Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De CBO richtlijn obesitas omschrijft obesitas als ‘een chronische ziekte waarbij een zodanig overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s’. Er is een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, mede doordat diabetes en hoge bloeddruk veel vaker voorkomen. Verder heeft obesitas mechanische slijtage van gewrichten tot gevolg. Ook obstructief slaapapneusyndroom komt veel voor, wat weer bij kan dragen aan verminderd algeheel functioneren. Ook leververvetting, bepaalde hartritmestoornissen en vormen van astma en verminderde vruchtbaarheid kunnen met obesitas samenhangen. Obesitas heeft daarnaast ook een negatieve impact op de kwaliteit van leven, en gaat vaak samen met psychische stoornissen, waaronder stemmings-, eet- en persoonlijkheidsstoornissen. Significant gewichtsverlies leidt tot metabole verbetering, een beter algeheel functioneren en een hogere kwaliteit van leven.

 

Enkele jaren na het uitkomen van deze CBO richtlijn (2008) verscheen in 2011 de richtlijn ‘Morbide Obesitas’ (NVvH, 2011). Het was het eerste document dat voor de Nederlandse situatie adviezen en aanbevelingen gaf voor de chirurgische behandeling van patiënten met ernstige obesitas (morbide obesitas). De aanbevelingen in deze richtlijn waren logischerwijs gebaseerd op de literatuur van de jaren voor publicatie, dat wil zeggen van voor 2010. De huidige herziening van de richtlijn richt zich op die patiënten met obesitas bij wie er mogelijk een indicatie aanwezig is voor chirurgische behandeling.

 

Hoewel de eerste bariatrische ingrepen dateren uit de zestiger jaren van de vorige eeuw heeft het verrichten ervan pas een grote vlucht genomen aan het begin van dit millennium. In Nederland werd pas vanaf circa 2004 met de start van de eerste bariatrische centra deze vorm van chirurgie in snel groeiende aantallen gedaan. Zo groeide binnen een tiental jaren het aantal jaarlijks uitgevoerde ingrepen in Nederland van minder dan 500 tot tegenwoordig meer dan 10.000. De snelle groei van het aantal bariatrische verrichtingen wereldwijd en ook in Nederland is gepaard gegaan met een sterke toename van internationale studies op dit deelgebied. Mede daardoor veranderden in hoog tempo inzichten in het werkingsmechanisme van bepaalde ingrepen en de uitkomsten op (middel-)lange termijn. Tegenwoordig wordt in plaats van ‘bariatrische chirurgie’ (gericht op gewichtsvermindering) liever gesproken van ‘metabole chirurgie’ (gericht op verbetering van metabole ziekte, waaronder overgewicht).

 

Onder metabole chirurgie wordt verstaan behandelingen aan het maag- en darmstelsel gericht op gewichtsvermindering om daardoor stofwisselingsziekten zoals overgewicht, hoge bloeddruk en diabetes mellitus te verbeteren

 

Als illustratie voor die veranderde inzichten wordt de maagband genoemd die ten tijde van het verschijnen van de eerste richtlijn nog een veel uitgevoerde operatie was in Nederland, maar inmiddels nagenoeg volledig is verlaten vanwege de mindere effectiviteit op lange termijn bij de behandeling van zeer ernstig overgewicht en de mindere effectiteit op het terugdringen van co-morbiditeiten (bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2). Prof. Greve schreef nog in 2012 in de samenvatting van de richtlijn in het NTVG: ‘de meest uitgevoerde operaties in Nederland zijn de maagband en de maag omleiding (gastric bypass)’ (Verdam, 2012; Lansen, 2012). De sleeve gastrectomie is een behandeling die in de eerste richtlijn ontbrak en pas later (2013) als addendum aan de richtlijn is toegevoegd. Tegenwoordig is de sleeve gastrectomie wereldwijd de meest uitgevoerde ingreep.

 

De maagband is in Nederland als standaardbehandeling verlaten en wordt sporadisch alleen nog op indicatie geplaatst. Om die reden is bij de uitgangsvraagstellingen in deze richtlijn de maagband niet langer meegenomen als vergelijkende operatie. Dat wil niet zeggen dat de maagband niet meer voorkomt in Nederland. In het verleden zijn er duizenden maagbanden operatief geplaatst en er zijn nog vele patiënten die met een maagband in situ rondlopen. Bij de beschouwing van secundaire metabole chirurgie gaat het dan ook vaak om een conversie van een maagband naar een andere metabole operatieve ingreep. In de beschouwing van de operatieve behandeling van obesitas bij kinderen is de maagband nog wel als behandeloptie meegenomen.

 

Sinds 2015 worden alle uitgevoerde metabole operaties in Nederland geregistreerd in een database: de Dutch Audit for Treatment of Obesity (DATO) onderdeel van DICA, waardoor er een beter gedocumenteerd inzicht is in complicaties en uitkomsten. In 2017 waren er in DATO ruim 35.000 patiënten geregistreerd die een metabole operatieve ingreep hadden ondergaan sinds het begin van de registratie in 2015. Een verminderd operatierisico en toegenomen kennis over de gunstige effecten van metabole chirurgie op tal van andere ziekten heeft ook de inzichten veranderd in de indicatiestelling voor patiënten groepen en aandoeningen die mogelijk baat hebben bij een chirurgische behandeling. Zo zijn er bijvoorbeeld nu ook meer studies en meta-analyses beschikbaar over de plaats van metabole operaties bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 bij lagere BMI (vanaf 30 in plaats van vanaf 35kg/m2). In de vraagstelling over de indicatie van metabole chirurgie bij diabetes wordt hierop terug gekomen. Daarnaast is er in de afgelopen jaren wetenschappelijke aandacht geweest voor het nut van metabole chirurgie bij zowel patiënten ouder dan 65 jaar alsook bij kinderen jonger dan 18 jaar. Zowel chirurgische techniek als indicatiestelling zijn dan ook onderdelen die in deze herziene richtlijn aan bod komen. Al in de CBO-richtlijn uit 2008 werd de mogelijkheid van metabole chirurgie bij kinderen beschreven en onder voorwaarden toegestaan, maar in praktijk gebeurde dit niet omdat criteria te onduidelijk waren. De indicatiestelling van een metabole operatie bij patiënten jonger dan 18 jaar is daarom door de werkgroep van de richtlijn: ‘Behandeling van kinderen met obesitas’ uitgewerkt. De keuze voor het type chirurgische ingreep als er een indicatie is gesteld voor een metabole operatie bij een patiënt jonger dan 18 jaar is door de werkgroep van de richtlijn ‘Chirurgische behandeling van obesitas’ uitgewerkt.

 

In Nederland wordt metabole chirurgie vergoed door de zorgverzekeraars in het basispakket, mits voldaan wordt aan bepaalde criteria. Een van die criteria is een BMI van groter of gelijk aan 40 kg/m2. Bij een BMI vanaf 35 kg/m2 mits sprake is van een van de volgende vier co-morbiditeiten:

 

Hoewel er aanwijzingen zijn dat ook bij andere aandoeningen in combinatie met een BMI van > 30 kg/m2 een metabole operatie een goede behandeling zou kunnen zijn bestaat hierover in de praktijk veel onduidelijkheid. Overigens worden regels voor vergoedingen in Nederland niet bepaald door een richtlijn. Die regels worden gemaakt door het ministerie van VWS , op basis van advies van het Zorginstituut Nederland (ZiN) die tot taak heeft te adviseren over kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van behandelingen op basis van wetenschappelijke uitkomsten en maatschappelijk draagvlak. Deze richtlijn beoogt niet het indicatiegebied voor metabole ingrepen te vergroten, maar wil inzicht geven in de wetenschappelijke stand van zaken rondom de chirurgische behandeling van obesitas en co-morbiditeit.

 

Omdat obesitas vaak door meerdere factoren wordt veroorzaakt, is een multidisciplinaire behandelstrategie aangewezen.

 

Voorafgaand aan de indicatiestelling voor metabole chirurgie moet er gericht gekeken worden naar mogelijke pathologische oorzaken van obesitas (bijvoorbeeld monogenetische of syndromale oorzaak, hormonale afwijkingen of eetpathologie) (Van der Valk, 2019). Daarnaast dient farmacotherapie overwogen te zijn. De basis - ook van de chirurgische aanpak - is leefstijlverandering indien deze nog niet optimaal was. Het gaat uiteindelijk om de meest passende behandeling voor de individuele patiënt met ernstige obesitas, het zogenaamde ‘matched care’ principe.

 

Een deel van de patiënten weet op termijn niet optimaal te profiteren van een chirurgische ingreep. Suboptimale resultaten na een metabole operatieve ingreep hebben een multifactoriële etiologie waarbij duurzame compliance aan beweeg- en dieetadviezen een belangrijk rol spelen. Bied daarom elke patiënt die metabole chirurgie ondergaat pre- en postoperatieve begeleiding aan door een multidisciplinair team. Een multidisciplinair team bestaat uiteen chirurg, internist, diëtist, fysio-/oefentherapeuten, klinisch psycholoog en andere zorgverleners. In de praktijk kan de invulling van dit team per instelling verschillen en bestaat er variatie in de intensiteit en duur van de begeleiding. De werkgroep heeft er bewust voor gekozen om ruimte te laten aan de exacte invulling van het multidisciplinaire team. In de huidige richtlijn wordt gepoogd de bijdrage van deze begeleiding op de uitkomsten van chirurgie te beschrijven.

 

Tot op heden ontbraken in de richtlijn ook aanbevelingen voor metabole chirurgie in de gynaecologische praktijk. Knelpunten waren hoe om te gaan met bariatrische patiënten met kinderwens en met post-bariatrische patiënten die in verwachting raakten. Op al deze knelpunten is bij de herziening van de richtlijn ingegaan.

 

Deze richtlijn betreft een herziening van de richtlijn ‘Richtlijn Morbide Obesitas’ uit 2011. Veel van de discussie destijds ging over de vraag of en bij wie chirurgische behandeling van het overgewicht was aangewezen. Metabole chirurgie is inmiddels een bewezen effectieve strategie in de aanpak van obesitas en er zijn nieuwe inzichten over een bredere toepassing ervan. Omdat het bovendien niet langer meer alleen gaat over zeer ernstig overgewicht of ernstige obesitas (BMI > 40 of >35 kg/m2 met co-morbiditeit) is ook de naam van de richtlijn veranderd in: Chirurgische behandeling van obesitas.

 

Doel van de richtlijn

De metabole chirurgie is een relatief jong specialisme binnen de heelkunde. Het snelgroeiende aantal verrichtingen wereldwijd en studies op dit deelgebied heeft geleid tot snel veranderende inzichten in indicatiestelling, operatietechnieken, follow-up en nazorg. In andere landen en ook bij de internationale federatie van metabole chirurgen (International Federation For The Surgery Of Obesity And Metabolic Disorders (IFSO)) zijn verschillende indicatiegrenzen aangepast. De herziene Nederlandse richtlijn dient hierover een eigen positie in te nemen gebaseerd op het hoogst beschikbare niveau van bewijsvoering.

 

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

De vorige richtlijn was op een aantal punten verouderd. Niet alleen zijn operaties veranderd in aantal en uitvoering maar er is ook een verschuiving opgetreden in indicatiegebieden voor metabole chirurgie. Niet alleen geldt dat voor chirurgie bij kinderen jonger dan 18 jaar en voor ouderen boven de 65 jaar, maar ook de BMI grens van 35 kg/m2 met co-morbiditeit staat ter discussie. Voor een aantal aandoeningen (ernstig astma, ritmestoornissen, nierfunctiestoornissen, NASH, et cetera) in combinatie met overgewicht zijn er sterke aanwijzingen dat significante gewichtsreductie gunstig werkt. Toch worden deze (nog) niet gezien als een goede indicatie om tot metabole chirurgie te besluiten. In de praktijk leidt de enerzijds groeiende kennis over de gunstige uitkomsten van metabole chirurgie maar anderzijds de in de oude richtlijn gestelde beperkingen over indicatiestelling voor chirurgische behandeling tot discussie en verwarring. Doel van deze herziening is om tot een richtlijn te komen waarin de meest recente kennis omtrent de chirurgische zorg voor patiënten met obesitas is vastgelegd.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn betreft de chirurgische behandeling van obesitas. Deze richtlijn begint daar waar de patiënt verwezen wordt naar de chirurg. Het gaat hier over patiënten met een sterk verhoogd gezondheidsrisico, bij wie een mogelijke indicatie is voor een operatie. Bij een duidelijk verhoogd gezondheidsrisico is de werkgroep van mening dat een patiënt direct wordt verwezen voor een multidisciplinaire screening. Een multidisciplinair team zal vaststellen of de patiënt in aanmerking komt voor metabole chirurgie.

 

In deze richtlijn wordt uitgezocht welke voor- en nazorg (bijvoorbeeld pre- en postoperatieve leefstijl) een patiënt moet krijgen ter voorbereiding op metabole chirurgie en als nabehandeling. In deze richtlijn is niet uitgezocht welke conservatieve behandelingen het meest effectief zijn voor de bredere groep patiënten met obesitas. De werkgroep gaat er van uit dat voor deze bredere groep patiënten met obesitas dit zal worden onderzocht in de herzieningen van de zorgstandaard en de CBO-richtlijn, welke in 2021/ 2021 afgerond worden.

 

De indicatiestelling van een metabole operatie bij patiënten jonger dan 18 jaar is door de werkgroep van de richtlijn: ‘Behandeling van kinderen met obesitas’ uitgewerkt. De keuze voor het type chirurgische ingreep als er een indicatie is gesteld voor een metabole operatie bij een patiënt jonger dan 18 jaar is door de werkgroep van de richtlijn ‘Chirurgische behandeling van obesitas’ uitgewerkt.

 

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën

De belangrijkste interventies bij deze herziene richtlijn zijn metabole interventies in de breedste zin. In de huidige praktijk gaat het daarbij meestal om chirurgische ingrepen met als belangrijkste: de gastric bypass (RYGB), de sleeve gastrectomie (SG), de mini-bypass, de one anastomosis gastric bypass (OAGB) en de Single Anastomosis Duodenal-Ileal bypass (SADI). Maar er is ook een paragraaf gewijd aan de plaats van endoscopische behandeling van overgewicht. Zoals eerder in de inleiding opgemerkt is de maagband in Nederland als standaardbehandeling verlaten en wordt om die reden in deze richtlijn de maagband niet langer meegenomen als vergelijkende operatie.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De voor de patiënt belangrijkste uitkomstmaten zijn: gewichtsverlies (uitgedrukt als percentage totaal lichaam gewicht verlies (%TBWL) of percentage overgewichtsverlies (% Excess Weight Loss; %EWL), verbetering van bijkomende ziekten (co-morbiditeiten), verbetering van kwaliteit van leven en levensverlenging.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas.

 

Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

 

Afkorting

Toelichting

BMI

Body-Mass Index

EWL

Percentage Excess Weight Loss

IFSO

International Federation For The Surgery Of Obesity And Metabolic Disorders

SADI

Single Anastomosis Duodenal-Ileal bypass

SAGB

Single Anastomosis Gastric Bypass

TBWL

Total Body Weight Loss

 

Literatuurlijst

Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, et al. EASO guideline. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts. 2017;10(6):597-632.

CBO. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn, 2008.

Lansen, P.L.M. Bariatrische Chirurgie: ONDERDEEL VAN EEN SYSTEMATISCHE AANPAK VAN OBESITAS. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4754. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Morbide Obesitas. 2011.

Van der Valk ES, van den Akker ELT, Savas M, et al. A comprehensive diagnostic approach to detect underlying causes of obesity in adults. Obes Rev. 2019;20(6):795-804. doi:10.1111/obr.12836.

Verdam F.J., de Jonge C., Greve J.W.M. Richtlijn voor de behandeling van morbide obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4630.