Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de herziening van de richtlijn ’Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig kunnen zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep in deze bijlage per module de kennislacunes beschreven, en suggesties gedaan voor de mogelijke onderzoeksvragen. In zijn algemeenheid is er meer aandacht gewenst voor de steeds grotere groep patiënten met multimorbiditeit en de kwetsbare ouderen.

 

Module: Chirurgische interventie

Het is onvoldoende onderzocht of de hoogte van de amputatie (knie-exarticulatie versus transtibiale of transfemorale amputatie) effect heeft op het aantal complicaties, heroperaties en de uiteindelijke loopvaardigheid van de patiënt. Het is daarnaast onvoldoende bekend of dit effect afhankelijk is van de amputatie indicatie.

 

Zoekvraag

Wat zijn de (on)gunstige effecten van knie-exarticulatie versus een transfemorale amputatie of transtibiale amputatie bij patiënten met een indicatie voor amputatie op femoraal of tibiaal niveau?

 

P: patiënten met een indicatie voor een amputatie op femoraal of tibiaal niveau;

I: knie-exarticulatie;

C: transtibiale of transfemorale amputatie;

O: complicaties, heroperaties, loopafstand/loopsnelheid, fysiek functioneren, kwaliteit van leven, opnameduur, duur van de revalidatieperiode, mortaliteit.

 

Module: Postoperatief beleid

Het is onvoldoende onderzocht of de timing van de rigid dressing invloed heeft op de tijd tot wondgenezing en het aantal complicaties bij patiënten na een beenamputatie. Ook is vervolgonderzoek naar het optimale type rigid dressing (afneembaar versus niet-afneembaar) gewenst.

 

Zoekvragen

1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van immediate rigid dressing ten opzichte van delayed rigid dressing bij patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel?

 

P: patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel;

I: immediate rigid dressing (direct postoperatief);

C: delayed rigid dressing (> 24 uur postoperatief);

O: tijd tot primaire wondgenezing, complicaties (bijvoorbeeld wondinfecties, contracturen), heroperaties, tijd tot staan/lopen/prothese, duur van de revalidatieperiode.

 

2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van de verschillende vormen van rigid dressing bij patiënten na beenamputatie boven het niveau van de enkel?

 

P: patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel;

I: een afneembare rigid dressing;

C: een niet-afneembare rigid dressing;

O: tijd tot primaire wondgenezing, complicaties (bijvoorbeeld wondinfecties, contracturen), heroperaties, tijd tot staan/lopen/prothese, duur van de revalidatieperiode.

 

Module: Psychosociale interventie

Het is onvoldoende onderzocht of een psychosociale interventie bij patiënten na een beenamputatie effect heeft op kwaliteit van leven, depressie, fysiek functioneren en activiteitenniveau, therapietrouw (compliance) en de revalidatieduur.

 

Zoekvraag

Wat zijn de (on)gunstige effecten van de toevoeging van een psychosociale interventie aan de revalidatiebehandeling ten opzichte van een behandeling zonder deze interventie bij patiënten na een beenamputatie?

 

P: patiënten na een beenamputatie;

I: behandeling (standaardzorg) met een psychosociale interventie;

C: alleen standaardzorg;

O: therapietrouw (compliance), revalidatieduur, fysiek functioneren en activiteitenniveau, kwaliteit van leven, depressie.

 

Module: Fantoompijn

De effectiviteit van medicamenteuze, niet-medicamenteuze en Targeted Muscle Reinnervation (TMR) behandelingen op pijn is onvoldoende onderzocht bij patiënten met fantoompijn.

 

Zoekvragen

1. Wat is de effectiviteit van een medicamenteuze behandeling ten opzichte van een behandeling met placebo bij patiënten met fantoompijn?

 

P: patiënten met fantoompijn na een beenamputatie;

I: medicamenteuze behandeling;

C: placebobehandeling;

O: pijn, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, adverse events.

 

2. Wat is de effectiviteit van een niet-medicamenteuze behandeling (spiegeltherapie of rTMS) ten opzichte van standaardzorg bij patiënten met fantoompijn?

 

P: patiënten met fantoompijn na een beenamputatie;

I: spiegeltherapie of rTMS;

C: standaardzorg, expectatief beleid of soortgelijk;

O: pijn, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, adverse events.

 

3. Wat is de effectiviteit van Targeted Muscle Reinnervation (TMR) ten opzichte van standaardzorg

bij patiënten met fantoompijn?

 

P: patiënten met fantoompijn na een beenamputatie;

I: TMR

C: standaardzorg, expectatief beleid of soortgelijk;

O: pijn, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, adverse events.

 

Module: Looptraining

Er is momenteel te weinig kwalitatief goed onderzoek gedaan naar het effect van looptraining op de loopvaardigheid van mensen na een beenamputatie.

 

Zoekvraag

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van looptraining (VR, treadmill, body weight support) ten opzichte van standaard zorg bij patiënten na een beenamputatie met een prothese?

 

P: patiënten na een beenamputatie met een prothese;

I: specifieke looptraining (VR, treadmill, body weight support, specifieke vormen van motorische leerinstructies, conditie/fitness training);

C: standaard zorg (eventueel oefentherapie, niet gespecificeerd);

O: loopsnelheid, gangbeeldparameters (symmetrie), energieverbruik, activiteitenniveau, fysiek functioneren, aantal valincidenten, kwaliteit van leven.

 

Het effect van dergelijke interventies zou in vervolgonderzoek ook specifiek moeten worden bepaald voor 1) patiënten met verschillende oorzaak en niveau van amputatie 2) looptraining als onderdeel van nieuwe prothese verstrekking 3) looptraining als zelfstandige interventie. Naast de aard van de interventie moet ook het effect van intensiteit, frequentie en duur van de interventie nader worden onderzocht. Hierbij moet ook de retentie van de effecten in de tijd worden meegenomen.

 

Module: Suspensiemethode

Het is onvoldoende onderzocht of de subischiale koker ten opzichte van andere kokerontwerpen tot een verminderd energieverbruik en een verbeterde patiënttevredenheid leidt. Ook is het onvoldoende onderzocht of osseointegratie ten opzichte van een reguliere amputatietechniek en gebruik van een prothesekoker tot een verminderd energieverbruik, een verbeterde patiënttevredenheid leidt. Het risico op complicaties van osseointegratie bij dysvasculaire amputatiepatiënten is daarnaast onbekend.

 

Zoekvragen

1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een subischiale koker ten opzichte van een ander kokertype bij patiënten na een transfemorale amputatie?

 

P: patiënten na een transfemorale amputatie;

I: subischiale koker;

C: gangbare koker, inclusief quadrilateraal, narrow medio-lateral (NML), ischial ramus containment (IRC), ischial containment (IC), Marlo anatomical socket (MAS) en hydride varianten;

O: energieverbruik, gangbeeldparameters, patiënttevredenheid, mobiliteit met prothese, huidproblemen.

 

2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van osseointegratie ten opzichte van het gebruik van een koker?

 

P: patiënten na een transfemorale amputatie;

I: osseointegratie;

C: gebruik van prothese koker;

O: energieverbruik, gangbeeldparameters, patiënttevredenheid, mobiliteit met prothese, huidproblemen, kosteneffectiviteit, complicaties.

 

Module: Auto adaptieve en actief geactueerde prothesecomponenten

Er bestaat een duidelijke kennislacune ten aanzien van de waarde van auto adaptieve knieprothesen en de waarde van actieve geactueerde prothesecomponenten met betrekking tot het energieverbruik en het aantal valincidenten bij prothesegebruikers.

 

Zoekvragen

1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van het gebruik van auto adaptieve prothesecomponenten ten opzichte van het gebruik van conventionele prothesecomponenten bij patiënten na een beenamputatie?

 

P: patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel;

I: auto adaptieve prothesecomponenten (voet, knie en heup);

C: conventioneel prothesecomponenten;

O: energieverbruik, aantal valincidenten, balans/stabiliteit (subjectief, objectief), mobiliteit met de prothese, activiteitenniveau, patiënttevredenheid/gebruiksvriendelijkheid, gangbeeldparameters, kosten.

 

2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van het gebruik van actieve geactueerde prothesecomponenten ten opzichte van het gebruik van conventionele prothesecomponenten bij patiënten na een beenamputatie?

 

P: patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel;

I: actieve geactueerde prothesecomponenten (voet, knie en heup);

C: conventioneel prothesecomponenten;

O: energieverbruik, aantal valincidenten, balans/stabiliteit (subjectief, objectief), mobiliteit met de prothese, activiteitenniveau, patiënttevredenheid/gebruiksvriendelijkheid, gangbeeldparameters, kosten.

 

De gerandomiseerde gecontroleerde trial is bij deze zoekvraag niet het meest voor de hand liggende onderzoeksdesign: gezien de grote heterogeniteit binnen de patiëntenpopulatie is het van belang dat zorgverleners de keuze met betrekking tot de prothesecomponenten op de individuele prothesegebruiker kan afstemmen, zodat de prothese daadwerkelijk aansluit bij de individuele capaciteiten en wensen van de prothesegebruiker. Om deze onderzoeksvraag op een haalbare manier te kunnen beantwoorden zou bijvoorbeeld een grote prospectieve cohortstudie of een registratiestudie opgezet kunnen worden. Toekomstig onderzoek zou meer generalistisch opgesteld kunnen worden om ook uitspraken te doen over patiëntpopulaties die nu ondervertegenwoordigd zijn.

 

Module: Klinimetrie

Het is onvoldoende bekend wat de responsiviteit is van de instrumenten die die worden gebruikt om de loopvaardigheid en/of mobiliteit van patiënten met een beenamputatie boven het niveau van de enkel in kaart te brengen. Hiernaast is het wenselijk dat de M-plus naar het Nederlands wordt vertaald en dat vervolgens de meeteigenschappen van de Nederlandse versie in kaart worden gebracht.

 

Zoekvragen

1. Wat is de responsiviteit van instrumenten die worden gebruikt om de loopvaardigheid en/of mobiliteit te meten van patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel?

 

P: patiënten na een beenamputatie op het niveau van de enkel of hoger;

I: loopvaardigheid: Amputee Mobility Predictor with Prosthesis (AMPPRO), zes minuten wandel test (6MWT), twee minuten wandel test (2MWT), tien meter loop test, Timed get up and go (TUG) test, L-test, Four-square step test (FSST), adem gas analyse (als maat voor het energieverbruik van het lopen) / Mobiliteit: Berg Balance Scale (BBS), Locomotor Capability Index (LCI), Prosthetic limb users survey of Mobility (Plus-M), Prosthetic Profile of the Amputee (PPA), Prosthetic Evaluation Questionnaire (PEQ);

C: meetinstrumenten met elkaar vergeleken (indien relevant);

O: responsiviteit.

 

2. Wat is de validiteit, betrouwbaarheid, meetfout en responsiviteit van de Nederlandse versie van de M-Plus bij patiënten met een beenamputatie of het niveau van de enkel of hoger? (NB. Deze kennislacune wordt op dit moment (2020) opgepakt.)

 

3. Wat is de validiteit, betrouwbaarheid, meetfout en responsiviteit van de SIGAM-WAP bij patiënten met een beenamputatie op het niveau van de enkel of hoger?

 

Module: Bevorderen van participatie

Er zijn geen studies gevonden waarin de gerapporteerde modellen extern zijn gevalideerd, of waarin er bij patiënten met een indicatie voor een beenamputatie boven het niveau van de enkel/patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel is gekeken naar de voorspellers van rolfunctioneren. Toekomstig onderzoek zou zich op deze twee kennislacunes kunnen richten. Ook zou het waardevol zijn om te kijken naar de relatie tussen cognitief functioneren en de participatie.

 

Zoekvragen:

PICO 1

P: patiënten met een indicatie voor een beenamputatie boven het niveau van de enkel /patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel;

I: aanwezigheid prognostische factoren;

C: afwezigheid prognostische factoren;

O: rolfunctioneren.

 

PICO 2

P: patiënten met een indicatie voor een beenamputatie boven het niveau van de enkel/patiënten na een beenamputatie boven het niveau van de enkel;

I: gebruik van één van de gepubliceerde modellen;

C: gebruik van één van de overige modellen;

O: diagnostische accuratesse.