Verslag invitational conference

Notulen Invitational conference richtlijn Achilles tendinopathie

 

Datum: 4 december 2018

Tijd: 19.30 tot 21.00 uur

Locatie: Bilthoven, Professor Bronkhorstlaan 26

Aanwezig: Robert-Jan de Vos (VSG, voorzitter werkgroep), Hans Zwerver (VSG), Florus van der Giessen (NVR), Edwin Visser (KNGF), Klaartje Spijkers (NPF), Monique Gouw (NVvP), Lars Fuit (NVvP), Frank Smithuis (NVvR), Natasja van Veen (Kennisinstituut), Arco van der Vlist (promovendus EramusMC), Nelly Voogt en Mirre den Ouden (beleidsmedewerkers VSG)

 

Genodigd maar niet aanwezig: NHG, NOV, IGJ, NFU, NVZ, STZ, V&VN, NAPA, ZINL, ZKN, ZN, NVvH, VRA, NGS, NZA, Atletiekunie, Runner's world

 

1. Opening

De voorzitter heet iedereen welkom.

 

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Robert-Jan de Vos (sportarts en wetenschappelijk onderzoeker, VSG, voorzitter werkgroep)

Hans Zwerver (sportarts en hoogleraar sportgeneeskunde, VSG)

Florus van der Giessen (physician assistant reumatologie en onderzoeker, NVR)

Edwin Visser (sportfysiotherapeut en manueel therapeut, KNGF)

Klaartje Spijkers (senior projectmanager, NPF)

Monique Gouw (sportpodotherapeut, NVvP)

Lars Fuit (sportpodotherapeut, NVvP)

Natasja van Veen (adviseur, Kennisinstituut)

Arco van der Vlist (artsonderzoeker, promovendus EramusMC)

Frank Smithuis (radioloog, NVvR)

Nelly Voogt (beleidsmedewerker VSG)

Mirre den Ouden (beleidsmedewerker VSG)

 

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een implementatieplan, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen. Ook zal worden geïnventariseerd of patiënteninformatie kan worden toegevoegd aan de website Thuisarts.nl. Er is in de begroting geen geld opgenomen voor de Thuisarts, mogelijk komt hier extra budget voor via de SKMS gelden.

 

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn.

 

4. Impact probleem Achilles tendinopathie en richtlijn

Achilles tendinopathie

Achilles tendinopathie is een zwelling van de pees en is niet alleen een sportersblessure. De incidentie is twee tot drie patiënten per 1000 patiënten in de huisartsenpraktijk. Ongeveer 4-9% van de hardlopers rondom een evenement krijgen Achilles tendinopathie en meer dan de helft (52%) van de tophardlopers krijgt er mee te maken: life-time risico. Één jaar na Achilles tendinopathie heeft tweederde van de patiënten nog klachten. Indien de klacht chronisch is, dan is de prognose op lange termijn slecht want 60% van de patiënten heeft nog klachten na 5 jaar. Kwalitatief onderzoek laat zien dat Achilles tendinopathie bij hardlopers een negatieve invloed heeft op frustratie, identiteit en sociaal leven. De belangrijkste uitkomsten voor de patiënt zelf zijn pijnreductie en het verbeteren van participatie.

 

Typen en definities

Achilles tendinopathie kent twee typen: midportion en insertie tendinopathie. De discussie gaat over subtypen; tendinitis crepitans valt onder midportion tendinopathie maar is reactiever, er kan een andere oorzaak aan ten grondslag liggen. In de reumatologie wordt enthesitis gediagnostiseerd bij een ontsteking 2 mm boven het periost. Dit is een aparte entiteit, het insertiegebied is lastig te definiëren en daarmee lastig te diagnosticeren. Het onderscheid tussen deze twee typen (midportion en insertie) is algemeen geaccepteerd/standaard. Het blijft echter arbitrair, daarom is een duidelijk definitie belangrijk: wat valt er onder en wat niet?

 

Onderscheid tussen reactieve en chronische Achilles tendinopathie: In het schema wordt een klachtenduur van minder dan 6 weken en meer dan 3 maanden genoemd, maar wat valt er tussen 6 weken en 3 maanden, is de klacht dan acuut of chronisch? In de kliniek is deze vraag wel relevant en daar moet een keuze in gemaakt worden, maar in onderzoek is dit een gebruikelijk onderscheid en wordt de tussenliggende fase ‘tendon dysrepair’ genoemd. Om praktische overwegingen en wegens de geaccepteerde standaard, wordt voorlopig voor de tweedeling gekozen in klachtenduur.

 

Hoe ga je om met recidiverende klachten (‘acute on chronic’ of ‘reactive on degenerative’) en is dit een aparte categorie binnen de richtlijn? In onderzoek wordt er vaak geen onderscheid gemaakt tussen wel/geen recidiverende klachten.

 

Oude richtlijn uit 2007

De richtlijn Chronische Achilles tendinopathie uit 2007 moet om meerdere redenen herzien worden:

 

Een belangrijk onderdeel van de richtlijn is participatie w.o. “samen beslissen”. De NPF heeft een vragenlijst over kwaliteit van zorg bij Achilles tendinopathie uitgezet in samenwerking met Robert-Jan de Vos. Op deze vragenlijst hebben 105 mensen gereageerd. De resultaten worden nog geanalyseerd door NPF en in de tweede werkgroepbijeenkomst besproken. De eerste analyses laten zien dat 8 deelnemers geëxcludeerd worden omdat er geen sprake is van Achilles tendinopathie. De resterende 97 deelnemers hebben alle informatie op de vragenlijst ingevuld; de meeste klachten zijn 1 tot 5 jaar geleden begonnen en midportion tendinopathie is het meest voorkomend.

 

Er wordt gevraagd hoe patiëntenverenigingen ontstaan. Patiëntenverenigingen ontstaan meestal vanuit patiënten zelf, zij willen informatie delen en zijn op zoek naar lotgenotencontact. Wanneer patiëntenverenigingen groter worden en een goed netwerk hebben, doen zij vaak ook mee aan richtlijnontwikkeling.

 

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Raamwerk richtlijn

Vanuit de NHG hebben we een afwijzende reactie ontvangen op de uitnodiging om deel te nemen aan de werkgroep en Invitational conference. Robert-Jan de Vos heeft een huisarts benaderd om alsnog deel te nemen. Dit moet nog worden kortgesloten met de NHG. De deelnemers geven allemaal aan dat deelname van een huisarts belangrijk is. De vraag is hoeveel procent van de patiënten via de huisarts naar de (sport)fysiotherapeut of podotherapeut gaat en hoeveel direct naar de (sport)fysiotherapeut of podotherapeut gaat. Daarnaast kan de arbeids- en verzekeringsgeneeskunde betrokken worden in de klankbordgroep.

 

Robert-Jan de Vos heeft als voorzitter van de werkgroep samen met het Kennisinstituut 8 knelpunten geformuleerd in een prioriteitenlijst, deze lijst wordt met de deelnemers besproken.

 

NPF: Patiënten hebben behoefte aan informatie, daarom is aandacht voor informatievoorziening heel belangrijk. Hiervoor is literatuuronderzoek niet noodzakelijk maar kunnen de resultaten van de vragenlijst wel input geven. De patiënteninformatie is vooral belangrijk voor punt 5, 6, 7 en 8.

 

NVvR: Beeldvormend onderzoek: wie voert het beeldvormend onderzoek uit en wie kan de diagnose stellen op basis van beeldvorming? Op dit moment groeit echografie binnen andere specialismen dan radiologie, daarom moet er duidelijkheid komen over het beeldvormend onderzoek. Daarnaast zouden er aanbevelingen moeten komen waar een echografist aan moet voldoen (geen PICO).

 

NVvP: Differentiaaldiagnose bij punt 3, 4 en 5. Podotherapeuten zien patiënten gediagnostiseerd met Achillestendinopathie die wel en die geen Achilles tendinopathie hebben. Daarom zouden differentiaal diagnostische overwegingen meegenomen moeten worden.

 

Een systemische oorzaak waarbij Achilles tendinopathie als uitgangspunt wordt genomen, kijken naar de oorzaak en daarmee de differentiaal diagnose, breder kijken: systemische oorzaak en indien mogelijk naar patiëntkarakteristieken (sporter versus niet-sporters). Aangegeven wordt, dat er geen brede differentiaaldiagnose van enkelklachten in de richtlijn hoeft te staan, maar dat wel kan worden aangegeven wat overwegingen zijn bij lokale pijn aan de achillespees.

 

NOV (via email): onderscheid maken bij punt 5 tussen conservatieve en chirurgische behandeling in de onderzoeksvraag en in de richtlijn. Dit zal worden gedaan door middel van een network meta-analysis, hier is Arco van der Vlist mee bezig. NVvP: nuances meenemen in het onderzoek.

VSG: punt 6 naast sport en beweegadviezen ook werkadviezen.

Er is over combinaties van interventies weinig bekend in de literatuur, maar kan op basis van literatuur en expertise wel geadviseerd worden. Ook het tijdspad van interventies opnemen in de aanbevelingen.

 

KNGF: Hoe wordt de vooruitgang van patiënten goed gemeten (door middel van PROMs)? Voor patiënten zijn participatie en pijn erg belangrijk, maar welke meetinstrumenten ga je gebruiken om vooruitgang te monitoren? Een groot deel van de patiënten met een Achilles tendinopathie hobbelt door, hoe houd je als behandelaar een de vinger aan de pols? De standaard methode die nu wordt gebruikt is de VISA-A vragenlijst. Er is op dit moment een internationale consensus hierover gaande, er zijn weinig alternatieven.

 

De vraag is of het een doel van de richtlijn is om bijv. een VISA-A te adviseren? De (sport)fysiotherapeuten worden erop afgerekend als zij deze vragenlijst niet afnemen, en dit is daarom knelpunt in hun werkzaamheden. Het zou wel een mooie uitkomstmaat zijn voor praktijk en onderzoek. Dit punt hoeft niet als specifiek knelpunt benoemd te worden, maar de vraag is breder: Hoe monitoren we de behandeling (echo, kracht, andere uitkomstmaten)?

 

Bij punt 5 gaat het over effectiviteit, dan moet je ook weten hoe deze effectiviteit gemeten wordt en hoe lang je monitort. Dit kan hier dus worden ondergebracht.

 

Een recent uitgebrachte Amerikaanse richtlijn adviseert twee andere PROMs, echter zijn deze PROMS niet specifiek gevalideerd voor Achilles tendinopathie en niet in het Nederlands. De VISA-A is vooral gericht op sporters niet op de inactieve patiënten. Er is echter ook recent een VISA-A voor inactieve patiënten ontwikkeld, deze zou dit probleem kunnen ondervangen. Daarom wordt het punt “Hoe monitor je patiënten (hierin ook echo’s) en hoe meet je vooruitgang?” meegenomen bij punt 5. De vraag is hoe kijken zorgverzekeraars naar deze richtlijnen? Wanneer een uitkomstmaat in de richtlijn wordt aanbevolen dan kun je daar door een zorgverzekeraar op afgerekend worden, daarom hier wel voorzichtig mee zijn in de uiteindelijke aanbevelingen.

 

Prioritering is niet nodig, er zijn thema’s genoemd die passen onder de al genoemde uitgangsvragen. Er zijn geen uitgangsvragen die er uit kunnen.

 

Gevraagd wordt naar het verschil tussen punt 2 en punt 7. Dit is dat prognostische waarden gaan over “wie herstelt snel en wie later?” en de prognose gaat over tijdsaspecten en het verloop over 5 tot 10 jaar. Epidemiologie en pathofysiologie van Achilles tendinopathie wordt verwerkt in de introductie.

 

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep bespreekt alle knelpunten en maakt een prioritering (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de definitief vastgestelde uitgangsvragen.

 

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan de participerende verenigingen in de werkgroep. Andere partijen zullen de richtlijn ter kennisgeving ontvangen.

 

7. Rondvraag

NVR: ICF model wordt vaker gebruikt in richtlijnontwikkeling als hulpmiddel om te bekijken of je alles beschreven hebt. Het stukje functioneren uit het ICF model mist nu. Pijn en participatie zijn aparte onderdelen hiervan en functioneren is nu niet als de belangrijkste naar voren gekomen. Deze ICF terminologie kan een kapstok zijn voor deze richtlijn, het kan een hulpmiddel zijn het moet geen doel zijn. De definities zijn wel erg lastig en daar moet je goed inzitten, je gaat snel vanuit een domein naar een uitgangsmaat.

 

NOV (via email): Vraag om de richtlijn ook in het Engels te schrijven. De literatuursamenvatting zal in het Engels geschreven worden, de richtlijn en de aanbevelingen in het Nederlands. Waarschijnlijk zal er ook een Engelstalig artikel komen over de richtlijn die wordt geschreven door Arco van der Vlist.

 

8. Sluiting

De voorzitter bedankt iedereen voor de komst en actieve participatie.