Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Een achillespeesblessure is een frequent voorkomend probleem bij zowel actieve sporters als inactieve personen. In de Nederlandse huisartsenpraktijk komen achillespeesklachten bij 2 tot 3 per 1000 volwassen patiënten voor (de Jonge, 2011c). Peesblessures van de onderste ledemaat hebben zelfs een hogere incidentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk dan artrose van de onderste ledemaat (Albers, 2016). Recente data bij hardlopers in de regio Rotterdam laten zien dat 7% van de hardlopers die aan hardloopevenementen meedoet een achillespeesblessure oploopt en na een jaar heeft 2/3 van deze hardlopers nog klachten (Lagas, 2019a; Lagas, 2019b). Hardlopers hebben 52% kans (cumulatieve incidentie) om ooit in hun leven een achillespeesblessure op te lopen (Kujala, 2005). Aangezien Nederland ongeveer 1.5 miljoen hardlopers kent, betekent dit dat deze blessure bij vele tienduizenden hardlopers optreedt. Daarnaast is ongeveer 1/3 van de patiënten met chronische achilles tendinopathie inactief (Rolf, 1997). Mogelijk is dit een subgroep met een andere etiologie van de aandoening. Voor zowel de actieve als inactieve populatie geldt echter dat de klachten vaak langdurig zijn en tot een functiebeperking leiden. Dit vormt het voornaamste probleem in de klinische praktijk.

De terminologie om peesblessures aan te duiden is in de afgelopen decennia aan verandering onderhevig geweest (Maffulli, 1998). Initieel werd de term ‘tendinitis’ het meest frequent gebruikt, maar doordat destijds bij preklinisch onderzoek geen aanwijzingen werden gevonden voor de aanwezigheid van inflammatoire markers werd deze term verlaten (Khan, 2002). De jaren daarna werd de term ‘tendinose’ toegepast, waarmee het histopathologische degeneratieve beeld wordt aangeduid. Omdat niet alle degeneratieve pezen op beeldvorming pijnlijk zijn, was deze term verwarrend en werd ook deze term verlaten. Volgens de huidige consensus wordt bij lokale pijnklachten van de pees met een verminderde belastbaarheid de term ‘tendinopathie’ geprefereerd (Scott, 2019). Dit is een neutrale term die niet afhankelijk is van trends in de ontwikkelingen van pathofysiologische kennis. Het hanteren van eenduidige terminologie is van belang omdat het zorgt voor een heldere communicatie tussen zorgverleners onderling en er minder kans is op verwarring bij patiënten met deze aandoening.

De exacte pathofysiologie van achilles tendinopathie is tot op heden onbekend en aangenomen wordt dat de aandoening een multifactorieel ontstaansmechanisme heeft. Overbelasting wordt vaak aangeduid als belangrijke risicofactor. Dit lijkt echter een minder duidelijke risicofactor bij de inactieve groep, waar mogelijk metabole factoren een rol spelen bij het ontstaan van de tendinopathie (Abate, 2013). Kennis van risicofactoren kan helpen om effectievere (preventieve) interventies te ontwikkelen.

De diagnose achilles tendinopathie wordt gesteld op basis van klinische bevindingen. De exacte diagnostische criteria die kunnen worden gehanteerd zijn onvoldoende beschreven. De rol van beeldvorming bij het stellen van de diagnose is niet duidelijk beschreven. Daarnaast is er een aantal (systemische) aandoeningen dat moet worden overwogen bij patiënten met achillespeesklachten (Andia, 2016; Harman, 2017; Soslowsky, 2016). Herkenning van deze aandoeningen door zorgverleners is van belang, omdat dit de behandeling en prognose sterk beïnvloedt.

Beeldvorming wordt frequent ingezet bij patiënten met achillespeesklachten. De röntgenfoto, echografie en MRI scan spelen in de beeldvorming de meest prominente rol (Bleakney, 2005). Er wordt in de praktijk vaak een prognostische waarde gehecht aan de bevindingen op beeldvorming. Het is van belang dat de toegevoegde waarde van beeldvorming voor zorgverleners en patiënten duidelijk wordt.

Behandeling van patiënten met achilles tendinopathie is initieel conservatief van aard (van Linschoten, 2007). Bij het falen van dit beleid kunnen chirurgische interventies worden overwogen. In de huidige zorgpraktijk is het gebruik van de behandelmogelijkheden variabel en suboptimaal. Ook zijn er geen eenduidige richtlijnen voor de advisering ten aanzien van de opbouw van de sportbelasting.

Op de lange termijn lijkt achilles tendinopathie een ongunstige prognose te hebben; 5 jaar na het starten van conservatieve behandeling in de 2e lijn heeft 35 tot 60% van de patiënten met chronische achilles tendinopathie nog persisterende klachten (Silbernagel, 2011a; van der Plas, 2012). Het is in de praktijk wenselijk om een inschatting te kunnen maken welke patiënten op korte termijn herstellen en welke patiënten chronische klachten blijven ervaren. Hiervoor is kennis van prognostische factoren bij patiënten met achilles tendinopathie van belang. Tot slot is de preventie van recidiverende klachten van belang. Daarom is een praktische, stapsgewijze behandelstrategie voor achilles tendinopathie noodzakelijk op basis van bestaande richtlijnen en evidentie.

Deze multidisciplinaire richtlijn beoogt handvatten voor de praktijk te geven ten aanzien van de risicofactoren, diagnostiek, behandeling, prognose en preventie van achilles tendinopathie.

Doel van de richtlijn

Het doel is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn over de risicofactoren, diagnostiek, behandeling, prognose en preventie van achilles tendinopathie. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de omgang met de knelpunten in de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met achilles tendinopathie in de eerste en tweede lijn. In de conclusies zal worden aangegeven wat de wetenschappelijke bewijskracht is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij het patiënten perspectief een belangrijke rol heeft. Het behalen van bovenstaande doelen moet uiteindelijk leiden tot het overkoepelende doel, namelijk het verminderen van pijn en verbeteren van de functie en activiteiten niveau bij patiënten met achilles tendinopathie door het optimaliseren van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek en innovatie.

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn is bedoeld voor de brede groep patiënten met achilles tendinopathie. Bij de aanvang van de richtlijnontwikkeling is getracht om te werken met een onderscheid gemaakt in 4 categorieën, gebaseerd op de meest recente literatuur (Cook, 2016 en Challoumas, 2018). Hierin speelden locatie en duur van achilles tendinopathie een prominente rol. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2018). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was over de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Het onderscheid op de locatie van de aandoening bleef in de richtlijn gehandhaafd (figuur 1).

Figuur 1

Onderscheid achilles tendinopathie op basis van locatie van de klachten. Een insertie achilles tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen en een midportion achilles tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en kan doorlopen tot 7 tot 10 cm proximaal van de calcaneus

De patiëntengroep betreft zowel de actieve sportende groep als de inactieve groep patiënten met deze aandoening (in tegenstelling tot de richtlijn uit 2007, die alleen voor sporters was opgesteld). Er is in deze richtlijn ook plaats voor herkenning van de groep patiënten met een systemische oorzaak van de tendinopathie, bijvoorbeeld een enthesitis in het kader van reumatische aandoening of een pees xanthoom in het kader van een familiaire hypercholesterolemie. De gedefinieerde uitgangsvragen van deze richtlijn zullen echter niet voor deze specifieke patiëntengroep worden uitgewerkt. Deze richtlijn is niet bedoeld voor patiënten jonger dan 18 jaar. Achillespeesklachten bij patiënten jonger dan 18 jaar worden meestal veroorzaakt door een extra-articulaire osteochondrose (Morbus Sever). De volledige achillespeesruptuur valt eveneens buiten deze richtlijn.

De huidige knelpunten en belangrijkste uitkomstmaten zijn vastgesteld in samenwerking met patiënten bij wie achilles tendinopathie was gediagnosticeerd. Er bestaat op dit moment geen patiëntenvereniging voor achilles tendinopathie. We hebben daarom initieel een patiënten panel gevormd (n=9), waarbij informatie is verzameld over welke knelpunten de patiënten ervaren. In de knelpuntenanalyse zijn 7 knelpunten geprioriteerd, die zijn uitgewerkt in een de richtlijnmodules:

Er is onvoldoende kennis over het ontstaan van achilles tendinopathie en wat er gedaan kan worden om achilles tendinopathie te voorkomen.
De criteria voor het vaststellen van de diagnose achilles tendinopathie zijn onvoldoende bekend.
De rol van beeldvormend onderzoek bij achilles tendinopathie is onduidelijk.
Er is onvoldoende kennis over het natuurlijk beloop en welke behandelingen bij de patiënt met achilles tendinopathie toegepast moeten worden.
Er is een tekort aan kennis over de prognose op langere termijn bij patiënten met achilles tendinopathie.
Er is een tekort aan kennis van het voorkomen van recidiverende klachten na een doorgemaakte achilles tendinopathie.

Vervolgens is een vragenlijst onderzoek uitgezet in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland. Hierop hebben 97 patiënten met achilles tendinopathie gereageerd. Een totaal van 85 (88%) van deze patiënten heeft hun doelen beschreven. De meest voorkomende doelen waren: participatie in sport zonder vermelding van pijn status (36%), pijnvrije participatie in sport (27%), pijnvrij functioneren in ADL (22%), pijnvermindering zonder specificatie en terugkrijgen van de functie in ADL zonder vermelding van de pijnstatus (9%) (Winters, 2019).

In een recente internationale consensus bijeenkomst is een soortgelijk proces op grotere schaal uitgevoerd met als doel om te bepalen wat de belangrijkste uitkomstmaten van tendinopathie zijn voor zorgverleners (n=29) en patiënten met tendinopathie op verschillende locaties (n=32). Ook in deze consensus bijeenkomst kwamen de uitkomstmaten ‘mate van pijn in relatie tot belasting’ en ‘participatie’ naar voren als voor de patiënt relevante uitkomstmaten (Vicenzino, 2019).

Om bovenstaande redenen zijn in deze richtlijn de gevalideerde en ziekte-specifieke Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) score, terugkeer naar sport, patiënttevredenheid en subjectief herstel als cruciale en belangrijke uitkomstmaten bepaald. De gevalideerde VISA-A vragenlijst bestaat uit 8 vragen die 3 domeinen omvatten: pijn in ADL activiteiten, tijdens functie testen en (sport)belasting (Robinson, 2001; Sierevelt, 2018). Een score van 100 punten is optimaal en staat voor een volledig belastbare achillespees zonder aanwezigheid van pijnklachten, een score van 0 punten representeert een zeer laag belastbare achillespees met de aanwezigheid van ernstige pijnklachten. In de aanverwante producten is deze vragenlijst opgenomen (Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) vragenlijst). De terugkeer naar sport, patiënttevredenheid en het subjectieve herstel dienen patiënt-gerapporteerd te zijn, waarbij het type gehanteerde schaal niet een exclusie criterium is voor deze richtlijn.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die primair betrokken zijn bij de zorg en voorlichting voor patiënten met (verdenking op) achilles tendinopathie. Hieronder vallen: (sport)fysiotherapeuten, huisartsen, sportartsen, orthopedisch chirurgen, reumatologen en radiologen. Daarnaast kan de richtlijn relevant zijn voor onder meer: podotherapeuten, (sport)masseurs, algemeen chirurgen, revalidatieartsen, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Het bijzondere van deze richtlijn is dat deze ook wordt geschreven voor patiënten. Dit zal niet alleen indirect zijn door het verbeteren van de kennis van de bovengenoemde beroepsgroepen, maar ook direct. Via een gericht disseminatie plan willen we namelijk de patiënt als eindgebruiker bereiken om zo een goede voorlichting te kunnen geven en adequate initiële ‘self management’ toe te kunnen passen. Via een zogenoemde ‘living network meta-analysis’ hebben we het voornemen om deze kennis en disseminatie richting de patiënten up-to-date te houden.

Literatuur

Abate, M., C. Schiavone, V. Salini, and I. Andia. 2013. 'Occurrence of tendon pathologies in metabolic disorders', Rheumatology (Oxford), 52: 599-608.

Albers, I. S., J. Zwerver, R. L. Diercks, J. H. Dekker, and I. Van den Akker-Scheek. 2016. 'Incidence and prevalence of lower extremity tendinopathy in a Dutch general practice population: a cross sectional study', BMC Musculoskelet Disord, 17: 16.

Andia, I., and M. Abate. 2016. 'Hyperuricemia in Tendons', Adv Exp Med Biol, 920: 123-32.

Bleakney, R. R., and L. M. White. 2005. 'Imaging of the Achilles tendon', Foot Ankle Clin, 10: 239-54.

de Jonge, S., C. van den Berg, R. J. de Vos, H. J. van der Heide, A. Weir, J. A. Verhaar, S. M. Bierma-Zeinstra, and J. L. Tol. 2011. 'Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population', Br J Sports Med, 45: 1026-8.

Harman, H., and I. Tekeoglu. 2017. 'Ankle pathologies in patiënts with inflammatory rheumatic diseases: a clinical and ultrasonographic study', Int J Rheum Dis, 20: 675-84.

Khan, K. M., J. L. Cook, P. Kannus, N. Maffulli, and S. F. Bonar. 2002. 'Time to abandon the "tendinitis" myth', Bmj, 324: 626-7.

Kujala, U. M., S. Sarna, and J. Kaprio. 2005. 'Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes', Clin J Sport Med, 15: 133-5.

Lagas, I.F., T. Fokkema, S. M. Bierma-Zeinstra, J.A. Verhaar, M. Van Middelkoop, and R. J. de Vos. 2019. 'How many runners with reactive Achilles tendinopathy develop persisting symptoms? A large prospective cohort study', Under review in Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports.

Lagas, I.F., T. Fokkema, J.A. Verhaar, S. M. Bierma-Zeinstra, M. van Middelkoop, and R.J. de Vos. 2019. 'Incidence of Achilles Tendinopathy and associated risk factors in recreational runners: a large prospective cohort study', Accepted for publication in Journal of Science and Medicine in Sport.

Maffulli, N., K. M. Khan, and G. Puddu. 1998. 'Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology', Arthroscopy, 14: 840-3.

Robinson, J. M., J. L. Cook, C. Purdam, P. J. Visentini, J. Ross, N. Maffulli, J. E. Taunton, K. M. Khan, and Group Victorian Institute Of Sport Tendon Study. 2001. 'The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy', Br J Sports Med, 35: 335-41.

Rolf, C., and T. Movin. 1997. 'Etiology, histopathology, and outcome of surgery in achillodynia', Foot Ankle Int, 18: 565-9.

Scott, A., K. Squier, H. Alfredson, R. Bahr, J. L. Cook, B. Coombes, R. J. de Vos, S. N. Fu, A. Grimaldi, J. S. Lewis, N. Maffulli, S. P. Magnusson, P. Malliaras, S. Mc Auliffe, E. H. G. Oei, C. R. Purdam, J. D. Rees, E. K. Rio, K. Gravare Silbernagel, C. Speed, A. Weir, J. M. Wolf, I. van den Akker-Scheek, B. T. Vicenzino, and J. Zwerver. 2019. 'ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology', Br J Sports Med.

Sierevelt, I., M. van Sterkenburg, H. Tol, B. van Dalen, N. van Dijk, and D. Haverkamp. 2018. 'Dutch version of the Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles questionnaire for Achilles tendinopathy: Reliability, validity and applicability to non-athletes', World J Orthop, 9: 1-6.

Silbernagel, K. G., A. Brorsson, and M. Lundberg. 2011. 'The majority of patiënts with Achilles tendinopathy recover fully when treated with exercise alone: a 5-year follow-up', Am J Sports Med, 39: 607-13.

Soslowsky, L. J., and G. W. Fryhofer. 2016. 'Tendon Homeostasis in Hypercholesterolemia', Adv Exp Med Biol, 920: 151-65.

van der Plas, A., S. de Jonge, R. J. de Vos, H. J. van der Heide, J. A. Verhaar, A. Weir, and J. L. Tol. 2012. 'A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy', Br J Sports Med, 46: 214-8.

van Linschoten, R., P. T. den Hoed, and A. C. de Jongh. 2007. '(Guideline 'Chronic Achilles tendinopathy, in particular tendinosis, in sportsmen/sportswomen')

Richtlijn 'Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters'', Ned Tijdschr Geneeskd, 151: 2319-24.

Vicenzino, B., R. J. de Vos, H. Alfredson, R. Bahr, J. L. Cook, B. K. Coombes, S. N. Fu, K. Gravare Silbernagel, A. Grimaldi, J. S. Lewis, N. Maffulli, S. P. Magnusson, P. Malliaras, S. Mc Auliffe, E. H. G. Oei, C. Purdam, J. D. Rees, E. K. Rio, A. Scott, C. Speed, I. V. D. Akker-Scheek, A. Weir, J. M. Wolf, and J. Zwerver. 2019. 'ICON 2019-International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: There are nine core health-related domains for tendinopathy (CORE DOMAINS): Delphi study of healthcare professionals and patiënts', Br J Sports Med.

Winters, M., A. C. Van der Vlist, A. Weir, C. L. Ardern, N.J. Welton, D.M. Caldwell, J.A. Verhaar, and R. J. de Vos. 2019. 'Which treatment is most effective for adults with Achilles tendinopathy? A protocol for a living systematic review including network meta-analysis', RePub Publications from Erasmus University, Rotterdam.