intensive Care Med. 2017 Sep;43(9):1329-1339. -

Patel V, Champaneria R, Dretzke J, Yeung J. Effect of regional versus general anaesthesia on postoperative delirium in elderly patients undergoing surgery for hip fracture: a systematic review. BMJ Open. 2018 Dec 4;8(12):e020757.

Patiëntenfederatie Nederland. Ervaring rondom een delier. 16 januari 2020.

Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, Brenner LA, Moss M. Motor subtypes of postoperative delirium in older adults. Arch Surg. 2011 Mar;146(3):295-300.

Schieveld JNM, van de Riet EHCW, Strik JJMH. Between being healthy and becoming comatose: the neuropsychiatric landscape of critical illness with a focus on delirium, DSM 5 and ICD-11. BMC Psychiatry. 2019 Jul 16;19(1):222.

Sepulveda E, Franco JG, Trzepacz PT, Gaviria AM, Meagher DJ, Palma J, Viñuelas E, Grau I, Vilella E, de Pablo J. Delirium diagnosis defined by cluster analysis of symptoms versus diagnosis by DSM and ICD criteria: diagnostic accuracy study. BMC Psychiatry. 2016 May 26;16:167.

Sepulveda E, Leonard M, Franco JG, Adamis D, McCarthy G, Dunne C, Trzepacz PT, Gaviria AM, de Pablo J, Vilella E, Meagher DJ. Subsyndromal delirium compared with delirium, dementia, and subjects without delirium or dementia in elderly general hospital admissions and nursing home residents. Alzheimers Dement (Amst). 2016 Dec 1;7:1-10.

Trzepacz PT, Franco JG, Meagher DJ, Lee Y, Kim JL, Kishi Y, Furlanetto LM, Negreiros D, Huang MC, Chen CH, Kean J, Leonard M. Phenotype of subsyndromal delirium using pooled multicultural Delirium Rating Scale--Revised-98 data. J Psychosom Res. 2012 Jul;73(1):10-7.