Verslag invitational conference

Datum: 20-6-2018

Tijd: 15.00 – 17.00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)

Aanwezig: Apeldoorn (KNGF), Brouwer (NVN), de Bruijn (ZINL), van Eenennaam (ZINL), Folkersma (IGJ), de Haan (NOV), Harbers (IGJ), Hoving (NVAB), Miedema (ZINL), Otten (ZN), Leenheer (NVvR Wervelkolom), de Schepper (NHG), Buddeke (Kennisinstituut), Boerman (NVN, voorzitter), Lamberts (Kennisinstituut, verslag),

 

Genodigd maar niet aanwezig: NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, EN, NFU, STZ, V&VN, ZKN, VIG, NVvN, NVvR, VRA, Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, DON

 

1. Opening

Dhr. Boerman opent de invitational conference en heet alle aanwezigen welkom. De invitational conference vandaag staat in het teken van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS). Er wordt toegelicht dat het een herziening van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair syndroom uit 2008 betreft. Er zal naar verwachting wel discussie zijn over wat een Radiculair Syndroom precies is en of dit wel een juiste benaming is voor de patiënten die door de zorgverleners worden gezien. Misschien dat men uit moet gaan van de klacht van de patiënt, namelijk pijn, en het niet vanuit een syndroom benaderen.

 

Vanuit de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd wordt de wens geuit om qua terminologie maar ook qua inhoud afstemming met andere kwaliteitsstandaarden te vinden. Denk hierbij aan de NHG-standaard Lumbosacraal Radiculair Syndroom (2015), de richtlijn Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2017), de richtlijn Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2018) en de richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug (2012).

 

Het Zorginstituut Nederland meldt dat zij met verschillende initiatieven op dit gebied bezig zijn. Zo publiceren zij in juni een review over anesthesiologische pijnbehandeling, ook in juni zal naar verwachting een review verschijnen over de revalidatie bij chronische pijn. Rond september/oktober zal er een duiding over fysiotherapie bij LRS verschijnen.

 

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Alle aanwezigen introduceren zichzelf.

 

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

 

4. Impact probleem LRS en richtlijn

Dhr. Boerman verzorgt een presentatie over het onderwerp LRS. Cijfers uit 2008 laten zien dat het grootste deel van de patiënten met rugpijn in de 1e lijn blijft. Daar komen +/- 1,6 miljoen patiënten langs. Ongeveer 6% van deze patiënten komt in de 2e lijn (90.000 patiënten). Slechts 2,5% van de patiënten uit de 1e lijn wordt uiteindelijk geopereerd (38.300 patiënten). Conclusie is dat er blijkbaar al erg veel selectie en filtering plaatsvindt.

 

Een patiënt met pijn in de rug kan onderstaand schema doorlopen. De patiënt meldt zich bij de huisarts, wordt wel/niet doorverwezen naar de 2e lijn. Daar is weer een keuzemoment wel/geen LRS. Als er LRS is vastgesteld is er de keuze opereren of niet. De te ontwikkelen richtlijn LRS start op het moment dat de patiënt wordt verwezen naar de 2e lijn door de HA.

 

F1

 

Een belangrijk onderwerp in deze richtlijn zal pijn en de definitie daarvan zijn. Er zijn verschillende manieren om pijn te omschrijven en de keuze welk concept zal worden gebruikt zal van invloed zijn op de afbakening van de richtlijn. Er zal in door de werkgroep in overleg met de NVN een keuze gemaakt moeten worden welke ‘definitie’ zal worden gebruikt. Opties zijn de definitie die onder andere door de neurochirurgie, chirurgie en orthopedie wordt gebruikt namelijk naar pijntype (nociceptief, gerefereerd en neuropatisch) en naar pijngevoelige structuur (discus, facet). Vanuit de KNGF wordt gemeld of er niet minder naar de structuren gekeken moet worden en meer naar hoe de uitstraling van de pijn beïnvloed kan worden. Huisartsen gaan vaak uit van LRS, waar neurologen het vaak hebben over pseudoradiculaire rugpijn. Onder andere vanuit het Zorginstituut Nederland en de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd wordt de wens geuit om naar uniforme terminologie te gaan en zoveel mogelijk aan te sluiten bij andere richtlijnen.

 

Voorlichting van de patiënt is cruciaal. Het gaat dat om uitleg over de anatomie en werking van de rug, over de vraag hoe rugpijn ontstaat, wat de beste behandeling is en wat de patiënt zelf kan doen. In de herziening RL LRS zal patiënteninformatie voor Thuisarts.nl worden opgeleverd. Een extra wens van de werkgroep is om geschikte afbeeldingen in de richtlijn op te nemen die zorgverleners kunnen gebruiken voor voorlichting van patiënten. Vanuit het NHG wordt gemeld dat de afbeeldingen die op thuisarts.nl bij het onderwerp Lage Rug Hernia staan vrij zijn om te gebruiken door zorgverleners.

 

Een ander belangrijk punt in de richtlijn is het stellen van de diagnose onder andere via beeldvorming. Nu ligt de nadruk op wortelcompressie. Bij verdenking op wortelcompressie, kan een MRI gemaakt worden. Echter kan de wens, of zelfs de eis voor een MRI ook van de patiënt vandaan komen.

 

Wat betreft de behandeling van LRS is er in de 2e lijn nog een nadruk op opereren. Zeker wanneer patiënten bijvoorbeeld weer snel terug aan het werk willen zijn. De keuze voor al dan niet een operatie moet via Shared Decision Making tot stand komen. Voor dit onderwerp kan er gekeken worden naar de richtlijn Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie, ook is er een consultkaart over dit onderwerp beschikbaar.

 

Chroniciteit, wat te doen als de operatieve of conservatieve behandeling niet slaagt? Ook is het interessant om duidelijk te hebben wat risicofactoren zijn voor chroniciteit? Hier kan misschien al tijdens het 1e consult naar gekeken worden door het afnemen van korte screeningstests zoals de HADS.

 

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Het raamwerk wordt puntsgewijs doorgenomen, te beginnen met het algemene deel.

 

Algemene inleiding

Bij punt 1.1. de algemene inleiding wordt gemeld dat er meer nadruk mag komen voor het Shared Decision Making (SDM) en het in samenspraak met de patiënt kiezen van de behandeling. In het kader van SDM wordt gevraagd hoe om te gaan met patiënten die beeldvorming eisen. Naar schatting komt 5% van de patiënten die de medisch specialist ziet met de wens/eis voor beeldvormend onderzoek. Hier kan door de werkgroep naar gekeken worden. Onder dit punt wordt ook kort iets gezegd over oppakken van werkzaamheden. Vanuit de NVAB wordt gemeld dat zij samen met de Vereniging van Revalidatieartsen bezig zijn met een richtlijn over dit onderwerp. De richtlijn LRS zal dus in algemene zin iets moeten zeggen over werkhervatting zoals het doorverwijzen naar een bedrijfsarts, maar niet ingaan op situaties wanneer het werk wel en wanneer niet hervat kan worden.

 

Punt 1.2 van het raamwerk: ‘Doel van de richtlijn’, geen opmerkingen of toevoegingen.

 

Punt 1.3 ‘Afbakening van de richtlijn’, dit onderdeel is volgens de aanwezigen van cruciaal belang voor de richtlijn. Voorstel van de voorzitter is om de richtlijn niet alleen te beperken tot de diagnose LRS, maar meer vanuit de patiënt te denken die bij de medisch specialist komt. Dat is de patiënt die door de huisarts wordt doorgestuurd met verdenking op LRS. Patiënten worden in principe na een periode van zes weken afwachtend beleid pas doorgestuurd naar de tweede lijn, dat zou het startpunt van de richtlijn moeten zijn. In de NHG-standaard staat dat als volgt omschreven: ‘Verwijzing naar een neuroloog bij een LRS is aangewezen bij Klachtenduur langer dan zes tot acht weken’. In de afbakening zou mogen worden benadrukt dat de patiënt die in de tweede lijn terecht komt, echt het topje van de ijsberg is, de aanwezigen zijn het hiermee eens. Vanuit de IGJ wordt gemeld dat de tijd hoe lang een patiënt klachten heeft gehad misschien niet heel relevant is, zodra een patiënt wordt verwezen moet de neuroloog er iets mee. Een belangrijke toevoeging is dat deze richtlijn niet over chronische pijn gaat, dit moet in de afbakening worden opgenomen. Men zou over chronische pijn kunnen spreken als de pijn na 3 maanden niet weg is, of als men reeds is geopereerd (failed back surgery). De periode van 3 maanden staat echter nog niet vast, daar gaat de werkgroep het nog over hebben hoe dit geformuleerd en gedefinieerd kan worden. De eerdergenoemde duiding van het Zorginstituut kan hierbij van pas komen.

 

Een ander onderdeel dat in de afbakening moet worden beschreven is de diagnostiek. Het komt voor dat het radiologisch beeld niet overeenkomst met de klachten van de patiënt, daar wil men ook iets over opnemen in de richtlijn, uiteraard in overleg met de radiologie. Ook de timing van de MRI en de minimale gegevensset van diagnostiek kunnen dan aan bod komen.

 

Uitkomstmaten die nog toegevoegd mogen worden hebben betrekking op patiënttevredenheid en andere voor de patiënt relevante uitkomstmaten.

 

In punt 1.4 worden de beoogde gebruikers van de richtlijn beschreven. De suggestie wordt gedaan om daar voor de volledigheid ook de revalidatiegeneeskunde en de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde aan toe te voegen. Deze suggestie wordt overgenomen.

 

Onder punt 1.5 is er plek voor de gebruikte begrippen en definities. In verband met de wens naar uniforme begrippen kan er voor de definitie van LRS gekeken worden naar de NHG-standaard, daar is LRS als volgt gedefinieerd:

 

‘Lumbosacraal radiculair syndroom: uitstralende pijn in één bil of been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hypalgesie, parese, verlaagde reflexen), die suggestief is voor een prikkeling van één (soms twee) specifieke lumbosacrale zenuwwortel(s).’

 

De werkgroep zal deze formulering overwegen. Of de titel van de richtlijn al dan niet aangepast zou moeten worden ligt bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Dhr. Boerman zal dit namens de werkgroep verder afstemmen met de NVN.

 

Conceptuitgangsvragen

Dhr. Lamberts licht toe dat de conceptuitgangsvragen zijn gebaseerd op de oude richtlijn LRS uit 2008. De onderdelen uit die richtlijn die niet zijn teruggekomen in de richtlijnen Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2017) en Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2018) zijn beschreven in dit raamwerk. Vervolgens kan besloten worden welke uitgangsvragen een plek in de nieuwe richtlijn moeten krijgen en welke onderdelen kunnen komen te vervallen.

 

Hoofdstuk 3 Diagnostiek LRS

Men merkt op dat uitgangsvraag UV1 eerder onderdeel is van de inleiding dan dat het een op zichzelf staande vraag is met daarbij horende aanbeveling. Er passen ook De aanwezige leden van de werkgroep zijn het hiermee eens. Er wordt besloten om UV1 vooralsnog naar de inleiding te verplaatsen en uit de lijst met conceptuitgangsvragen te halen.

 

Uitgangsvraag 2 over de anamnese en lichamelijk onderzoek zal worden geüpdatet, of de oude UV als uitgangspunt kan dienen zal onder andere afhangen van de afbakening die door de werkgroep wordt gekozen.

 

Uitgangsvraag 3 over aanvullende diagnostiek blijft ook gehandhaafd. Hier zal het onder andere gaan over de rol van MRI, wat zijn de indicaties en wat zijn de minimale vereisten? Andere deelvragen bij deze uitgangsvraag gaan over overig aanvullend diagnostisch onderzoek en de waarde van segmentale zenuwwortelblokkade.

 

Hoofdstuk 4 Conservatieve behandeling LRS

In uitgangsvraag 4 worden verschillende conservatieve behandelingen voor LRS beschreven. De suggestie wordt gedaan om bij de deelvraag over orale medicatie ook naar opioïden te kijken. De deelvraag over het natuurlijk beloop kan worden overgenomen uit de richtlijn Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2018). Deelvragen over acupunctuur en bedrust kunnen eventueel komen te vervallen. Bij steroïdinjecties heeft men het niet over ozoninjecties, maar voornamelijk over PRF.

 

Hoofdstuk 5 Indicaties voor chirurgie behandeling

Uitgangsvraag 5 over de indicaties voor chirurgische behandeling wordt ook overgenomen uit de richtlijn Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2018).

 

Hoofdstuk 6 Nabehandeling/revalidatie/werkhervatting

Uitgangsvraag zes zou chroniciteit in het algemeen moeten beschrijven en zich niet beperken tot chroniciteit na behandeling. De aanwezigen zijn het hiermee eens.

 

Hoofdstuk 7 Patiënteninformatie/samen beslissen

Hier is in de richtlijn Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2018) ook een module over opgenomen, echter is het denkbaar dat er in de richtlijn wellicht meer aandacht voor de verschillende conservatieve behandelingen mag zijn. De werkgroep zal hier nog naar kijken. De suggestie wordt gedaan om ook naar de Zorgstandaard Chronische pijn te kijken bij deze module. De suggestie wordt gedaan om een standaardformat informatiebrief voor de patiënt op te leveren bij de richtlijn.

 

Hoofdstuk 8 Organisatie van Zorg

In hoofdstuk 8 kunnen logistieke aspecten rondom de zorg voor patiënten met LRS worden beschreven. Ook hier zal worden gekeken naar richtlijn Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2018) waar een dergelijk hoofdstuk is opgeleverd.

 

Bijlagen

Bij de richtlijn zullen stroomschema’s worden opgeleverd waarin de stappen die een patiënt doorloopt worden beschreven. Verder komt er een implementatieplan en een aanverwant product waarin de kennislacunes worden opgeschreven. Patiënteninformatie zal via Thuisarts.nl worden opgeleverd conform afspraken Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en de Federatie Medisch Specialisten. Met het ontwikkelen van indicatoren is de werkgroep terughoudend. Indicatoren die bij richtlijnen worden opgeleverd vallen niet onder de transparantiekalender, maar hebben als doel om de implementatie van een richtlijn te meten. De vraag is of dat het extra werk en de extra registratielast waard is.

 

6. Vervolgprocedure

Het verslag van deze bijeenkomst zal worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

 

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

 

7. Sluiting

Dhr. Boerman dank de aanwezigen voor hun komst en actieve participatie. De bijeenkomst wordt gesloten om 17.00 uur.