Verslag invitational conference

Notulen invitational conference herziening richtlijn Delier bij volwassenen

Datum: Maandag 8 oktober 2018

Tijd: 15:00 tot 17:00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vijfde verdieping, vergaderzaal 5)

Aanwezig: P. Dautzenberg (voorzitter richtlijnwerkgroep, NVKG) V. Tubee (Actiz), J.M. van den Berg (IGJ), W. Helthuis-Oude Groote Beverborg (IGJ), G. van der Weele (NHG), S. F. K. Lubeek (NVDV), K. M. T. Dermout (NVKG), R. Kok (NVvP), F. van Gorp (NVZA), A. Egberts (NVZA), J. Hendrikx-Martinot (V&VN), S. Boot (Verenso), S. van de Kamp (Verenso), K.

P. de Roos (ZKN), M. Molag (Kennisinstituut FMS), J. Prins (Kennisinstiuut FMS)

Genodigd maar niet aanwezig: NIV, NVIC, NAPA, NOV, NVSHA, GGZ Nederland, NVZ, NFU, STZ, Patiëntenfederatie Nederland, Alzheimer Nederland, Parkinson vereniging, KBO-PCOB, ANBO, Mezzo, MIND, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland

1. Opening

Paul Dautzenberg opent de bijeenkomst en heet iedereen hartelijk welkom.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een korte voorstelronde gehouden.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Tijdens dit overleg zal niet bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Mede op basis van de vandaag aangedragen knelpunten zal de werkgroep in een volgend overleg het raamwerk vaststellen.

4. Aanleiding herziening richtlijn Delier

De literatuursearches van de bestaande richtlijn Delier stammen uit 2011 en 2012. Binnen enkele modules zijn de afgelopen jaren dermate veel ontwikkelingen geweest dat de verwachting is dat herziening van deze modules zal leiden tot een aanmerkelijke wijziging van de aanbevelingen. Centrale onderwerpen die aan bod zouden moeten komen bij de herziening zijn: Preventie van delier, een betere en snellere herkenning van delier, een betere behandeling van delier, rekening houdend met subtypes, de medicamenteuze behandeling en delier bij dementie en Parkinson.

5. Uitvraag knelpunten (gecategoriseerd per knelpunt)

Herkenning en screening:

De NHG standaard delier leunt tegen deze richtlijn aan en wordt nog niet herzien. In de afgelopen jaren is herkenning van het delier sterk verbeterd. Een nog bestaand knelpunt is het zoeken naar de (multifactoriële) oorzaak van een delier en hoe ver daarin te gaan.

Daarnaast bestaat de vraag wanneer je moet screenen op een delier en hoe terecht het is om altijd maar te screenen.

De IGJ geeft aan dat er op dit moment een enorme variatie is in screening en interpretatie van de screening. Er worden veel patiënten bewaakt terwijl dat niet nodig is, maar ook patiënten niet bewaakt terwijl dat wel zou moeten, zoals bijvoorbeeld oncologische patiënten.

ZKN geeft aan dat zij graag zouden zien dat de richtlijn ook ingaat op poliklinische patiënten en preoperatieve risicoinschatting.

Via een schriftelijke reactie laat de NVSHA (spoedeisende hulpartsen) weten dat gezien de nieuwste literatuur over de preventie van een delier, waar vroegbehandeling weinig effect lijkt te hebben, de SEH met name in de vroegherkenning van een delier een rol lijkt te krijgen.

Diagnostiek

Verenso geeft aan dat bij een grote groep kwetsbare ouderen de diagnostiek lastig is, omdat zij vaak al cognitieve problemen hebben. Het is lastig een diagnose te stellen, omdat de grens tussen verward gedrag en een delier moeilijk aan te geven is. Men is daardoor terughoudend met het opstarten van medicatie. Binnen de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) wordt hier onderzoek naar gedaan. Het is ook een knelpunt dat er niet altijd lab- of urineonderzoek mogelijk is. Verenso ziet ook een groep patiënten die uit het ziekenhuis wordt ontslagen mét een delier. Er wordt meer aandacht gevraagd voor de herkenning en diagnostiek van een stil delier.

Beschrijven van subtypes:

Een ander knelpunt is de terminologie, een delier wordt nu gedefinieerd als een acute situatie, maar er is verschil in hoe actief een delier is. Hoe dient gehandeld te worden in een acute crisis? Hoe onderscheid je in dat geval psychoses en probleemgedrag?

De IGJ stelt dat in een aantal ziekenhuizen geagiteerd gedrag wél en een stil delier niet herkend wordt. De ‘awareness’ over het bestaan van subtypes is onvoldoende. De richtlijn moet aandacht hebben voor subtypes.

Hoe ga je om met patiënten op de spoedeisende hulp en dan specifiek voor het apathisch delier? Een anamnese betekent niets als iemand een delier heeft. Ook voor een apathisch delier moet een diagnostisch criterium opgesteld worden en welke overwegingen daarbij horen.

NVvP (Kok): Er wordt meer onderzoek gedaan naar een ambulant delier. Als een ziekenhuis geen geriatrieafdeling heeft komen verwarde mensen naar de GGZ. Een knelpunt is dat de psychiaters geen DBC delier mogen schrijven.

Dermout (NVKG) geeft aan dat een delier ook in de psychiatrische setting aangepakt zou moeten worden.

Dementie en Delier:

Er is onduidelijkheid over de scheidslijn wanneer je spreekt van dementie en wanneer van een delier? Wanneer mag je de diagnose dementie stellen? Ook bij kwetsbare ouderen speelt dit probleem, zij hebben vaak al cognitieve problemen en hoe maak je dan het onderscheid?

NVKG: hoe stel je de diagnose dementie vast, dat geldt niet alleen voor verpleeghuizen, maar ook in ziekenhuizen. Dit moet ook afgestemd worden met de richtlijn dementie waarvoor momenteel ook een herzieningstraject wordt opgestart.

Als je de diagnose delier niet stelt, dan is de zorg niet geregeld. Via de richtlijn wil je laten zien hoe ernstig het probleem is. Dementie is irreversibel en leidt to een WLZ-indicatie. Een WLZ-indicatie is niet wenselijk als je geen dementie hebt.

Medicamenteuze preventie

Kok (NVvP) vraag ook aandacht voor de preventieve werking van haloperidol (in 2016 een Cochrane review over verschenen). Ook medicatiereductie zou besproken moeten worden, bijvoorbeeld preoperatief.

De NVZA geeft aan dat er aandacht moet komen voor uitlokkende medicatie. De triggerlijst van polyfarmacie in de tweede lijn moet in samenhang zijn met de richtlijn. Peri-operatief, moet gekeken worden naar middelen met een anticholinerge werking. Behandelopties moeten duidelijker opgeschreven worden dan nu het geval is, meer volgens een beslisboom. Egberts voegt toe dat er informatie moet komen over wanneer je gaat starten/stoppen/afbouwen en met welke dosering je het best kunt beginnen.

Medicamenteuze behandeling:

Het is belangrijk dat ook de afbouw van haloperidol wordt beschreven in de richtlijn. Beleid is om terughoudend te zijn met medicamenteuze behandeling. Haloperidol heeft meestal de voorkeur, maar bijvoorbeeld niet bij spoedzorg. Het gebruik van haloperidol in de terminale fase dient ook aandacht te krijgen.

De vermeende Qt-verlenging door haloperidol zou beschreven moeten worden volgens Verenso.

Het switchen tussen antipsychotica moet beschreven worden, net als adviezen wat te doen als de medicatie niet het beoogde effect heeft. Het is wenselijk ook andere medicatie dan haloperidol te beschrijven. Bij delier bij patiënten met dementie of Parkinson is andere medicatie gewenst.

Niet-medicamenteuze interventies:

Het aantal waargenomen delieren loopt achter op de verwachte delieren, dat wordt gehangen aan het niet-medicamenteuze interventie beleid, maar in veel gevallen is het onduidelijk wat het beleid is op gebied van niet-medicamenteuze inverventies

Organisatie van zorg

Het is wenselijk dat de ontslagbrief sneller verschijnt en dat daarin het delier is beschreven, geeft ZKN aan.

Bereik van de richtlijn:

De problematiek is breder dan alleen de zorg in instellingen. Veel kwetsbare ouderen wonen tegenwoordig thuis. De grens thuis - instelling is veel groter dan de grens 1e en 2e lijn (bij eerstelijns verblijf, dit is alleen verblijf, geen behandeling).

De vraag is of je een delier in de eerste lijn kunt hanteren en of je dat als mantelzorger kunt hanteren. De richtlijn die opgesteld gaat worden is wel bedoeld voor de tweede lijn.

Graag ziet men ook aandacht voor delieren op de IC en eventuele problemen bij overplaatsing van de patiënt. Delier op de IC wordt echter beschreven in een aparte richtlijn.

NVDV geeft aan dat er in de huidige richtlijn geen onderscheid gemaakt wordt tussen de polikliniek en de klinische setting. Bij de herziening zou ook de poliklinische setting waarin de patiënt een kleine ingreep ondergaat aan bod moeten komen. Er moet dan wel een screeningsbeleid zijn. Verenso geeft aan dat een eventuele ‘aanvinkoptie’ in Zorgdomein hiervoor een oplossing zou kunnen zijn, de verwijzer kan dan aangeven dat er risico is op cognitieve stoornis/overdracht kwetsbaarheid. De verwijzer kan op die manier ook informatie terugkrijgen.

Overige opmerkingen

De nieuwe Wet zorg en dwang die ingaat op 1 januari 2020 vormt een knelpunt bij onder andere de toepasbaarheid van niet- medicamenteuze interventies.

De IGJ geeft aan dat IKNL een nieuwe standaard palliatieve zorg heeft, dat meenemen in de ontwikkeling van deze richtlijn.

De NHG is bezig met aanpassen standaard Dementie en beschrijft daarin ook geagiteerd gedrag.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en indien noodzakelijk een prioritering maken. Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.