Verslag invitational conference

Datum: 17-9-2018

Tijd: 17:00 19:00

Locatie: Zaal C6, Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)

 

Aanwezig: R. van Marum (NVKG, vz), J. van den Berg (IGJ), S. van Baalen (V&VN), M. Stamato (V&VN), M. Gerding (VIG), P. Hoogland (Service Apotheek), T. Burm (NVvP), Delwel (VWS, toehoorder), F. Boersma (Verenso), K. Lugtenburg (NVvP), S. van Putten (NHG), Schuil-Vlassak (KNMP), T. Lamberts (Kennisinstituut, verslag), M. van der Linden (ZINL), P. Elders (NHG), R. Bouwsma (Verenso), S. van Schaik (V&VN), M. van Agtmael (NIV).

Afwezig: Actiz, Alphega apotheken, ASKA, BENU, BTN, InEen, IVM, KBO-PCOB, Lareb, LHV, NAPCO, PACT, NFU, NVALT, NVR, NVVC, NVZ, NVZA, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, VGN, VNA apotheken, ZKN, ZN.

 

1. Opening

Opening door prof. van Marum om 17.00 uur. Van Marum heet iedereen welkom. Er zijn minder partijen aanwezig dan verwacht, ook hebben verschillende partijen zich op het laatste moment nog afgemeld.

 

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er vindt een korte voorstelronde plaats.

 

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

De module Minderen en stoppen van medicatie is onderdeel van een overkoepelend project waarin de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen gedeeltelijk wordt herzien. Voor deze herziening is er een subsidie beschikbaar via het Ministerie van VWS, het NHG en de NVKG cofinancieren dit herzieningstraject.

De richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen stamt uit 2012, na het opleveren van het addendum Polyfarmacie bij Ouderen in de tweede lijn begin 2018 is de volgende stap een module over Minderen en stoppen van medicatie. Vanuit het veld bleek dat er behoefte was aan handvatten hoe het deprescriben van medicatie aan te pakken.

Dhr. Lamberts geeft aan dat het doel van de Invitational Conference is het inventariseren van knelpunten rondom Minderen en stoppen van medicatie bij stakeholders om uiteindelijk een complete en breed gedragen richtlijnmodule op te stellen. Voor deze bijeenkomst zijn alle stakeholders uitgenodigd om input te geven op het conceptraamwerk dat door de werkgroep is opgesteld. Een overzicht van de genodigde partijen is te zien in de volgende tabel.

 

IGJ

Actiz

Lareb

IVM

ZN

ZINL

VIG

InEen

Koepels van zorginstellingen (NVZ, NFU, STZ, ZKN, BTN)

Wven (NVALT, NIV, NVVC, NVvP, NVR)

Beroepsverenigingen (KNMP, NHG, V&VN, NVZA, Verenso, VGN, LHV)

Patiëntenfederatie Nederland & KBOPCOB

Apothekersorganisaties (Service, BENU, Alphega, ASKA, NAPCO, VNA, PACT)

VWS (toehoorder)

 

Tijdens het ontwikkelproces wordt de methodiek voor richtlijnontwikkeling gehanteerd zoals beschreven in het document Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2011). Er wordt gevraagd hoe strikt deze methodiek wordt gehanteerd, zeker gezien het feit dat het NHG parallel aan deze module ook een module voor de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen ontwikkelt. Van Marum geeft aan dat indien gewenst aangesloten zal worden bij de methodiek van het NHG. De twee ontwikkelmethoden zullen in essentie niet veel verschillen.

Dhr. Van der Linden van Zorginstituut Nederland vraagt of de richtlijn ook aan het Register van het Zorginstituut zal worden aangeboden? Mw. Delwel geeft aan dat het aanbieden van de module voor het register een van de voorwaarden voor de verstrekking van de subsidie is geweest. De module zal inderdaad worden aangeboden aan het register van het Zorginstituut.

 

4. Probleem Minderen en stoppen van medicatie & voorbeelden wereldwijd

Van Marum licht toe dat de module zal gaan beschrijven welke stappen er ondernomen kunnen worden op het moment de arts en de patiënt besloten hebben om te gaan kijken of bepaalde medicijnen gestopt zouden kunnen worden. Het startpunt van deze module ligt dus nadrukkelijk na het beslismoment om naar de medicatie te kijken. Doel van de module is om artsen handvatten te bieden om

het stoppen van medicatie eenvoudiger/laagdrempeliger te maken. Dit zal voor negen medicijngroepen specifiek worden uitgewerkt, verder zullen er ook verschillende generieke onderdelen in de module worden opgenomen.

Er wordt gevraagd of er alleen op ouderen wordt gefocust? Deze module hoort bij de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen, ook de doelgroep voor minderen en stoppen van medicatie bestaat grotendeels uit ouderen. Andere groepen zoals mensen met een beperking worden niet uitgesloten, maar primair gaat de richtlijn over ouderen. Ook wordt er niet vanuit bepaalde aandoeningen gedacht, de werkgroep zal bijvoorbeeld niet stopmomenten voor patiënten met Diabetes vaststellen. Dergelijke beslissingen horen in de richtlijn Diabetes thuis. Idealiter staat er in elke aandoeningsspecifieke richtlijn waar medicatie wordt aanbevolen ook een stopparagraaf, dat is helaas op dit moment nog geen realiteit.

Een van de gevolgen van de module zou dan zijn dat er minder medicatiegerelateerde risico’s optreden omdat ‘overbodige’ of minder relevante medicatie gestopt wordt. Belangrijk is om daar de indicatie waarvoor de medicatie in eerste instantie is voorgeschreven niet uit het oog te verliezen. De indicatie voor de medicatie kan nog wel bestaan, maar waar de indicatie niet meer in verhouding staat tot de lasten (lage risico-indicatie, patiënt wil niet meer) kan mogelijk medicatie afgebouwd worden.

Van Marum geeft aan dat recent de Leidraad Overdracht Medicatiegegevens over de Keten is opgeleverd. Deze richtlijn is echter nog niet gepubliceerd. De Leidraad wordt op dit moment in een vervolgtraject doorontwikkeld naar een richtlijn. Deze zal begin 2019 definitief moeten zijn. In die richtlijn is veel opgenomen over de communicatie over en overdracht van medicatiegegevens. Communicatie met de initiële voorschrijver dat medicatie gestopt is valt hier ook onder. Deze onderwerpen zullen nadrukkelijk niet in de module Minderen en stoppen van medicatie aan bod komen. Wel zal de werkgroep nagaan in hoeverre deze onderwerpen echt gedekt zijn in de richtlijn Overdracht Medicatiegegevens.

 

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Wat moet de module minderen en stoppen van medicatie gaan opleveren?

Van Marum vraagt aan de aanwezigen wat de module minderen en stoppen van medicatie moet gaan opleveren, wanneer zijn de gebruikers van de richtlijn tevreden?

Vanuit het NHG reageert men dat beslishulpen/keuzehulp van toegevoegde waarde zouden zijn, dan bij voorkeur wel gesplitst naar verschillende (leeftijds)groepen, omdat de aanpak per groep erg kan verschillen. Aanhakend op dit punt wordt ook het stevig neerzetten van informatie voor de patiënt als aandachtspunt genoemd.

Wat zouden verschillende startmomenten voor Minderen en stoppen van medicatie kunnen zijn? De periodieke of op indicatie verrichtte medicatiebeoordeling lijkt een geschikt moment, ook het ontstaan van bepaalde symptomen kan een aanleiding zijn, net als een operatie in het ziekenhuis of het gebruik van een specifiek geneesmiddel. Verschillende mogelijke momenten zullen in de module aan bod komen.

De STOPP-criteria zijn niet volledig hetzelfde als een startmoment voor Minderen en stoppen van medicatie. De STOPP-criteria zijn van toepassing bij een verkeerde of vervallen indicatie voor het medicijn. Bij Minderen en stoppen van medicatie is echter vaak sprake van een (in ieder geval aanvankelijk) juiste indicatie voor het geneesmiddel (denk aan cardiovasculaire preventie). Wellicht dat de werkgroep nog wel naar de STOPPFrail kan kijken. Daar wordt ook de levensverwachting in meegenomen.

De negen medicatiegroepen zijn op basis van verschillende criteria gekozen. Enkele van deze criteria zijn: volume van gebruik, potentiële negatieve gevolgen, middelen die in het kader van preventie worden voorgeschreven (en op hoge leeftijd mogelijk minder relevant zijn). Deze criteria zijn ook door VWS onderschreven. Vanuit de KNMP kwam nog de wens om ook aandacht te besteden aan urologische middelen.

Gevraagd wordt waarom NOACS en DOACS niet als groep zijn opgenomen. Er wordt aangegeven dat deze groep qua volume nog niet verschrikkelijk groot is.

Verder benadrukt van Marum dat het hier ook gaat om een proof-of-concept. We willen een helder en bruikbaar format voor minderen en stoppen van medicatie en het hierbij benodigde informatie-

materiaal ontwikkelen. Als het voor de initieel gekozen medicatiegroepen werkt kunnen ook complexere groepen worden uitgewerkt. Een van deze (zeer) complexe groepen is de psychofarmaca.

Deze medicatiegroep is vanwege de omvang en complexiteit niet opgenomen in deze module.

Er wordt afgesproken dat de argumenten waarom specifiek voor deze negen groepen is gekozen aan het raamwerk worden toegevoegd (AP v. Marum).

 

De suggestie wordt gedaan om in de overwegingen van de richtlijn op te nemen dat men niet altijd MOET stoppen met medicatie. Het is nadrukkelijk geen optelsom met mogelijke redenen (zoals een hoge NNT) en dat er dan onder de streep een conclusie STOPPEN uit komt.

Een mooie mogelijkheid zou zijn als de gegevens uit de richtlijn op een of andere manier aan het Farmaceutisch Kompas gekoppeld zouden kunnen worden. De werkgroep zal kijken wat er mogelijk is.

 

Vanuit het Zorginstituut wordt gevraagd of de werkgroep wil nadenken over wanneer de richtlijnmodule een succes is? Is er een indicator voor te bedenken zodat het effect inzichtelijk gemaakt kan worden.

De werkgroep zal hier tijdens het ontwikkelproces over nadenken.

Het zou volgens de aanwezigen goed zijn als er iets in de richtlijnmodule wordt opgenomen over het monitoren van minderen en stoppen van medicatie en de follow-up nadat er met bepaalde geneesmiddelen gestopt is.

Een belangrijk aandachtspunt is de implementatie, een potentieel struikelblok voor een goede implementatie is de financiering. Er zijn nu wel al codes voor het stoppen van medicatie in de reguliere zorg, maar valt hier ook minderen en stoppen van medicatie onder?

 

6. Vervolgprocedure

Er wordt gemeld dat er een verslag wordt gemaakt van de bijeenkomst en dat er de gelegenheid is tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle ingebrachte knelpunten bespreken en het raamwerk vaststellen. Alle aanwezigen ontvangen het vastgestelde raamwerk.

Als de conceptmodule gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt en vervolgens wordt de richtlijn vastgesteld.

 

7. Sluiting

De vergadering wordt gesloten om 19.00 uur.