Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Het is noodzakelijk om de richtlijn lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te herzien, niet alleen omdat deze dateert uit 2008, maar vooral om de zorg voor de patiënt met LRS te verbeteren. De neuroloog heeft in het proces van diagnostiek en behandeling van lumbago en LRS in de 2de lijn een cruciale rol. Ten eerste vanwege de omvang van deze patiënten groep: jaarlijks worden in Nederland ongeveer 80.000 patiënten naar de neuroloog verwezen voor lumbago met uitstraling en dat is 75% van het totale aantal verwijzingen naar de 2de lijn voor deze diagnose. Ten tweede vanwege de diagnose. Het is van groot belang dat niet alleen de aanwezigheid van een wortelcompressie wordt verklaard, maar vooral dat de pijn wordt verklaard. Een patiënt heeft behoefte aan een duidelijke uitleg en diagnose. Gebrek aan consistentie en duidelijkheid over rugpijn en LRS kan veel (iatrogene) stress veroorzaken (Stone, 2002). Dit is de reden om deze richtlijn in te leiden met een korte uiteenzetting over het biopsychosociale model van pijn die als leidraad kan dienen voor de praktijk (van Wilgen, 2010).

 

Gerefereerde pijn (voorheen: pseudoradiculaire pijn) is zonder beeldvorming niet altijd te onderscheiden van een echt LRS zonder beeldvorming, ook kan er klinisch een LRS zijn waarbij er geen wortelcompressie is. Bovendien kunnen bij een patiënt zowel nociceptieve, neuropatische als gerefereerde pijnsoorten naast elkaar voorkomen. Ook als er geen radiologische wortelcompressie te vinden is het noodzakelijk om het pijnmechanisme in termen van nociceptieve input en mogelijke sensitisatie uit te leggen. Gerefereerde wervelkolom gebonden pijn wordt verder niet besproken in andere richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), maar komt wel aan bod in de richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA, 2011).

 

Lumbosacraal radiculair syndroom

Definitie

De definitie van LRS wordt overgenomen uit de multidisciplinaire Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom (NVN, 2008): In de bil en/of in één been uitstralende pijn, vergezeld van één of meerdere klachten of symptomen die suggestief zijn voor een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel.

 

Toelichting: Aangezien een gouden standaard voor een zenuwwortelaandoening ontbreekt, komt de definitie van deze syndroomdiagnose voort uit “overeenstemming van inhoudsdeskundigen”.

 

Incidentie

De incidentie van LRS wordt besproken in de NHG‐Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom en het rapport actualisatie wetenschappelijke kennis en inzichten over het LRS van Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam (Oosterhuis, 2016). Het onderstaande overzicht is overgenomen uit dit rapport.

 

De NHG standaard (Schaafstra, 2015) vermeldt dat in de leeftijdscategorie 30 tot 64 jaar de incidentie van LRS het hoogst is. Een Finse studie (n=3437) rapporteert de hoogste prevalenties van een ‘zekere’ lumbale hernia bij mannen van 45 tot 54 en 55 tot 64 jaar (4,1% en 2,0%) en bij vrouwen van 45 tot 54 en 55 tot 64 jaar (1,7% en 2,6%) (Heliovaara, 1987). Voor uitstralende pijn zonder ‘zekere’ lumbale hernia zijn de cijfers uit deze Finse studie het hoogst bij mannen van 45 tot 54 en 55 tot 64 jaar: 2,7% en 3,3%, en bij vrouwen van 45 tot 54 en 55 tot 64 jaar: 2,4% en 1,5% (Heliövaara, 1987). Uit de NIVEL Zorgregistratie (Nielen, 2015) blijkt dat de incidentie van lage rugpijn met uitstraling 15,2 per 1000 patiëntjaren bedraagt. De prevalentie bedraagt 27,4 per 1000 patiëntjaren. Onder ‘lage rugpijn met uitstraling’ vallen ook niet‐radiculaire pijnklachten en neurogene claudicatio. Hierdoor zullen de incidentie‐ en prevalentiecijfers van LRS waarschijnlijk lager zijn. In een Nederlandse prospectieve cohortstudie werd een gemiddelde jaarincidentie van lage rugpijn met uitstraling gevonden van 9,4 per 1000 patiëntjaren, en een gemiddelde jaarprevalentie van 17,2 per 1000 patiëntjaren. Ongeveer 50% van de patiënten met ‘lage rugpijn met uitstraling’ had ook werkelijk wortelcompressie, vastgesteld met beeldvorming. (Spijker‐Huiges, 2015).

 

Prognostische factoren voor herstel

In plaats van de risicofactoren voor het ontstaan van een LRS in de vorige richtlijn, worden hier de prognostische factoren ingevoegd voor herstel en werkhervatting. Deze zijn namelijk praktisch bruikbaar voor de begeleiding van de patiënt en de aangrijpingspunten voor interventies. De bespreking is overgenomen uit het rapport van het Coronel instituut (Oosterhuis, 2016).

 

Beloop van LRS symptomen in de tijd.

De NHG‐Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (Schaafstra, 2015) vermeldt dat LRS meestal een gunstig beloop heeft. De mediane klachtenduur bedraagt 16 dagen en ongeveer 75% van de patiënten met LRS is na 3 maanden grotendeels hersteld zonder operatie (Vroomen, 2002). Dit betreft zelf‐gerapporteerd herstel (verbeterd of sterk verbeterd, op een 4‐puntsschaal van verslechterd, onveranderd, verbeterd tot sterk verbeterd). In minder dan 10% van de patiënten blijven de klachten in wisselende mate aanwezig tijdens een langdurig beloop. Een operatie vindt bij 5 tot 15% van de LRS‐patiënten plaats (Schaafstra, 2015). Het Verzekeringsgeneeskundig protocol Lumbosacraal radiculair syndroom (Gezondheidsraad, 2007) vermeldt dat er weinig onderzoek is gedaan naar het natuurlijk beloop van LRS en factoren die het beloop beïnvloeden. Er wordt geschat dat na drie maanden 60% van de patiënten geen beperkingen meer ervaart in werk of vrijetijdsbesteding. In de richtlijnen staan geen prognostische factoren beschreven, die werkhervatting bij patiënten met LRS versnellen of belemmeren. Het natuurlijk beloop gemeten over 6 of meer maanden met een conservatieve behandeling (fysiotherapie, medicatie) is over het algemeen gunstig (Benson, 2010; Hill, 2011).

 

Doel & Afbakening

Het doel van de richtlijn is tweeledig. Enerzijds is de richtlijn een voortzetting van de richtlijn LRS uit 2008 met herziening op basis van de nieuwe literatuur. Anderzijds dient de richtlijn als handleiding voor de praktijk met betrekking tot de patiënt met rugpijn met uitstraling in een been. Er is namelijk, voorafgaande aan beeldvorming, geen klinische test of vragenlijst waarmee de klinische diagnose LRS met volledige zekerheid kan worden gesteld (zie module diagnostiek). Het kunstmatige onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn komt hiermee te vervallen.

Dit komt tot uitdrukking in het stroomdiagram: het is van essentieel belang dat de patiënt vanaf het begin goede uitleg krijgt over rug- en wortelpijn en een actieve rol toebedeeld krijgt in het genezingsproces. De richtlijn LRS zal verder niet alle wervelkolom-gebonden pijn behandelen, maar sluit aan bij bestaande richtlijnen van de NHG en de richtlijnen operatieve behandeling (geïnstrumenteerd en niet-geïnstrumenteerd). Deze zijn in een schema gezet om de samenhang duidelijk te maken.

 

Figuur 1 Flowdiagram

F1

 

Legenda flowdiagram

Begrenzing van de richtlijn met verwijspatronen. De patiënten met rugpijn met uitstraling worden door verwezen naar de 2de lijn op indicatie van de huisarts. Op basis van het bio-psycho-sociale model (BPS) is het raadzaam is te screenen op psychosociale factoren (yellow flags) en werkgerelateerde problemen (blue flags). Indien er geen LRS aanwezig is wordt de patiënt terug verwezen naar de huisarts (afspraak tussen de NHG en de NVN). Als er tekenen zijn van een ernstige onderliggende aandoening (red flags) wordt gericht onderzoek gedaan naar de onderliggende aandoening. Patiënten met een LRS in de 2de lijn worden ook onderzocht op de aanwezigheid van yellow en blue flags.

 

De richtlijn heeft betrekking op de groep volwassen patiënten met een vermoeden op LRS verwezen door de huisarts. De klinische diagnose wortelcompressie door een HNP of stenose heeft een criteriumvaliditeit van ongeveer 80% (MRI als gouden standaard) (Verwoerd, 2014). Daarom wordt uitgegaan van volwassen patiënten verwezen door de huisarts met rugpijn met uitstraling naar een of beide benen. Voorts zijn er een aantal patiënten met LRS veroorzaakt door andere oorzaken dan compressie, namelijk werveltumoren, leptomeningeale metastasen, radiculitis en spondylodicitis. Deze ziektebeelden vallen buiten het bestek van deze richtlijn; de red flags die wijzen op deze aandoeningen worden wel besproken. De evidence-based medicine (EBM) onderdelen van deze richtlijn hebben betrekking op de patiënten met een radiologisch zekere diagnose LRS ten gevolge van wortelcompressie (stenose of HNP).

 

Begrenzingen

1.(sub)acute pijn & duur van de klachten. De huisarts verwijst patienten naar de tweede lijn als de klachten van lumbago met een radiculair syndroom of pijn langer dan enkele weken bestaan zonder tendens tot verbetering. In het algemeen wordt een grens van 6 weken gehanteerd. Bij zeer hevige pijn en bij neurologische uitval zal de huisarts meestal eerder verwijzen.

 

2. Operatie is onderwerp van twee andere aanpalende richtlijnen namelijk de richtlijn Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (NOV, 2017) en de richtlijn ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (NVvN, 2018).

 

3. Chronische pijn. Een aantal patiënten heeft uiteindelijk onvoldoende baat bij de ingestelde behandelingen of heeft restverschijnselen. Daarnaast heeft een niet onaanzienlijk deel van de patiënten ten tijde van de verwijzing al langer dan 3 tot 6 maanden klachten zonder duidelijke verbetering. De bio-psycho-sociale benadering die wij voorstaan is bedoeld om bij alle patiënten al in een vroeg stadium van het contact proactief te screenen op psycho-sociale factoren die de adaptatie en re-integratie zouden kunnen belemmeren (yellow flags). Deze diagnostische informatie kan dan gebruikt worden voor een aangepast behandelplan in samenspraak met de huisarts. Chronische pijn wordt verder niet besproken in deze richtlijn.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Pijn in de rug, pijn in het been, functionaliteit, herstel, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven.

 

LRS en het biopsychosociaal (BPS) model

In 1977 beschreef de cardioloog Engel het biopsychosociale model (Engel, 1977). Een biomedische verandering alleen is niet altijd te relateren naar een ziekte of een klacht van de patiënt. De aanwezigheid van pijn is een optelsom van verschillende causale factoren zoals genetische, moleculaire, individuele, sociale factoren. De aanwezigheid van een lichamelijke afwijking zegt niets over de betekenis van de klachten (in dit geval vaak de pijn) die de patiënten hieraan hecht. Mate van ernst van ziekterol is daarentegen ook niet altijd gerelateerd aan de mate van ernst van de biomedische afwijkingen. Een mooi voorbeeld van ruggerelateerd biopsychosociaal model is weergegeven in het volgende figuur:

 

Figuur 2 BPS-model (Hartvigsen, 2018)

F2

 

Figuur 2 toont het BPS model voor lage rugpijn en toepasbaar voor patiënten met elke vorm van LRS (Hartvigsen, 2018). Het model toont in het centrum de pijnervaring, bestaande uit nociceptieve input (bijvoorbeeld neuropatische pijn) en sensitisatie. Dit zijn de elementen die aan patiënten moeten worden uitgelegd, zodat ze begrijpen dat pijn een fysiologisch proces is, niet berust op een ernstige ziekte en geen psychologisch fenomeen is (Stone, 2002).

 

Nociceptie

Bij de meerderheid van de patiënten kan er geen eenduidige specifieke nociceptieve oorzaak gevonden worden. Er is wel verondersteld dat er een discus-, facetgewricht en sacro-iliacaal syndroom bestaat, maar er zijn geen klinische testen die dit met zekerheid bewijzen. (Hancock, 2007; Maas, 2017; Hartvigsen, 2018). Dat de identificatie van een specifieke pijnbron op individueel niveau niet altijd mogelijk is, wil niet zeggen dat er niets bekend is over de oorzaak van rugpijn: een aantal anatomische structuren zijn geïnnerveerd en veroorzaken pijn bij stimulatie en vermindering van pijn door lokale anesthesie (Hancock, 2007; Maas, 2017; Hartvigsen, 2018). Dit zijn onder andere: de intervertebrale gewichten, de longitudinale ligamenten en het bindweefsel rond de discus, maar bijvoorbeeld niet het centrum van de discus of het ligamentum flavum. Er zijn ook veel afwijkingen gevonden met beeldvormend onderzoek, waarvan de relatie met rugpijn onderwerp is van veel debat (Hartvigsen, 2018; Brinjikji, 2015a; Brinjikji, 2015b).

 

Aanhoudende nociceptie, zoals bij onderliggende ziekten (bijvoorbeeld reumatoïde artritis, artrose, scoliose) is vanzelfsprekend een onderhoudende factor voor zowel pijn als beperkingen, analoog aan polyneuropathie bij diabetes (Swaan, 2019) Over het algemeen is er geen één op één relatie tussen somatische pathologie en subjectieve klachten (Hartvigsen, 2018), maar is het voor een patiënt van groot belang geïnformeerd te zijn over een onderliggende aandoening.

 

Sensitisatie

Nociceptieve pijn leidt tot activatie van het zenuwstelsel. Het zenuwstelsel reageert op pijn met activatie (sensitisatie) op spinaal, hersenstam en corticaal niveau. Bij prikkeling van een pijngevoelige structuur ontstaat activatie van de innerverende zenuwwortel met sensitisatie op het niveau van de achterhoorn, secundair op hersenstamniveau met een cerebraal corticale component (Treede, 2008). Dit geeft aanleiding tot niet-dermatogene uitstralingspatronen in de benen. Dit fysiologisch verschijnsel is een mogelijke verklaring voor uitstraling in het been zonder radiculaire compressie. Het is een somatisch fenomeen dat in fysiologische termen moet worden uitgelegd aan een patiënt met lage rugpijn en uitstraling. Overigens staat sensitisatie sterk onder invloed van psychologische en sociale factoren. Deze interactie ontstaat op corticaal niveau waar het pijnsignaal en de sensitisatie bewuste processen worden (Tedede, 2008). Diagnostische zekerheid en een positieve geruststellende uitleg over de prognose en daarbij stimulatie tot een actieve leefstijl dragen bij aan herstel, een betere behandeluitkomst en minder second opinions (Serbic & Pincus, 2014; Salmon & Shilton, 2004; Vlaeyen & Linton, 2006; Houben, 2005)

 

Pijnfactoren

De factoren betrokken bij een pijnsyndroom wordt en onderscheiden in predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren (Swaan, 2019). Een analyse van de factoren is van groot belang voor het bepalen van de aangrijpingspunten van behandeling (Kendall, 1997; Swaan, 2019). Bij behandeling van chronische pijn in de 2 tot 3de lijn (revalidatie en pijnkliniek) staat analyse en behandeling van de factoren op de voorgrond. In de 2de lijn ligt het accent bij LRS op diagnostiek en behandeling van de acute pijn en de wortelcompressie. Ook hier is aandacht voor de pijnfactoren van belang omdat deze de behandeling kunnen belemmeren. Een bekend voorbeeld is kinesiofobie bij LRS met als achterliggende cognitie dat belasting van de rug leidt tot beschadiging, waardoor reactivatie en fysiotherapeutische behandeling geblokkeerd kan worden. Deze bespreking beperkt zich tot de groep van de onderhoudende factoren omdat deze vaak beïnvloedbaar zijn door de behandelaar.

 

Onderhoudende factoren worden onderscheiden in biomedische, psychologische en sociale factoren (Swaan 2019).

 

Biomedische factoren. Een verleden met pijnklachten en een hogere pijnscore vormen een hoger risico voor de ontwikkeling van chronische pijn (Main, 2008). Spondylartrose, scoliose, slaapstoornissen en mogelijk verminderde lichamelijke belastbaarheid en mogelijk een afname van core stability zijn gerelateerd aan chronische pijn (Hartvigsen, 2018; Main, 2008; Hodges, 2015). Daarnaast is er een verband met obesitas, roken en hypermobiliteit (Janke, 2007; Petre, 2015; Scheper, 2014).

 

Psychologische factoren. Er is een duidelijk effect van passieve coping, catastroferen en vreesvermijdingsovertuigingen op het beperken van activiteit en het ontwikkelen van beperkingen (Linton, 2000; den Hollander, 2010; Wertli, 2014). Vooral gebrek aan de overtuiging zelf iets te kunnen doen aan pijn (self-efficacy) is sterk geassocieerd met functionele beperkingen, affectieve stoornissen en een hoge pijn score (Lee, 2015). Dit heeft ertoe geleid dat behandelingen voor chronische pijn zich steeds meer richten op de verandering van gedrag en overtuigingen in plaats van ingrepen om de pijn te verminderen (Hartvigsen, 2018).

 

Sociale factoren. Deze hebben betrekking op familie, cultuur, werk en de behandelaars. De patronen van interactie binnen het gezin vallen uiteen in 2 patronen: te weinig en teveel sociale steun. Te weinig steun kan het pijngedrag versterken omdat de patiënt zich thuis niet gehoord voelt, teveel steun, met overbescherming en catastroferen, leidt tot angst en vermijding (Romano, 2000; Swaan, 2019; Burns, 2018). Ook binnen een culturele groep zijn er attributies en cognities die het gedrag bepalen (Hartvigsen, 2018). Het is belangrijk om aandacht te besteden aan de betekenis van de klacht voor de patiënt en de ideeën die deze daarover heeft (Swaan, 2019). Deze factoren zijn van fundamenteel belang voor het contact en doorverwijzing naar de 2de lijn: het is gebleken dat patiënten met rugpijn medische hulp zoeken door de ervaren beperkingen en niet zozeer door de pijnintensiteit (Ferreira, 2010). Wij maken als behandelaars deel uit van de sociale factoren en beïnvloeden door ons gedrag de pijn en het beloop. Diagnostische onzekerheid van de arts over een onderliggende specifieke aandoening heeft invloed op de cognities en het gedrag van de patiënt en leidt tot chroniciteit en een slechtere behandeluitkomst (Vlaeyen, 2006; Serbic & Pincus, 2014) en patiënten die onzeker zijn over de diagnose zullen persisteren in hun zoektocht naar een diagnose (Serbic & Pincus, 2014).

 

Conclusie: In het bio-psycho-sociaal model is vastgesteld dat pijn niet alleen een somatische bron of oorzaak heeft. Specialisten in de 2de lijn beschouwen pijn als symptoom, verwijzend naar een ziekte. Het is dan hun primaire taak om de juiste diagnose te stellen en de aandoening te behandelen. Dat is op zich juist maar een te beperkte taakopvatting, omdat de pijn en niet de ziekte het probleem is voor de patiënt. Als er vervolgens geen eenduidige onderliggende aandoening gevonden wordt, ontstaat er een conflict. De patiënt heeft dus uitleg nodig over pijnmechanismen om te begrijpen wat er aan de hand is en de onjuiste cognities en angsten te identificeren en te veranderen. Als de pijn langer duurt en onvoldoende tendens tot verbetering vertoont, is het onderkennen van onderhoudende factoren van groot belang voor een effectieve pijnbehandeling. De patiënten verwezen naar de 2de lijn vormen een selectie van het totale aantal patiënten met rugpijn en LRS (ongeveer 5 tot 6% van het totaal), waarbij te verwachten is dat bij deze groep vaker onderhoudende factoren aanwezig zijn die het herstel negatief beïnvloeden. Daarom wordt aanbevolen patiënten standaard te screenen op deze factoren en deze te vermelden in het EPD (zie anamnese en lichamelijk onderzoek). Patiënten met chronische pijn (langer dan 3 tot 6 maanden durend, hevige pijn en beperkingen) kunnen meer diepgaand onderzocht worden met vragenlijsten, waarna in samenspraak met de huisarts een behandelplan kan worden opgesteld of in interdisciplinair verband behandeld kan worden.

 

Benadering van de patiënt

De patiënten worden verwezen met rugpijn en uitstraling, al dan niet met de verdenking op een LRS. In de eerste diagnostische fase worden patiënten met en zonder de verdenking op een LRS tijdens het 1ste contact in de 2de lijn zoveel mogelijk hetzelfde benaderd (Foster, 2018). Deze taak bestaat uit 3 onderdelen:

 

Diagnostiek: bestaande uit anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvorming (zie secties An/LO en radiologie). De diagnose bestaat uit 2 delen: een pijnsyndroom en een specifieke oorzaak (bijvoorbeeld hernia nuclei pulposi of stenose). Uit het BPS model volgt dat pijn biopsychosociaal benaderd dient te worden. Maar indien er geen somatisch substraat gevonden wordt, is het raadzaam termen als psychisch, SOLK, stress, psychosomatisch en functionele stoornis als diagnose te vermijden (number needed to offend tussen 1 op 3 tot 9 (Stone, 2002). Het beeldvormend onderzoek alleen kan vaak leiden tot misverstanden omdat er of geen verklarende afwijking op te zien is, of omdat overmatige waarde wordt toegekend aan de gevonden afwijkingen, wat kan leiden tot vrees-vermijding en catastroferen (Elliott, 2011).

 

Uitleg over (rug)pijn: De bio-psychosomatische attitude van de hulpverlener draagt in hoge mate bij aan het herstel, neemt onzekerheid weg en leidt tot minder chroniciteit en een beter behandeluitkomst (Vlaeyen, 2006; Serbic, 2014; Salmon, 2004; Dowrick, 2004; Rainville, 2000, Swaan, 2019). In de internationale richtlijnen over rugpijn is daarom als eerste aanbeveling opgenomen: het advies om actief te blijven en patiënten educatie te geven (Qaseem, 2017; Stockendahl, 2018; Foster, 2018). Geruststelling met uitleg over de werking van de rug met het advies om vooral actief te blijven en te bewegen is cruciaal bij het eerste contact. Dit geeft de patiënt ook direct eigen verantwoordelijkheid voor verbetering van de toestand.

 

Pijnbehandeling: Het advies om te bewegen en actief te blijven staat centraal voor zover de klachten dit toelaten en bewegingen die de pijn provoceren of de rug belasten tijdelijk te verminderen. Een behandelplan wordt gemaakt in samenspraak met de patiënt nadat een goede uitleg is gegeven. De opties farmacotherapie, fysio- en oefentherapie Cesar/Mensendieck en eventueel wortelblokkade, worden besproken in de verschillende secties. Daarnaast kan nu overwogen worden om te screenen op de onderhoudende pijnfactoren met behulp van screeningslijsten. Het verdient aanbeveling om alle patiënten verwezen met rugpijn en uitstraling standaard te screenen op psychosociale factoren (yellow flags).

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LRS. De richtlijn is bedoeld voor neurologen, anesthesiologen, radiologen, neurochirurgen, orthopeden, huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfs- en verzekeringsartsen revalidatieartsen, en eventuele andere behandelaars van patiënten zoals Caesar- en Mensendieck therapeuten en ergotherapeuten.

 

Literatuur

Atlas SJ, Chang Y, Keller RB, Singer DE, Wu YA, Deyo RA. The impact of disability compensation on long-term treatment outcomes of patients with sciatica due to a lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Dec 15;31(26):3061-9.

Benson RT, Tavares SP, Robertson SC, Sharp R, Marshall RW. Conservatively treated massive prolapsed discs: a 7-year follow-up. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Mar;92(2):147-53.

Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls: as systematic review and meta-analysis. Am J Neuroradiol 2015a;36:2394-99.

Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Sytematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. Am J Neuroradiol. 2015b;36811-6.

Burns JW, Post KM, Smith DA, Porter LS, Buvanendran A, Fras AM, Keefe FJ. Spouse criticism and hostility during marital interaction: effects on pain intensity and behaviors among individuals with chronic low back pain. PAIN 2018;159:25–32.

Dowrick CF, Ring A, Humphris GM, Salmon P. Normalisation of unexplained symptoms by general practitioners: a functional typology. Br J Gen Pract. 2004 Mar;54(500):165-170.

Elliot J, Flynn T, Al-Najjar A, Press J, Nguyen B, Noteboom JT. The pearls and pitfalls of magnetic resonance imaging for the spine. J Orthoped Sports Phys Ther2011;41:848-860.

Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977 Apr 8;196(4286):129-36.

Ferreira ML, Machado G, Latimer J, Maher C, Ferreira PH, Smeets RJ. Factors defining care-seeking in low back pain--a meta-analysis of population based surveys. Eur J Pain. 2010 Aug;14(7):747.e1-7.

Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, Ferreira PH, Fritz JM, Koes BW, Peul W, Turner JA, Maher CG; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2368-2383.

Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundig protocol Lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag. 2007.

Grøvle L, Haugen AJ, Keller A, Ntvig B, Brox JI, Grotle M. Prognostic factors for return to work in patients with sciatica. Spine J. 2013 Dec;13(12):1849-57.

Hancock MJ, Maher CG, Latimer J et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facetjoint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007;16:1539-50.

Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M; Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.

Heliövaara M, Impivaara O, Sievers K, Melkas T, Knekt P, Korpi J, Aromaa A. Lumbar disc syndrome in Finland. J Epidemiol Community Health. 1987 Sep;41(3):251-8.

Hill JC, Konstantinou K, Egbewale BE, Dunn KM, Lewis M, van der Windt D. Clinical outcomes among low back pain consulters with referred leg pain in primary care. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Dec 1;36(25):2168-75.

Hodges PW, Smeets R. Interaction between pain, movement and physical activity: Short-term benefits, long term consequences, and targets for treatment. Clinical Journal of Pain. 2015;31:97-107

Hollander M den, de Jong JR, Volders S, Goossens MEJB, Smeets RJEM, Vlaeyen JWS. Fear reduction in patients with chronic pain: a learning theory perspective. Expert Reviews Neurotherapeutics 2010;10:1733-1745.

Houben RMA, Gijsen A, Peterson J, de Jong PJ, Vlaeyen JWS. Do health care providers’ attitudes towards back pain predict their treatment recommendations? Differential predictive validity of implicit and explicit attitude measures? Pain 2005;114:491-495.

Janke EA, Collins A, Kozak AT. Overview of the relationship between pain and obesity: What do we know? Where do we go next? J Rehabil Res Dev. 2007;44:245-262.

Kendall N, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: Risk factors for long-term disability and work loss. Accident rehabilitation and Compensation Insurance of New Zealand and the National Health Committee, Wellington, New Zeeland: 1997.

Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Oct 15;33(22):2464-72.

Lee H, Hubscher M, Mosely GI et al. How does pain lead to disability? A systematic review and meta-analysis of mediation studies in people with back and neck pain. JPain 2015; 156:988-97.

Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25:1148–1156.

Maas ET, JUch JN, Ostelo RW et al. Systematic review of patient history and physical examination to diagnose chronic low back pain originating from the facet joints. Eur J Pain 2017;21:403-14.

Main CJ, Sullivan MJL, Watson PJ. Pain Management. Second edition. London, Elsevier 2008. ISBN 13:9780443100697.

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. RICHTLIJN WERVELKOLOMGERELATEERDE PIJNKLACHTEN VAN DE LAGE RUG. 2011

Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie. 2017.

Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom. Utrecht. 2008.

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie. 2018.

Nielen, M. M. J., Spronk, I., Davids, R., Zwaanswijk, M., Verheij, R. A., & Korevaar, J. C. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2014. Uit: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn (internet). 2015.

Oosterhuis T, Smaardijk V, Kuijer P, Hoving J, Frings‐Dresen M. rapport actualisatie wetenschappelijke kennis en inzichten over het LRS van Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam. Rapportnummer: 16‐06. 2016.

Petre B, Torbey S, Griffith JW, De Oliveira G, Herrmann K, Mansour A, Baria AT, Baliki MN, Schnitzer TJ, Apkarian AV. Smoking increases risk of pain chronification through shared corticostriatal circuitry. Hum Brain Mapp 2015;36:683-94.

Qaseem W, Wilt TJ, McClean RM et al. Clinical guidelines committee of the American college of physicians. Nioninvasive treatments for acute, subacute and chronic low back ain: a clinical practise guideline from the American college of Physicians. Ann Intern Med 2017;166:514-30.

Rainville J, Carlson N, Polatin P, Gatchel RJ, Indahl A. Exploration of physicians' recommendations for activities in chronic low back pain. Spine 2000;25:2210-2220.

Romano JM; Jensen MP, Turner JA, Good AB, Hops H. Chronic pain patient-partner interactions: Further support for a behavioral model of chronic pain. Behav Ther 2000;31:4150440.

Salmon J, Shilton T. Endorsement of physical activity recommendations for children and youth in Australia. J Sci Med Sport. 2004 Sep;7(3):405-6.

Schaafstra, A., Spinnewijn, W., Bons, S., Borg, M., Koes, B., Ostelo, R., Spijker‐Huiges, A., Burgers, J., Bouma, M., & Verburg, A. (2015). NHG‐Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. (Tweede herziening). Huisarts Wet, 58(6), 308‐20.

Scheper MC, de Vries JE, Juul-Kristensen B, Nollet F, Engelbert RH. The functional consequences of generalized joint hypermobility: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:243.

Serbic D, Pincus T. Diagnostic uncertainty and recall bias in chrnic low back pain. Pain 2014;155:1540 1546.

Spijker-Huiges A, Groenhof F, Winters JC, van Wijhe M, Groenier KH, van der Meer K. Radiating low back pain in general practice: incidence, prevalence, diagnosis, and long-term clinical course of illness. Scand J Prim Health Care. 2015 Mar;33(1):27-32.

Steenstra I, Cullen K, Irvin E, Van Eerd D; IWH Older Worker Research team. A systematic review of interventions to promote work participation in older workers. J Safety Res. 2017 Feb;60:93-102.

Stockendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset of low back pain or lumbar radiculopathy.Eur Spine J 2018;27:60-75.

Stone J, Wojcik W, Durrance D, Carson A, Lewis S, MacKenzie L, Warlow CP, Sharpe M. What should we say to patients with symptoms unexplained by disease? The “number needed to offend”. BMJ 2002;325:1449-1450.

Swaan JL, Schiphorst Preuper HR, Smeets RJEM. Handboek Pijnrevalidatie. Multifactoriele analyse in de medisch specialistische revalidatie. 2019.

Than KD, Curran JN, Resnick DK, Shaffrey CI, Ghogawala Z, Mummaneni PV. How to predict return to work after lumbar discectomy: answers from the NeuroPoint-SD registry. J Neurosurg Spine. 2016 Aug;25(2):181-6.

Wertli MM, Eugster R, Held U,Steurer J, Kofmehl R, Weiser S, Catastrophizing—a prognostic factor for outcome in patients with low back pain: a systematic review. Spine J 2014;11:2639–2657.

Van Wilgen CP, Nijs J. Pijneducatie - een praktische handleiding voor (para)medici. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2010.

Vlaeyen JWS, Linton S.J. Editorial Are we “fear‐avoidant”? Pain 2006;124:240–241.

Verwoerd AJ, Peul WC, Willemsen SP, Koes BW, Vleggeert-Lankamp CL, El Barzouhi A, et al. Diagnostic accuracy of history taking to assess lumbosacral nerve root compression. Spine J 2014;14:2028-3

Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up. Br J Gen Pract. 2002 Feb;52(475):119-23.