Algemene inleiding

Bloedingsziekten omvatten onder andere de ziekte van Von Willebrand (VWD), plaatjesfunctiestoornissen, milde tot ernstige stollingsfactordeficiënties (bijvoorbeeld Hemofilie A of B) en afwijkingen in de fibrinolyse. De bloedingsneiging bij patiënten met bloedingsziekten uit zich, naast spontane slijmvliesbloedingen, gewrichtsbloedingen, menorragie of hematomen, voornamelijk door disproportionele bloedingen na trauma, operaties en kleine verwondingen. Het toedienen van bloedproducten of het verrichten van een nieuwe ingreep kan dan noodzakelijk zijn. Snelle en eenduidige diagnose van ziekte bij (verdenking) bloedingsneiging leidt tot consistente behandelplannen. Met name rondom ingrepen en partus draagt dit bij tot gezondheidswinst voor de patiënt en leidt dit tot minder co-morbiditeit en minder transfusies. In het kader van efficiënte zorglijnen zoals “diagnose binnen een dag” of “near patient testing” is het van groot belang om bij patiënten met een verdenking hemostase afwijking (dus bij positieve anamnese) tot een betrouwbare diagnose of uitsluiting van ziekte te komen. Een diagnose kan dan gevolgd worden door een behandelplan voor de patiënt. Met name bij de bloedstollingstesten is de zogenaamde pre-analytische fase belangrijk omdat onjuiste bloedafname, verwerking, bewaartermijnen en opslag de uitslagen kunnen beïnvloeden. Over de pre-analyse van stollingstesten wordt veel gepubliceerd, echter de uitkomsten zijn niet altijd eenduidig en er is veel praktijkvariatie ondanks enkele internationale richtlijnen.

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bloedingsneiging kan zowel congenitale als verworven oorzaken hebben. Voor het stellen van de juiste diagnose en de behandelkeuze zijn laboratoriumtesten noodzakelijk. Voor de analyse of behandeling van bloedingsneiging kan de aanvragend arts kiezen voor een breed pakket aan screenende en bevestigende laboratoriumtesten. Het principe van de meeste bloedstollingstesten voor het diagnosticeren van bloedingsneigingen berust op het nabootsen van onderdelen van de bloedstolling in een in vitro laboratoriumtest. Bij het uitvoeren van laboratoriumtesten zijn er vele foutenbronnen mogelijk. Veel van deze fouten worden gemaakt in de pre-analytische fase van de laboratoriumdiagnostiek. Daarnaast kunnen externe factoren (inspanning, dieet, zwangerschap etc.) de resultaten van deze stollingstesten beïnvloeden, daarbij is de ene test gevoeliger voor pre-analytische variatie dan de andere test. Goede standaardisatie van de pre-analytische omstandigheden kan deze variatie verminderen. De pre-analytische voorschriften voor de stollingstesten beschrijven de minimale normen en aanbevelingen op het gebied van verantwoordelijke uitvoering van de meest aangevraagde stollingstesten in Nederland m.b.t. congenitale en verworven bloedingsneiging. Hierdoor wordt er een bijdrage geleverd aan de kwaliteit en consultatie op het gebied van diagnostische testen.

Doel van de richtlijn

Het opstellen van laboratorium technische adviezen, voor zover mogelijk Evidence-Based met betrekking tot de pre-analyse van minimaal 10 testen die veel gebruikt worden in Nederland en die noodzakelijk zijn voor de analyse, diagnose en behandeling van patiënten met bloedingsneiging.
Een bijdrage leveren aan de standaardisatie van hemostase testen en de grotere uitwisselbaarheid van uitslagen en hemostase laboratoriumdiagnostiek tussen ziekenhuislaboratoria.
Een handreiking geven van de bekende literatuur op het gebied van de pre-analytische fase op het gebied van hemostase (t/m juli 2018).

Afbakening van de richtlijn

Aantal/soort laboratoriumtesten:

De richtlijn beperkt zich tot die laboratoriumtesten, welke geïndiceerd worden in de huidige klinische richtlijnen t.b.v. analyse bloedingsneiging op het gebied van hemostase op de volgende 3 deelgebieden:

Primaire hemostase (bloedplaatjesfunctie en Von Willebrand onderzoek)
Secundaire en plasmatische stolling (screenend en bevestigend onderzoek)
Fibrinolyse (screenend en bevestigend onderzoek)

De afbakening van de laboratoriumtesten die onderzocht werden in deze richtlijn werd uitgevoerd op basis van productiecijfers van aangevraagde testen van minimaal 5 ziekenhuislaboratoria waarvan minimaal 3 academische centra. Op basis van hoogste aanvraagcijfers werden uiteindelijk de testen: PT, aPTT, D-dimeren, Fibrinogeen, Stollingsfactoren, vWF, trombinetijd, ROTEM, TEG, LTA en PFA geselecteerd.

Zoekvragen:

Op basis van een inventarisatie en bespreking binnen de werkgroep werden de uiteindelijke zoekvragen geprioriteerd.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is een handreiking voor alle laboratoriumspecialisten klinische chemie (NVKC/VHL) die nauw in contact staan met de medisch specialist, waarbij de klinisch chemicus op het gebied van analyse bloedingsneigingen consultaties geeft en (eind)verantwoordelijk is voor de bloedafname, analyse en rapportage van stollingstesten. Indirecte gebruikers van deze voorschriften kunnen artsen en verpleegkundigen zijn, die de diagnose stellen en/of bloed afnemen ten behoeve van stollingsonderzoek. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen de huisartsen (NHG) die alleen basale testen (PT-INR, D-dimeren) aanvragen en aanvragers van het uitgebreide stollingspakket zoals internisten (NIV), internist-hematologen (NVvH), gynaecologen (NVOG), anesthesisten (NVA), kinderartsen (NVK), radiologen (NVvR), tandartsen (NVT), kaakchirurgen (NVMKA), chirurgen (NVvH).