Resultaten enquête

Resultaten enquête herziening richtlijn perioperatief traject

Top 10 Prioriteiten van voor gedefinieerde knelpunten

Beoordeling van risicomomenten.
Gezamenlijke besluitvorming (samen beslissen).
Persoonsgerichte zorg.
Taakherschikking.
De rol en aanwezigheid van zorgverleners bij de time-out procedure.
De positie van de anesthesioloog in het postoperatieve traject.
Het moment waarop het postoperatieve traject eindigt (bij verlaten van de OK of later inclusief overdracht en postoperatieve visite).
Verwisselingen waarbij de oorzaak ligt tussen time-out en incisie.
Veilig gebruik van apparatuur en materialen.
Beschikbaarheid relevante gegevens/gegevensoverdracht en afstemming binnen en tussen ziekenhuizen.

Ervaren knelpunten en risicomomenten in de huidige preoperatieve zorg

Gezien het vaak korte pre-operatieve traject, dan wel operatie op korte termijn, dienen preoperatieve cardiologische consulten met aanvullende diagnostiek op korte termijn te geschieden; dit vormt vaak een logistieke uitdaging. Dit kan leiden tot onvolledige telefonische consultatie zonder schriftelijke vastlegging hiervan door de consulent. (NVVC).
Het risico van de operatie is niet altijd goed in te schatten is, door onvolledige beschrijving van anesthesie en type operatie. Wellicht dient dit meer aandacht te zijn bij de aanvraag van het consult door operateur of anesthesist. (NVVC).
Zorgvuldige besluitvorming omtrent ingrepen bij kinderen (NVK).
Gezamenlijke bespreking van hoog-risicopatiënten tussen operateur, anesthesioloog en intensivist dient een vaste plek te kennen in het preoperatieve traject. De kwaliteitsstandaard Organisatie van Intenisive Care 2016 stelt deze voorwaarde (NVIC).
Geen standaard screening plaats naar kwetsbaarheid bij ouderen, dementie, psychiatrische comorbiditeit. (met uitzondering van heupfracturen en coloncarcinoom) (NVKG).
Onduidelijk bij welke mate van kwetsbaarheid standaard protocollaire interventies door een anesthesist of hoofdbehandelaar in kunnen worden gezet en bij welke mate van kwetsbaarheid een consult door een geriater dient te volgen. (NVKG).
Kritisch beoordelen en bespreken van behandelbeperkingen (NVKG).
Verwachting patiënt versus doel van operatie en ook andere behandelopties (niet operatief) die kunnen worden besproken (NVKG).
Indien lange wachttijd voor operatie: wie beoordeelt of toestand patiënt veranderd is. (NVKG).
Soms ontbreekt relevante informatie uit 1e lijn. (NVKG).
Identificeren van risicomedicatie voor de operatie. (thuismedicatie of voorgeschreven medicatie (NVKG).
Goede controle of op gepland moment alle benodigdheden aanwezig zijn (LVO).
Afwezigheid gedeelde risico inschatting anesthesist en operateur (NVvH).
Uitvragen en vastleggen van (risico) dragerschap van bijzonder resistente micro-organismen (VHIG).
Stopmomenten worden onvoldoende als zodanig gebruikt. Indien er een onvolkomenheid wordt geconstateerd, gaat het proces toch door en wordt ondertussen geprobeerd de onvolkomenheid op te lossen. (IGJ).
In particuliere klinieken worden patiënten vaak al gepland en gaan zij daarna nog naar de anesthesioloog. (IGJ).
Beschikbaarheid van alle informatie (aanvullende onderzoeken). (NVT).
Indicatiestelling voor operatie wordt nu niet altijd door operateur gedaan (met name in academische ziekenhuizen) (IGJ).
Te weinig aandacht voor overleg tussen operateur en anesthesioloog over indicatiestelling in het licht van het individuele risicoprofiel. Dit zou reeds in een vroeg stadium plaats moeten vinden.
Voor risico-inschatting ligt de nadruk te zwaar op de ASA klasse. Er zou ook met andere (ingreep gerelateerde) risico's rekening gehouden mogen worden.
Bij preoperatieve optimalisatie wordt de nadruk gelegd op medicatie, er is te weinig aandacht voor lifestyle (bewegen, dieet, roken et cetera).
Onvolledige screening van patiënten, onjuiste (niet-concrete) risicoclassificatie (NVAM).
Duidelijke afspraak met patiënt over anesthesietechniek. Eenheid hierover in vakgroep. (NOV).
Mogelijkheid pre-op consult voor risicopatiënt (NOV).
Duidelijke afspraken over antistollingsbeleid, met name bridging en staken (NOV).
Doorgaans wordt het pre- en postoperatieve traject voor radiologische interventies verzorgt door de verwijzend specialist. Hierin schuilt het gevaar dat informatie aan patiënt en informatieoverdracht onvolledig is (NVvR).
Geschiktheid voor dagbehandeling.
Beoordeling ASA 3 (NOG).
Aanleveren en vastleggen van relevante (medicatie)gegevens (V&VN).
Beschikbare tijd voor beoordeling en optimalisatie als gevolg van spanningsveld van voorlopige versus definitieve operatieplanning (V&VN).
Logistiek poliklinische versus reeds opgenomen patiënten (V&VN).
Ontbreken ‘casemanager’ preoperatief traject (V&VN).
Onduidelijkheid over wie waarvoor verantwoordelijk is (V&VN).
Communicatie over tussentijdse wijzigingen in de gezondheidstoestand van de patiënt en in de medicatie (V&VN).
Antistolling blijft een ‘hot issue’ (V&VN).
Toestemming beide ouders expliciet noodzakelijk, bv gescheiden. (KNO).

Ervaren knelpunten en risicomomenten in de huidige peroperatieve zorg

Kindvriendelijke zorg (NVK).
Afwezigheid van standaard peroperatieve begeleiding van de geriater/internist ouderengeneeskunde bij de (extreem) kwetsbare 70+ patiënten zoals gescreend volgens het VMS programma kwetsbare ouderen (NVKG).
Hele team aanwezig bij time-out en uitvoering sign out. Aflos momenten door teamleden. Dit kan specialist zijn, maar ook anesthesiemedewerker en operatieassistenten, hoe hier mee om te gaan. Je hoort zelfs dat een time-out wordt genomen en dat daarna direct meerdere mensen worden afgelost. (LVO).
Eisen aan bevoegd- en bekwaamheid voor omgaan met risicovolle apparatuur (NVKF).
Voor start operatie een gemeenschappelijke PRI (NVvH).
Perioperatieve evaluatie patiënt veiligheid (NVvH).
De keten van infectiepreventie is zo sterk als de zwakste schakel. Niet alle risicomomenten en dus ook niet de juiste preventieve maatregelen zijn eenduidig beschreven. (VHIG).
Bij wilsonbekwame patiënten wordt te weinig gebruik gemaakt van een vertegenwoordiger bij de (pre) time-out. (IGJ).
Bij de time-out ontbreekt soms de eenduidige focus van het gehele operatieteam (sommigen zijn nog bezig met hun taak van het moment, operatieassistent is soms in de opdekruimte). (IGJ).
Tijdens sign-out ontbreekt geregeld de gezamenlijke focus en de gezamenlijke afstemming tussen anesthesiologie en chirurgie. (IGJ).
Helderheid van voorzorgsmaatregelen. (NVTNET).
Vergewissen dat elk teamlid het exacte operatieplan weet. (NVTNET).
Volstaat een digitale overdracht van afdeling naar holding? (NVA).
Bij pre-time-out (bijvoorbeeld in verband met locoregionale techniek) moet worden aangenomen (of gecontroleerd) of ook alle op de OK in orde is. Mogelijk zou een gezamenlijke briefing bij de start van de dag hier verbetering bieden. (NVA).
Onduidelijkheid over wie bevoegd is de time-out/sign in te doen (ook a(n)ios/PA?).
Communicatieve en samenwerkingsvaardigheden, gedeelde verantwoordelijkheden, niet op een lijn zitten wat betreft risico's en complicaties, niet "verstaan van elkaars vak" of onwetendheid over de situatie van elkaars vakgebied (NVAM).
Aandacht voor dagbriefing met hele OK team en misschien ook debriefing. (NOV).
Planning zeker met mix van dagbehandeling en klinische patiënten op OK (NVDK).
Rust op de OK en regels ouders/begeleiders bij inleiding. (NOG).
Opvolgen van op de POS-poli afgesproken beleid (anesthesietechniek, adviezen ten aanzien van optimalisatie) (V&VN).
Verslaglegging, dan wel terugkoppeling peroperatieve bijzonderheden richting POS-poli (V&VN).
Afwezigheid aangepaste screeningslijst kinderen (KNO).
Te uitgebreide screeningslijst (KNO).
Instrumenten niet aanwezig of steriel bij CSA buiten ziekenhuis wordt niet ondervangen (KNO).

Ervaren knelpunten en risicomomenten in de huidige postoperatieve zorg

Risicomoment: tijdige herstart van antistolling (NVVC).
Risicomoment: onvoldoende herkenning van postoperatief hartfalen bij patiënten met bekend hartfalen, kleplijden of ischemisch hartlijden (NVVC).
Ouderparticipatie (bij kinderen) (NVK).
Overdracht op de intensive care is vaak onvoldoende. Operateur en anesthesioloog dragen beide over aan de intensivist (NVIC).
Overdracht van PACU/verkoever naar verpleegafdeling is risicomoment. Met name de plaats van een medische overdracht is onduidelijk. (NVA).
helderheid po beleid voor wat betreft pijn en eventueel later optredende haemodynamische problematiek (NOV).
Postoperatieve beleid van de operateur vaak niet vastgelegd. (BRV).
Ontslag na poliklinische operaties / operaties in dagbehandeling (NOG).
Beschikbaarheid post-anesthesie spreekuur (V&VN).
Zicht op postoperatieve complicaties (V&VN).
Onduidelijkheid wie verantwoordelijk is voor bv postoperatieve bestrijding misselijkheid (KNO).

Ervaren knelpunten en risicomomenten in de huidige perioperatieve zorg (algemeen)

Hoe kan er voor gezorgd worden dat de perioperatieve veiligheid niet blijft hangen in afvinklijstjes (NFU).
Kijken of de lijst wat beknopter kan zonder dat dit ten koste gaat van de veiligheid. Het neigt soms naar een technisch proces waarbij de patiënt zelf niet meer centraal staat (NVU).
Integratie/aansluiting met andere richtlijnen (infectiepreventie, et cetera) (NFU).
Verzoek om aandacht voor de organisatorische en financiële impact van de richtlijn (business impact analyse?) en reële implementatie termijnen (NFU).
Aandacht voor goede en tijdige overdracht voor opvolgende zorgverleners -> continuïteit van zorg (NFU).
in richtlijn kopje kwetsbare ouderen en aandachtspunten! (NVKG).
Time out procedure zo kort en bondig mogelijk houden als mogelijk (KNO).
Omschrijving zorg voor kinderen ontbreekt (NVK).
Gezien de grootte van de deze richtlijn is het belangrijk dat er veel aandacht is voor modulaire opzet. Op die manier kan herziening in de toekomst ook modulair worden uitgevoerd (NVA).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Preoperatief stap 1

Ontbreken standaard screenen op hoog risicogroepen zoals kwetsbare ouderen voorafgaand verdere opwerking OK traject VMS thema's: delier/vallen/functie verlies/ ondervoeding (NVKG).
Wat levert operatie op. versus andere behandelopties. Behandelwens patiënt? (NVKG).
Hiernaast veel co-morbiditeit met toename risico's > consult geriater: operabel versus begeleiding kwetsbare oudere > afstemming! (NVKG).
Bij complexe casuïstiek HA betrekken bij besluitvorming. Ook HA betrekken bij verwachte problemen natraject of voor partner patiënt (NVKG).
Eventueel zelfmetingen door patiënt hierin opnemen. Landelijk is het versturen van digitale vragenlijsten vooraf een trend, mogelijk hierover iets opnemen? (NVKF).
De flow diagram lijkt geen recht te doen aan de realiteit. Zo worden patiënten regelmatig door een chirurg gezien en krijgen komen deze in een FU protocol zonder dat terug worden verwezen (NVVH).
Uitvragen naar infectierisico's inclusief dragerschap resistente bacteriën en gisten (VHIG).
Alle to do's afgevinkt, alvorens akkoord operateur (NVTNET).
Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbeveling in de RL dat de operateur zelf samen met de patiënt de OK indicatie stelt. incluis aanbeveling over de manier waarop (IGJ).
Selectiecriteria voor patiënten waar een MDO/indicatieoverleg op zijn plaats is. Ook in acute situaties! (NVA).
Bepalen en vastleggen van te verwachten chirurgische complicaties en risico's gedurende de opname van de patiënt (NVAM).
Ik mis niets. Wel blijft het aanvragen van consulten bij cardiologen/longartsen et cetera lastig te beoordelen voor een snijder. Soms is niet duidelijk wat anesthesist nodig heeft voor veilige OK. Advies: nog eens goed kijken naar routing van pre-op consulten en goede afspraken hieromtrent (NVVC).
Vastleggen waar verantwoordelijkheid ligt voor informatieverstrekking, voorbereiding, informed consent met betrekking tot radiologische interventies (NVvR).
Overleg met anesthesioloog indien nodig? (NVDK).
Thuissituatie?/Thuiszorg?/Kwetsbare ouderen (NVDK).
Het is niet altijd de operateur die de patiënt op het spreekuur ziet en de indicatie stelt. Moet hiervoor iets geregeld worden? (NOG).
De tekst is helder, maar de praktijk weerbarstig. Derhalve nog meer nadruk leggen op het belang van vastleggen en communiceren van relevante gegevens (te plannen ingreep, medicatie, allergieën) (V&VN) à STAP 2?
Hoe dient informed consent eruit te zien? (KNO).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Preoperatief stap 2

Er dienen afspraken te zijn gemaakt tussen afdeling anesthesie en cardiologie over de planning van pre-operatieve consulten, teneinde het pre-operatieve traject niet te vertragen (NVVC).
Afspraken over medicatie aanpassingen (met name antistolling) en cardiale devices (PM/ ICDs) dienen uniform te zijn en duidelijk geregistreerd, conform fingerende richtlijnen (NVVC).
Specifiek benoemen en plaatsen van gezamenlijk bespreken van hoog risicopatiënt met operateur, anesthesioloog en intensivist. Dit is conform de Kwaliteitsstandaard Organisatie van Intensive Care (2016) (NVIC).
Bij het besluiten of de perioperatieve risico’s acceptabel zijn, zou ook de mening van geriater bij kwetsbare ouderen standaard mee genomen moeten worden zodat de risico’s en baten voor patiënt op diverse gebieden meegewogen kunnen worden in de overwegingen. (NVKG)
Verpleegkundige intake is nu extreem summier maar kan helpen bij risico inventarisatie (NVvH).
Er ontbreek een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid dan wel overleg moment (indien nodig) met anesthesist en operateur (NVvH).
Afnemen van kweken ter vaststelling uitsluiten dragerschap (VHIG).
Feedback loop beschrijven (NVTNET).
Meer ruimte voor het doen van telefonische screening van laag complexe patiënten (combinatie ingreep en co-morbiditeit) of patiënten voor heroperaties.
Naast ASA klasse ook andere factoren meenemen bij risico inschatting.
Taaksubstitutie expliciet beschrijven: waaraan moet de screening voldoen?
Uniforme afstemming van taken en verantwoordelijkheden van diverse specialismen in de preoperatieve fase, uniforme multidisciplinaire risicoclassificatie van de patiënt (NVAM).
Ik zou samen beslissen bij de anesthesiekeuze meer laten terugkomen (NOV).
Verplicht Informatievoorziening aan patiënt meegeven? Folder/portal? (NOV).
Lab aanvraag? Thuissituatie?, Thuiszorg?, Kwetsbare ouderen (NVDK).
Er is nogal eens discussie over het poliklinisch opereren, zonder anesthesioloog, van patiënten met ASA-3. De ASA-classificatie is nogal rekbaar en veel ASA-3 patiënten blijken prima in staat een operatie te doorstaan, die de vitale functies niet al te zeer op de proef stelt. Hoe hiermee om te gaan? (NOG).
Meer aandacht voor de rol van niet-anesthesiologen op de POS-poli, al dan niet gekoppeld aan de ASA-klasse (V&VN).
Taakverschuiving (POS-medewerkers) en taakherschikking (VS en PA), waarbij laatstgenoemden de rol van ‘casemanagers’ in het preoperatieve traject kunnen innemen en informed consent kunnen verkrijgen (V&VN).
Aandacht voor de rol van apothekersassistenten bij de preoperatieve medicatieverificatie (V&VN).
Aandacht voor telefonische, danwel video-consulten en voor patiënten die frequent binnen een korte periode geopereerd worden (V&VN).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Preoperatief stap 3

Indien postoperatieve opname op de intensive care nodig is wordt dit bij de planning vastgelegd (NVIC).
Goede afstemming tussen betrokken partijen. Specialist kan niet altijd beoordelen of de benodigdheden aanwezig zijn (LVO).
Er staat nu te veel items bij stopmoment 2, die zou wellicht beter gestructureerd of in fasen gemaakt worden (LVO).
Er lijken veel verantwoordelijkheden terecht te komen bij een administratief medewerker die in de praktijk van een aantal zaken geen kennis heeft (NVVH).
Antibiotische profylaxe juiste middel, juiste dosering vastleggen (VHIG).
Heldere afspraken voorwaarden voor planning (NVTNET).
Geldigheidsduur anesthesiologische vrijgave op basis van risico inschatting.
Bepalen van beschikbaarheid van postoperatieve zorg (IC, CCU, MC, andere bewaakte afdeling, et cetera) (NVAM).
Vastleggen waar verantwoordelijkheid ligt voor planning in geval van radiologische interventies (verwijzer/ behandelaar) (NVvR).
OK planning specifiek gericht op dagbehandeling (NVDK).
In veel gevallen is de planner de procedurele regisseur en dikwijls is dat een niet erg dankbare taak (NOG).
Houdt een realistische operatieplanning in acht, met voldoende tijd voor eventuele optimalisatie van electieve patiënten (V&VN).
Gewenste, danwel noodzakelijke doorlooptijd van de POS-poli: toegang/doorloop POS-poli en consulenten (V&VN).
Wekelijkse bespreking van patiënten, zowel van degenen die in dagbehandeling als van degenen die in de kliniek geopereerd worden. (V&VN)
Indien voor het postoperatieve proces intensive care-opname is overeengekomen dan dient voordat de patiënt naar de operatiekamer gaat geverifieerd te worden of er daadwerkelijk plaats is op de IC (NVIC).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Preoperatief stap 4

Informatie vast te leggen door operatieassistent in het dossier (LVO).
Gegevens operatieprogramma correct Implantaat/prothese aanwezig (LVO).
Ingreep klaargezet volgens protocol Apparatuur aanwezig en gecontroleerd. Instrumentarium/materiaal in huis (LVO) à dit wordt nog steeds niet altijd goed gedaan, in iedere geval niet vastgelegd.
Check op benodigde materialen en apparatuur (bv robot, C-boog, specifieke toren) (NVKF).
De verdeling van verantwoordelijkheden lijkt in de praktijk anders te liggen dan dat de richtlijn aan geeft (NVVH).
Kwetsbare oudere wordt vastgelegd en aandachtspunten. > delierpreventie rooming in kamer alleen (NVKG).
Aansturen tot heldere protocollen voorbereiding, waaronder medicatie stoppen et cetera (NVTNET).
Vastleggen van verantwoordelijkheden, wie doet wat en wanneer (NVAM).
Wat tegenwoordig vaak gebeurd is nog een telefonisch contact de dag voor opname. Vaak mededeling Ok tijd, maar ook check gelegenheid voor vragen, veranderde gezondheid et cetera. Nu nergens in het traject vastgelegd (NOV).
Beschikbaarheid van een actueel en geaccordeerd POS-verslag (V&VN).
instrumenten niet aanwezig of steriel bij CSA buiten ziekenhuis wordt niet ondervangen (KNO)

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Peroperatief algemeen

Er wordt afwisselend gesproken over operateur dan wel chirurg (NVvH).
Time out nog striktere afspraken in verband met verschillende interpretaties: wie moet aanwezig zijn, iedereen benoemen met zonodig de aantallen. Wanneer mag er afgelost worden en op welke manier (LVO).
Identificatie kwetsbare ouderen > betrekken geriater > MDO waarvoor besluitvorming; interdisciplinair leren (NVKG).
Communicatie bij voorkeur aan patiënt en naaste. (vrijwilliger via ZIEKENHUIS indien patiënt alleen) (NVKG).
FIAT voor operatie wordt multidisciplinair genomen. Verwachte winst en risico's worden afgewogen en wens patiënt wordt hierin meegenomen. Indien wordt afgezien van operatie wordt afweging duidelijk gerapporteerd (NVKG).
Bestellen patiënt in goed overleg met anesthesie. Hangt af van anesthesietechniek et cetera (NOV).
Compleetheid dossier is achterhaald op dit moment. Als compu werkt is het compleet. Anders hebben stopmomenten geen waarde (NOV).
Het is van belang dat zorgverleners goed van elkaar weten wie wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is. Naarmate meer zorgverleners betrokken zijn in het traject wordt dit belangrijker en uitdagender. Optimale dossiervoering en afstemming zijn cruciaal. Expliciete aandacht voor shared decision making en voor het vastleggen van behandelaanwijzingen in elke fase van het operatieve traject (V&VN).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Peroperatief stap 5

Vastleggen omgang met instellen pacemaker/ ICD shock functie (NVVC).
In deze time out ook al check op aanwezigheid en juiste werking van benodigde apparatuur? (NVKF).
Tussen stopmoment IVa en aankomst op de OK zit in de tekst nog een 'overdracht van holding naar OK'. Onduidelijk wat de status hiervan is. Hier zit ook nog een check in, bij welk stopmoment hoort dat? (NVKF).
Pre time out lijkt een relatief risico moment te zijn gezien het feit dat slechts een deel van het peroperatieve team hierbij betrokken is (NVVH).
Antibiotische profylaxe juiste middel, juiste dosering en tijdstip toediening (VHIG).
Begeleiding door familielid bij patiënt met dementie (NVKG).
Na aankomst van de patiënt op de holding en voordat er invasieve handelingen worden uitgevoerd, dient te zijn vastgesteld dat de operateur in huis is. (IGJ).
Meer aandacht voor samenwerking.
Controleren of de juiste informatie aanwezig is (dossier en overige documentatie), controleren of handelingen juist zijn uitgevoerd (stoppen anticoagulantia, lab-afname) of nog uitgevoerd moeten worden (instellen pacemaker / ICD) (NVAM).
Overweeg toevoegen van teambriefing aan het begin van de dag.
Voorkeur ook pre-time out operateur op holding. Hoeft niet gelijktijdig. Kun je in alle rust nog even met patiënt praten (NVO).
De verpleegkundige op de holding controleert de markering, maar wie plaatst de markering en wanneer?
Markeren hoeft niet per se een pijl op de huid te zijn, een verwijde pupil in één oog is zeker zo effectief. Bij gepaarde organen/lichaamsdelen zou controle van beide delen op tafel moeten plaatsvinden door de operateur (NOG).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Peroperatief stap 6

Beschrijven wie, nu staat er operatieassistent, maar dit zijn er altijd meer. Hele team kan fout geïnterpreteerd worden. Wel of niet de operateur in opleiding, terwijl deze niet de operatie uitvoert, maar assisteert (LVO).
Bij gecombineerde operaties vastleggen wie welke rol (ook assistent) heeft en hoe om te gaan met time out (LVO).
In de tekst wordt wel een controle genoemd op aanwezigheid van materialen en werking van apparatuur, maar deze staat niet in het stopmoment zelf beschreven. In de praktijk zien we regelmatig dat pas na sedatie geconstateerd wordt dat sets incompleet zijn of dat apparatuur niet goed werkt (NVKF).
Het lijkt onwenselijk om er bij de time out achter te komen dat personeel niet bevoegd of bekwaam is (NVvH).
Recente jurisprudentie over aanwezigheid van een vertegenwoordiger bij wilsonbekwame patiënten tijdens de time out levert soms niet werkbare situaties op (bijvoorbeeld bij spoed). Graag aandacht hiervoor in de richtlijn (NVA).
Kan er een voorstel worden gedaan voor een verkortte time out checklist voor in spoedsituaties. Hier lijkt het gebruik van een controlelijst veel meerwaarde te hebben, maar deze zou zo compact mogelijk moeten zijn (NVA).
Aandacht of postoperatieve afdelingsplek geregeld is (NVTNET).
Ligging al op opnameform vastleggen. Check bij dagbriefing (NOV).
Dat de operateur de pre-time-out bespreekt of dit op correcte wijze is uitgevoerd is mi een overbodige handeling en kan worden weggelaten (NVU).
Time-out bespreking: Naast soort/zijde operatie ook algehele anesthesie/loco-regionaal (NVU).
Waarom moet de operateur de pre-time-out controleren? Hij/zij was daar niet bij en vinkje zegt hoegenaamd niets. Het verhoogt de veiligheid evenmin, als hij/zij zichzelf netjes voorbereidt op de ingreep (NOG).
Noodzaak tot doen van controle vlak voor incisie verkennen en hier een uitspraak over doen.

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Peroperatief stap 7

SSI preventie zou een onderdeel moeten zijn van de time out; ten aanzien van deurbewegingen, aflos, handeling van protheses en evt. herhaalde AB giften (NVvH).
Desinfectiewijze beschrijven. Soort desinfectans, inwerktijd, methode van desinfecteren, warmhouden patiënten methodes beschrijven, glucosespiegelregulatie. Beschrijven wat direct invloed heeft op toename van bacterie dragende deeltjes in het operatiegebied, zoals onnodig heen en weer lopen. zie verder hoofdstuk VI (VHIG).
De uitdaging is een cultuur scheppen dat hier echt tijd voor wordt genomen (NVTNET).
Controle en registratie van de aanwezigheid en werking van de juiste apparatuur (wanneer, door wie en waar?) (NVAM).
Nadruk op minimale wisselingen tijdens een procedure. Voor infectiepreventie en rust tijdens procedure (patiëntveiligheid). Ter overweging: afspraken over telefoongebruik op Ok kamer. Zowel mobiel als eindeloos gebel over dagelijkse, niet die patiënt gerelateerde zaken (NOV).
Het communiceren gedurende een operatie tussen anesthesist en operateur is essentieel. Het vastleggen van deze communicatie kan wat mij betreft worden weggelaten. Brengt mi niet bij aan veiligheid (NVU).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Peroperatief stap 8

Indien de patiënt postoperatief op de intensive care wordt verwacht wordt voor overplaatsing naar de IC contact opgenomen door de anesthesioloog met de IC om bijzonderheden betreffende beademing, gebruik van specifieke medicatie en hulpmiddelen door te geven. Deze procedure moet in de checklist stopmoment V worden beschreven (NVIC).
Controle operatiemateriaal wordt nog steeds niet overal goed uitgevoerd (LVO).
Dit wordt nu gebruikt als reflectie: echter is er meestal geen ruimte om (near-)misses aan te grijpen als verbeterpunt (NVTNET).
Wie is bevoegd de sign-out te doen (operateur, assistent operateur, PA? idem met betrekking tot anesthesiemedewerker).
Postoperatieve afspraken moeten helder geformuleerd (NVT).
Mi erg belangrijk dat er een punt komt dat, indien aanwezig, materiaal en aanvraag met de juiste patiënten label zijn beplakt (NVU).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Peroperatief stap 9

Controle pacemaker/ICD (NVVC).
Als de patiënt na de operatie naar de intensive care gaat, dient de anesthesioloog zelf mee te gaan. Ook de operateur dient mee te gaan hieraan toevoegen voor de specifieke chirurgische overdracht.
Blijft operateur op OK tot patiënt wakker is?

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Peroperatief algemeen

Zorg voor kinderen zou een onderdeel van de richtlijn moeten zijn (NVK).
OK verslagen nu gedigitaliseerd en info sneller beschikbaar (NOV).
Hoe om te gaan met ouders/begeleiders bij inleiding en time-out? (NOG).
Conform de beroepsnorm zou het gebruik van een PDMS in de richtlijn moeten worden bekrachtigd.

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Postoperatief stap 10

Ik mis informatie over pijnbestrijding na OK, maar mogelijk is dat een andere richtlijn? (NVKF).
Het lijkt wenselijk dat bij hoog complexe operaties en/of overdracht naar de ICU de operateur betrokken worden (hier is ook wel evidence over)(NVHH).
Het statement dat de operateur gedurende het ziekenhuis verblijf eindverantwoordelijk blijft doet geen recht aan de huidige werkwijze in de meeste ziekenhuizen (NVHH).
Een goede PAR score of Pijnscore volgens lokale criteria lijkt een forse spreiding en subjectieve invulling met zich mee brengen (NVHH).
vastleggen van de lichaamstemperatuur (VHIG).
Wie doet de overdracht of wie zijn aanwezig (anesthesioloog, anesthesiemedewerker, operateur, recoveryverpleegkundige, andere), welke informatie wordt overgedragen en door wie (standaardisatie) (NVAM).
Aanwijzingen voor welke patiënten medisch worden overgedragen en hoe dit gebeurt (elektronisch, telefonisch, lijfelijk).
Blz. 40: De BRV heeft in december 2016 een concept praktijkrichtlijn aangeboden aan bestuur NVA. Omdat het standpunt van de BRV en NVA uit 2012 te "grof" is en er veel ruimte is om lokaal een eigen koers te varen, gaat de voorkeur van de praktijk (leidinggevenden recovery's en landelijk netwerk contactpersonen BRV) uit naar deze richtlijn.
Blz.41 verkoeveren is verpleegkundige zorg, voorstel: anesthesioloog (postoperatieve anesthesiologische aspecten van de zorg), dan wel operateur (verpleging)

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Postoperatief stap 11

Nauwe betrokkenheid van de cardioloog/ hartfalen verpleegkundige bij de post-operatieve patient met hartfalen. In de pre-operatieve beoordeling dienen hier reeds afspraken over te zijn gemaakt (NVVC).
Eenduidig vastleggen van parameters van mogelijk infect (VHIG).
Er ontbreekt een actieve overdracht van operateur en anesthesioloog naar de arts die de postoperatieve zorg overneemt. (IGJ)
Postoperatieve adviezen op verpleegafdeling over bewegen, drinken, eten, belasten en dergelijke aan patiënten verschillen tussen professionals in één ziekenhuis en tussen ziekenhuizen. identificatie van evidence en kennislacunes van groot belang (ZiNL).
Aandacht voor strategieën om complicaties vroeg op te sporen en behandelen (EWS, bijdrage anesthesioloog et cetera).
Wie doet de overdracht of wie zijn aanwezig (anesthesioloog, anesthesiemedewerker, operateur, recoveryverpleegkundige, afdelingsverpleegkundige, andere), welke informatie wordt overgedragen en door wie (standaardisatie) (NVAM).
Vastleggen verantwoordelijkheid in postoperatief traject met betrekking tot radiologische interventies (NVvR).
Anesthesie gerelateerde zaken (bv misselijkheid, OSAS bewaking) vallen onder anesthesist (KNO).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Postoperatief stap 12

De BRV is bezig met het ontwikkelen van een evidence based ontslagscore.
Specifieke leefregels en leefstijladviezen om functioneel verlies tegen te gaan (NVKG).
Geriatrisch aandeel in overdracht naar opvolgend zorgverlener bij patiënten met dementie / delier / kwetsbare ouderen (NVKG).
Duidelijk afspraken over (wanneer) stoppen van (pijn)medicatie die perioperatief gestart is. Hervatten thuismedicatie.
Waarom voorlopige ontslagbrief elektronisch? Handiger als patiënt deze bij zich heeft. In dienst vaak niet eigen huisarts (KNO).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Postoperatief algemeen

Zorg voor kinderen zou een onderdeel van de richtlijn moeten zijn (NVK).
Onvolledigheid van ontslagbericht, zoals ontbreken leefstijl plan/regels voor patiënten zodat deze direct door thuiszorg/verpleeghuis direct ingezet kunnen worden . Een gepersonaliseerde brief voor patiënten met specifieke voor hen geldende leefregels (NVKG).
Knelpunt is ook de verantwoordelijkheid bij complicaties na OK in thuissituaties: hoe wordt welke verantwoordelijkheid afgestemd als er diverse disciplines betrokken zijn? (NVKG).
Naar mijn mening moet er recht worden gedaan aan de werkafspraken binnen een behandel team ten aanzien van de verantwoordelijkheden; bijvoorbeeld ten aanzien van diensten, vakanties, weekenden in afwezigheid van de operateur (NVVH).
Postoperatieve adviezen voor thuis over bewegen, drinken, eten, belasten en dergelijke aan patiënten verschillen tussen professionals in één ziekenhuis en tussen ziekenhuizen. identificatie van evidence en kennislacunes van groot belang (ZiNL).
Het zou fijn zijn een centrale plaats te hebben in een ziekenhuis waar eventuele meldingen gedaan kunnen worden bij anesthesiologische complicaties of vragen van patiënten die poliklinisch op controle komen (NOV).
Te termen verkoever, verkoeverafdeling, verkoeverkamer vervangen door recovery. de term verkoevermedewerker vervangen door recovery verpleegkundige (dus twee woorden)/anesthesieverpleegkundige of anesthesiemedewerker met verpleegkundige achtergrond. De term verkoeverperiode vervangen door recovery periode (BRV).
Het pijnbeleid moet aangepast zijn aan de specifieke ingreep en de operatieve omstandigheden, poliklinisch of klinisch (NOG).
Gescheiden ouders en toestemming (KNO).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Verantwoordelijkheden van de instelling

Iedere instelling heeft en zorgbeleidsplan waarin is opgenomen welke behandelingen in de instelling kunnen plaatsvinden en welke elders dienen te gebeuren. Dit hoort bij de verificatie in het preoperatieve traject te worden genoemd. Iedere instelling kent een zorgbeleidsplan-Intensive-Care. De inhoud dient gekend en geraadpleegd te zijn in de preoperatieve fase (NVIC).
Bij het zien van meerdere specialisten wordt er soms niet direct informatie overgedragen, maar bv alleen via correspondentie. zo komt informatie die belangrijk kan zijn voor de patiënt of te volgen traject richting OK of post operatief onvoldoende binnen, dit kan risico hebben voor optimale voorbereiding en veiligheid van patiënt. EPD waarin alle informatie van betrokken specialismen duidelijk terug te vinden zijn (NVKG).
Identificatie kwetsbare ouderen is ingericht via VMS en hieraan gekoppeld betrekken geriater / geriatrisch team (NVKG).
Scholing van dokters en verpleegkundigen over kwetsbare ouderen (e-learning), er zijn aandachtsvelden voor kwetsbare ouderen op heelkunde (NVKG).
Verpleegafdeling, PACU, OK beschikken over relevante informatie arts en verpleegkundigen. (weinig vullen v patiënt (NVKG).
Patiënt Empowerment en SDM heeft in de gehele richtlijn nog weinig invulling gekregen (NVvH).
Het punt met betrekking tot de voortgang in het proces is weinig concreet en heeft daardoor weinig toegevoegde waarde (NVvH).
Het punt ' draagt zorg voor een klimaat' lijkt nu als doel te hebben fouten te analyseren. het doel is echter kwaliteitsverbetering (NVvH).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Organisatie van zorg

Aan de bevindingen van Neily (2010) die wel worden beschreven is geen aanbeveling gehangen (NVvH).
‘verpleegkundigen en paramedici onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist' is volgens mij niet conform de wettelijk vastgelegde kaders. Een VS heeft eigen verantwoordelijkheid. Dit is ook conform wet BIG (NVvH).
Aandacht voor overdracht naar huis bij alle ouderen, niet alleen met patiënt, maar ook familielid, naaste betrekken (NVKG).
Verwachting van revalidatie/ natraject moet voor patiënt op poli al duidelijk zijn besproken (NVKG).
Bij patiënten met dementie moeten gelijk na operatie weer kunnen belasten. Niet 6 weken onbelast of 10% / 50% belasten (NVKG).
Gehele structuur tegen het licht houden (NVTNET).
Aandacht dat iedereen geschoold wordt in het EPD. Vaak is info wel aanwezig, maar niet door iedereen te vinden (NOV).
Momenteel speelt taakherschikking. PA worden per 1 juni 2018 BIG geregistreerd en vallen niet meer onder verantwoordelijkheid van specialist (NOV).
Afspraken met betrekking tot radiologische interventies (zouden m.i. moeten vallen binnen scoop van deze richtlijn) (NVvR).
Zou niet in de aanbeveling genoemd moeten worden dat identificatie gebeurt met een open vraag: wilt u uw naam noemen? wilt u uw geboortedatum noemen? (BRV).
Uitbreiding van relevante zaken die reeds voor per- en postoperatief beschreven zijn naar preoperatief (V&VN).
Niet alleen taakverschuiving, maar ook (of vooral) taakherschikking (V&VN).
Meer expliciete rol voor ‘casemanager’ preoperatief (V&VN).
Plaats van een digitaal patiënten-portaal (V&VN).
Patiënt actief betrekken bij besluitvorming en behandeling, al dan niet aan de hand van specifieke programma’s (V&VN).
Identificatie aan drie bronnen? Bandje en epd en pat? (KNO).
Checklist maken voor volwassene en kind als bijlage van richtlijn (KNO).
De Infectie(preventie)commissie dient als ziekenhuiscommissie het infectiepreventiebeleid binnen het ziekenhuis op te stellen en niet de OK commissie. Hierdoor wordt bewerkstelligd dat dit beleid aansluit op het ziekenhuisbeleid (NVMM).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Medicatie

Lijkt veel overlap met andere reeds bestaande richtlijnen te bestaan. Noodzaak tot dubbel werk , overlap of tegenstrijdigheden te voorkomen (NVvH).
Voor de operatie > veranderingen in thuismedicatie worden gecheckt door arts bij opname (NVKG).
Momenten van medicatieverificatie helder benoemen (NVTNET).
Is dubbelcheck ook toegestaan door het inscannen van een barcode en digitaal te koppelen aan het vastgelegde voorschrift? (BRV).
Medicatieverificatie: ruimte voor verbetering (rol voor apothekersassistente) (V&VN).
Voorschrijfbevoegdheden: elektronisch en door daartoe bevoegde personen (V&VN).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Apparatuur en materialen

Eventueel lijst van apparatuur met indeling risicoklasse en de daarbij behorende scholing cq training en toetsing. Nu verschillend geïnterpreteerd per ziekenhuis (LVO).
Informatie samenvoegen tot logisch verhaal (NVKF).
Nadruk op 'uiterste gebruiksdatum' van apparatuur is niet nodig (stickers mogen eruit). Wel nodig dat de instelling een systeem heeft om ervoor te zorgen dat apparatuur tijdig onderhouden is en hoe omgegaan wordt met te laat (NVKF).
Werking van apparatuur en compleetheid van materialen vroeg genoeg in het traject controleren (NVKF).
Nadruk op bekendheid met elkaars procedures van instrumentele dienst en operatieafdeling is overdreven (NVKF).
De MS is zelf verantwoordelijk voor zijn competenties ten aanzien van medische apparatuur bij overig personeel is het ziekenhuis dat; onduidelijk om dit onderscheid bestaat (NVvh).
Volgen van Convenant veilige toepassing van medische apparatuur in het ziekenhuis (2011)/ Convenant Medisch Technologie (VHIG, IGJ, NVDK, BRV).
Uitbreiding van relevante zaken die reeds voor per- en postoperatief beschreven zijn naar preoperatief (bijvoorbeeld bloeddrukmeters, pulsoxymeters, ECG-apparatuur) (V&VN).

Aanpassingen richtlijn/wat mist u in: Infectiepreventie

Duidelijkheid verschaffen wat nu wel en niet nodig is, goed onderbouwde acties definiëren. Gedragsdisicpline kan hierbij apart worden genoemd, bijvoorbeeld deurbergingen waarover veel discussie is of het beperken hiervan wel nut heeft, hierbij meer het gevaar belichten van de storing van het proces en het gevaar bij overdracht en wisseling personeel (LVO).
Verwijzing naar WIP richtlijnen: WIP is opgeheven, richtlijnen moeten herzien worden door anderen. Richtlijn luchtbehandeling wordt onder regie van Federatie herzien in 2018/2019 (NVKF).
Ook hier wordt de eindverantwoording bij de operateur gelegd terwijl deze in veel gevallen hier maar beperkt invloed op heeft. Mijns inziens niet een zinvolle belegging van de verantwoordelijkheden; zou een gedeelde verantwoordelijkheid moeten zijn (NVvH).
Onduidelijk waarom er een specifiek focus ligt op Hep B en MRSA; waarom laten we HIV, ESBL, BMRO et cetera buiten beschouwing? (NVvH).
Daarnaast ligt er veel nadruk op controle op gasten terwijl er aanzienlijk bewijs bestaat dat eigen zorgmedewerkers de bron (NVvH).
Gaarne bestaan WIP richtlijnen met betrekking tot peroperatief traject opnemen in deze richtlijn en kritisch beoordelen op level of evidence (NVA).
Er wordt gerefereerd aan verouderde (WIP) richtlijnen. Sommige richtlijnen zijn vernieuwd (onder andere SWAB perioperatieve profylaxe 2017) herzien (onder andere WIP Veilig werken in de anesthesiologie (revisie 2015) of worden binnen afzienbare tijd vernieuwd (luchtbeheersing OK) (NVMM).
Gemist wordt een aanbeveling om geselecteerde patiënten preoperatief te screenen op S. aureus dragerschap en bij aangetoond dragerschap dit middels topicale antibiotica te elimineren (NVMM).
Hygiëne wijzigen in infectiepreventie (NVMM).
Nederland heeft een hoge technologie van infectiepreventie en goede uitkomsten van post-operatieve wondinfecties. Behouden wat goed is (ook practise-based en niet alleen evidence-based) en verbeteren wat beter kan. In huidige richtlijn staat een verwijzing naar 2 verlopen richtlijnen. luchtbehandeling richtlijn is van 2014 (blz 19)en peri-operatieve antibiotische profylaxe is van 2017 in plaats van 2000 (blz 20) (VHIG).
Ook bij opname voor operatie wordt gecheckt of nieuwe infectie speelt: H Zoster bijvoorbeeld. Contact met HIP wordt dan opgenomen. (NVKG) in dit hoofdstuk ontbreekt de richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (WIP 2014) (IGJ).
De tekst is niet conform nieuwe richtlijnen (0 tot 60 min tot eventueel 120 min) (NDK).
Geen recente bronnen bij de nieuwe richtlijn????? (BRV).
Uitbreiding van relevante zaken die reeds voor per- en postoperatief beschreven zijn naar preoperatief: handhygiëne, hulpmiddelen, kledingvoorschriften, MRSA/BRMO enzovoort (V&VN).