Verslag Invitational conference 20-05-2019

Notulen invitational conference herziening richtlijn perioperatief traject

 

Datum : Maandag 20 mei

Tijd : 19:00-21:00u

Locatie : Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht

 

1. Opening door voorzitters

 

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Peter Go, NVvH, voorzitter richtlijnwerkgroep

Leon Aarts, NVA, voorzitter richtlijnwerkgroep

Judith Schmidt, NVKNO, werkgroeplid

Rob de Lind van Wijngaarden, NVTNET, werkgroeplid

Ipe Hoekstra, NVU, werkgroeplid

Marit Maatman, NOG, werkgroeplid

Nicole Dreesen, LVO, werkgroeplid

Nanne Kort, NOV, werkgroeplid

Maarten van der Laan, NVvH, werkgroeplid

Marjolein van den Nieuwenhuyzen, NVA, werkgroeplid

Caroline van der Marel, NVA

Thijs van den Berg, NVA

Guido van Aarnhem, NVTNET

Diederik Gommers, NVIC

Xavier Falieres, NVDK

Ton Sol, BRV

Patricia Houtman, VHIG

Ed Schoemaker, IGJ

Khodeza Koppenol, IGJ

Joris Lemson, NVK

Michael Klemt-Kropp, NVMDL

Mark Burgmans, NVVR

Elsbeth Wesselink, NVZA

Didy Jacobsen, NVKG

Klaartje Spijkers, Patiëntenfederatie

Erica de Loos, NVZ

Astrid Verkaar, NVZ

Maud Corvers, ZKN

Chantal Perik, toehoorder

Floor Willeboordse, Kennisinstituut

Margreet Pols, Kennisinstituut

 

3. Toelichten doel en afbakening richtlijn

Peter Go licht de achtergrond en afbakening van de richtlijn toe, en beschrijft kort wat de belangrijkste wijzigingen zijn ten opzichte van de vorige richtlijn.

 

Algemene opmerking: belangrijk verschil met de vorige richtlijn: er zijn wat inhoudelijke voornamelijk anesthesiologische zaken uit deze richtlijn gehaald, die worden opgenomen in de leidraad Anesthesiologische zorgverlening van de NVA.

 

Reacties uit zaal op algemene uitgangspunten/ overkoepelend:

NVDK: Dagbehandeling heeft geen richtlijnen, dit ontbreekt in Nederland. Wie neemt dan de beslissing of een operatie in dagbehandeling kan of niet?

 

Antwoord: Daar gaat deze richtlijn niet specifiek op in. Alle veiligheidsaspecten gelden in principe ook voor dagbehandeling. Preoperatief moet je wel bepalen of een ingreep in dagbehandeling kan, maar de richtlijn beschrijft niet welke criteria je daarbij moet hanteren. Dit is namelijk behoorlijk in ontwikkeling en kan per ingreep verschillen.

 

NVMDL: heeft een vraag over de afbakening van de richtlijn. Bijv. bij endoscopie is wel anesthesiologische zorg nodig. Hoe verhoudt de PSA richtlijn zich dan tot deze richtlijn? Er zijn wel verschillen, bijvoorbeeld de criteria voor ontslag van de recovery.

 

Antwoord: We zullen de richtlijn nog even naast de PSA-richtlijn leggen om te kijken of er tegenstrijdigheden zijn. Waar nodig zal een verwijzing/link naar de PSA-richtlijn worden toegevoegd.

 

NVvR: valt een kleine interventieradiologische procedure onder narcose ook onder de afbakening? Want die patiënten komen niet vooraf op een spreekuur bij de radioloog. Een voetnoot bij het stroomdiagram zou behulpzaam zijn.

 

Antwoord: Hier is eigenlijk sprake van een indicatiestelling door een ander specialisme en uitvoering door de radioloog. Eigenlijk toch deze richtlijn volgen, er volgt een uitgebreide discussie. Bij een gezamenlijke indicatiestelling is inderdaad de aanvliegroute anders, maar degene die de interventie doet is toch medeverantwoordelijk voor de beslissing de interventie al dan niet te doen. Op het moment van de interventie moet ook de basis van de richtlijn worden gevolgd, inclusief de pre-operatieve stappen (incl. de WGBO).

 

De vraag is of de verantwoordelijkheid over de pre-operatieve stap 1 (en 2) uitbesteed kan worden aan de verwijzer.

 

Antwoord: er zijn situaties te bedenken bij kleine ingrepen waar dit door de verwijzer gedaan kan worden. Het is dan wel belangrijk dat de patiënt de operateur ziet en dat er een beslismoment komt voor de operateur of deze het eens is met indicatiestelling. Werkgroep zal nog eens kijken of dit er nu duidelijk genoeg in staat.

 

Patientenfederatie: patiënten willen graag van tevoren de operateur zien en de stop-momenten duidelijk terugzien.

 

IGJ: complimenten voor in elkaar schuiven van de drie richtlijn, vraagt zich af of NVTNET (thoraxchirurgen) akkoord gaat en de ‘oude’ afwijkende NVTNET-richtlijn gaat vervallen, is zeer wenselijk vanuit IGJ.

 

Antwoord NVTNET: als we straks akkoord gaan, vervalt inderdaad de ‘andere richtlijn’, is vanaf begin de intentie geweest, daarom ook deelname in de werkgroep.

 

4. Bespreken belangrijke wijzigingen en discussiepunten uit de zaal

NVIC: intensivisten willen graag betrokken worden bij MDO bij hoog-risicopatiëntenà conform IC Kwaliteitsstandaard (want dit nu nog niet ingeburgerd, en wordt vaak vergeten).

 

Antwoord: eens, maar dit is in de richtlijn wat algemener geformuleerd.

 

Na discussie wordt de volgende suggestie overgenomen:

“Afhankelijk van de risico-inschatting bepaalt de anesthesioloog of de patiënt moet worden besproken in een overleg waarin de anesthesioloog, de betreffende operateur en andere relevante ketenpartners vertegenwoordigd zijn.”

 

NVIC: Overdracht operatiekamer naar recovery gaat in de praktijk vaak naar verpleegkundige: moet van anesthesioloog naar anesthesioloog.

 

Als de patiënt postoperatief naar de IC gaat moet de overdracht echt van arts naar arts. Explicieter beschrijven.

 

Antwoord: werkgroep is het daarmee eens en zo is de aanbeveling ook bedoeld, daarom moet de anesthesioloog ook mee met de patiënt. De werkgroep zal dit nog controleren en zo nodig aanpassen (zie aanbeveling 10.2).

 

NVZ: Er staat nu dat gestreefd moet worden naar een ICT-systeem waarin stopmomenten geintegreerd zijn à verwachten we daar problemen, is dat een potentiële bottleneck voor implementatie?

 

Antwoord: Dit is wel wat de werkgroep belangrijk vindt, dus laten we erin staan om ‘na te streven’. Als het niet elektronisch kan, dan moet het op een andere manier eenduidig worden vastgelegd.

 

NVKG: zou graag zien dat explicieter benoemd wordt dat je kwetsbaarheid meeneemt bij preoperatieve evaluatie, gezien de toenemende proportie ouderen van het aantal operaties.

 

Antwoord: eens, maar werkgroep heeft ervoor gekozen om bewust geen specifieke patiëntengroepen te benoemen. Kwetsbaarheid is onderdeel van de risico-inschatting. ‘Samen beslissen’ ondervangt al deze verschillende groepen (geriatrisch, neurologisch, psychiatrisch, kinderen etc), door dit per individu te bekijken. Daarbij moet ook een eventuele behandelbeperking ter sprake komen. Patiëntenfederatie is het hier ook mee eens.

 

NVA: Overwegen om toch aantal voorbeelden benoemen in overwegingen om risicoclassificatie te duiden.

 

Antwoord: de werkgroep heeft dit besproken maar besloten niet te doen.

 

NVDK: In de alinea over Taakherschikking wordt gesproken over supervisie. Dit is verwarrend omdat deze beroepsgroepen handelingen zonder supervisie doen.

 

Antwoord: De werkgroep zal nog even naar de formulering kijken.

 

VHIG/NVA: de aanbevelingen over antibiotica zijn niet duidelijk. Pas bij 5.4 komt de aanbeveling dat de anesthesioloog controleert of de antibiotica zijn gegeven. Deze verantwoordelijkheid zou bij de operateur moeten liggen. Er ontbreekt een aanbeveling wie de antibiotica voorschrijft en wanneer.

 

Antwoord: 5.4 wordt aangepast, antibiotica worden toegevoegd in stap 1.

 

VHIG: Tijdig is niet juiste term voor toedienen antibioticaà veranderen naar ‘op het juiste tijdstip’.

 

Antwoord: zal worden aangepast.

 

NVZA: aanbeveling 2.1: anesthesioloog legt actueel medicatiegebruik vast: is de ziekenhuisapotheker hier niet verantwoordelijk voor?

 

Antwoord: Nee, de operateur/anesthesioloog is verantwoordelijk. Checken of verantwoordelijkheden hieromtrent duidelijk zijn beschreven, ook in de nieuwe richtlijn medicatie-overdracht.

 

NVZA: Formulering aanpassen in aanbeveling 2.1: stelt actueel medicatiegebruik vast i.p.v. legt vast à om te voorkomen dat de anesthesioloog een aparte registratie voor medicatie gaat bijhouden.

 

Antwoord: de werkgroep zal hier naar kijken.

 

BRV: bij transport van operatiekamer naar recovery: bewaking en zuurstoftoediening staat er niet in, valt misschien niet onder organisatorische richtlijn, is echter wel een risico-moment.

 

Antwoord: leidraad anesthesiologische zorg NVA is hierin leidend (is actiepunt voor NVA)

 

Hoort inderdaad niet in deze organisatorische richtlijn à zie ook aanbeveling 9.4: lokaal protocol voor bewaking tijdens transport.

 

NVK: Overal waar overdracht genoemd wordt staat dat het gestructureerd moet. Voorstel: één keer noemen dat iedere overdracht gestructureerd moet zijn.

 

Antwoord: accoord.

 

Patientenfederatie: uit de enquête van de patiëntenfederatie kwam dat patiënten graag een vast aanspreekpunt willen, dat zo min mogelijk wisselt.

 

Antwoord: dit heeft te maken met hoofdbehandelaarschap. We zullen in de richtlijn beter beschrijven hoe de patiëntenparticipatie heeft plaatsgevonden en verwijzen naar het rapport dat de Patiëntenfederatie heeft gemaakt n.a.v. de enquête.

 

NVIC: bij informed consent wordt niet expliciet vermeld dat niet-reanimeren besproken moet worden. Vooral belangrijk hoe hiermee peroperatief en direct postoperatief om te gaan. Is een niet-reanimerenverklaring geldig in de eerste 24 uur postoperatief? NVIC zou graag zien dat hier iets over opgenomen wordt.

 

Antwoord: is in principe onderdeel van samen beslissen.

Uitgebreide discussie, is moeilijk voor kleine (bijna) risicoloze operaties bijvoorbeeld bij kinderen. Moet je dan aan de ouders vragen of hun kind gereanimeerd moet worden?

 

Op sommige plaatsen doen ze dit standaard, maar niet overal.

 

IGJ suggestie: arts wijzen op de verantwoordelijkheid aandacht te besteden aan de niet-reanimeren verklaring.

 

Besluit: Patientenfederatie gaat hierover advies uitbrengen, de vraag is hoe bindend dit advies is. Blijft een moeilijke kwestie.

 

IGJ: bij een operatie waarbij meerdere operateurs betrokken zijn (na elkaar): bij time-out checken of alle operateurs in huis zijn?

 

Antwoord: hoeft niet per se als er veel tijd tusen zit. Aanpassen naar: Bereikbaar en op tijd beschikbaar. Eerste operateur moet dit controleren.

 

IGJ: wie zijn de benodigde aanwezigen bij de time-out met het operatieteam à instrumenterenden ook aanwezig?

 

Antwoord: Ja

 

IGJ: Identificatie: polsbandje bij identificatie time-out staat er soms wel (p.51) en soms niet (p. 50). IGJ vindt het jammer als polsbandje verlaten wordt.

 

Antwoord: duidelijker onderscheid maken tussen patiëntenverificatie en patiëntenidentificatie. Patientenverificatie: dat het juiste dossier open is.

 

Patiëntenidentificatie: juiste patiënt aanwezig. Hierbij volgen we de VMS praktijkgids.

 

NVDK: Pag 17 aanbevelingen: bij voorkeur voor anesthesie staat “*” (indien van toepassing) à toelichten in tekst wat er mee bedoeld wordt.

 

Antwoord: het gaat hier om of de patiënt voorkeur voor type anesthesie kan aangeven. “Indien van toepassing” zit hem in type operatie en type patiënt. Het gaat (ook) om de voorkeur van de operateur.

 

VZ: ontslag uit de instelling à moet aansluiten bij HASP richtlijn + medicatieoverdracht in de keten.

 

Antwoord: klopt, moet aansluiten.

 

BRV: pag 70: sign-out: overdracht medicatie (vastleggen?)

 

Antwoord: staat er al goed in. Sign-out is check of afspraken zijn vastgelegd. De inhoud van die afspraken hoeft hier niet vermeld.

 

NVK: zou graag zien dat CRM verplicht wordt, ook al is er geen bewijs. Is in de luchtvaart ook verplicht gesteld.

 

Antwoord: de werkgroep moet deze module nog definitief maken maar zal CRM waarschijnlijk niet als verplicht aanbevelen.

 

5. Uitleg afrondende fase

Eind juni is de laatste werkgroepvergadering waarna de richtlijn begin juli voor commentaar zal worden verstuurd. In het najaar wordt dan het commentaar verwerkt. Eind 2019 zal de richtlijn ter autorisatie worden verstuurd.

 

6. Sluiting en rondje met korte reactie:

NVA: goed, weinig registratie

NVK: goed

NVMDL: blij met generieke karakter

NVU: Top

NVVR: punt gemaakt, sluit niet helemaal aan bij radiologie à misschien oplossen met voetnoot

NVZA: vooruitgang van drie richtlijnen naar één richtlijn

VHIG: praktisch, dichtbij de praktijk

NVKG: positief dat samen beslissen en MDO erin staat

ZKN: ook goed werkbaar voor ZBCs

LVO: fijn dat er duidelijk in staat wie er bij time out en sign-out moet zijn

NVA: veel werk verricht

PF: samen beslissen goed, niet reanimeren volgt nog advies

NVZ: efficientie, implementatieplan ontbreekt nog.

BRV: mooi, structurele overdracht. Recovery ipv verkoever

NVIC: kleine nuances genoemd

NVT: mooi, gaan we voorleggen aan leden

IGJ: soms toch meer inhoud ipv proces, gaan ze nog nalezen

 

N.B. Van een aantal partijen (NVOG, NVKF) is ook schriftelijke input ontvangen, deze zal door de werkgroep worden meegenomen in de laatste vergadering.