Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn borstprothese-chirurgie. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2021 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Voor sommige aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar, of drie tot vijf jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per 2022 of 2025 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Dit heeft te maken door een gebrek aan middelen, vergoedingen en/of juiste organisatie. De implementatie van onderstaande aanbevelingen kent daarom een langere implementatietermijn.

Mogelijke barrières

*Aanbeveling*	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, *1 tot 3 jaar of* *> 3 jaar*	*Verwacht effect op kosten*	*Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)*	*Mogelijke barrières voor implementatie*	*Te ondernemen acties voor implementatie*	*Verantwoordelijken voor acties*
Module 1 Prothese versus geen prothese
Informeer vrouwen die een borstprothese overwegen actief over BIA-ALCL als specifieke, maar zeldzame complicatie.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Geen	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting. Goede voorlichting en vastlegging informed consent tijdens het consult.	Wetenschappelijke vereniging (NVPC) Professionals
Informeer vrouwen die een borstprothese overwegen over het voorkomen van onbegrepen systemische gezondheidsklachten en dat het causale verband echter onduidelijk is.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Geen	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting. Goede voorlichting tijdens het consult	Wetenschappelijke vereniging (NVPC) Professionals
Module 2 Voorlichting
De plastisch chirurg moet zelf in ieder geval het eerste consult doen. In deze richtlijn wordt een minimaal aantal aspecten genoemd die besproken dienen te worden met vrouwen die een cosmetische borstvergroting met borstprothese overwegen tijdens een poliklinisch face-to-face contact. Informeer vrouwen met één of meerdere co-morbiditeiten of risicofactoren voor complicaties over dit verhoogde risico. In selecte gevallen kan met onderbouwde en vastgelegde redenen na gezamenlijk overleg worden geadviseerd om af te zien van cosmetische borstvergroting. Wanneer een patiënte geïnformeerd beslist om ondanks risicofactoren toch augmentatie te willen ondergaan, wordt dit ook vastgelegd. Neem de verplichte “cooling off” periode van 1 week in acht. Wijs de patiënt erop dat een tweede consult raadzaam is. Dit tweede contactmoment kan ook telefonisch plaatsvinden. Informed consent wordt vastgelegd door middel van zorgvuldige statusvoering over de contactmomenten, verstrekte informatie en concluderende overwegingen. Verstrek de vrouw de chirurgische bijsluiter siliconen borstprotheses van de NVPC, alsmede de folder over opname in de DBIR-registratie. Oefen geen tijdsdruk uit op de vrouw door bijvoorbeeld een prijsaanbieding. Wees transparant over de kosten, kwaliteit en wachttijden zodat patiënten zelf kunnen kiezen tussen behandelaars of behandelcentra.	< 1 jaar	Geen		Mogelijke weerstand van professionals (die geen plastisch chirurg zijn) die op dit moment eerste consulten aanbieden.	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Informeer een vrouw met een (toekomstige) cosmetische prothese dat er geen bezwaar is om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Geef hierbij aan dat: • het risico op protheseruptuur tijdens een mammografie zeer klein is. • de vrouw aan de laborant(e) moet vertellen dat ze een borstprothese heeft, zodat hier rekening mee kan worden gehouden. • Indien er naar verhouding met het mammaklierweefsel een dermate grote prothese geplaatst wordt, kan er veel klierweefsel schuil gaan achter de prothese (in beide richtingen). Hierdoor kan het betreffende klierweefsel niet beoordeeld worden. De vrouw kan hiervan via het bevolkingsonderzoek een aparte uitslag brief ontvangen. • de vrouw zelf kan beslissen of ze wel of niet wil deelnemen aan het bevolkingsonderzoek.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Geen	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Module 3 Type prothese
Plaats bij voorkeur een prothese met een siliconen vulling bij een vrouw die om cosmetische redenen een borstprothese krijgt. Plaatsing van andere typen protheses is niet bewezen veiliger, bespreek daarom met de vrouw ook de mogelijke alternatieven.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Geen	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Bespreek met de vrouw de voor- en nadelen van een prothese met een gladde of getextureerde envelop en maak samen de keuze voor het type envelop.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Geen	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Module 4 Infectiepreventie
Geef perioperatief eenmalig cefazoline (iv.) bij een mamma-augmentatie met prothese, namelijk 1000 mg bij ingrepen korter dan 60 minuten en 2000 mg bij ingrepen langer dan 60 minuten. Geef perioperatief eenmalig clindamycine (iv.) bij een mamma-augmentatie met prothese, namelijk 600 mg als de vrouw allergisch is voor cefazoline.	1 tot 3 jaar	Geen	Niet van toepassing	Onvoldoende motivatie van de specialist. Onenigheid met betrekking tot aanbeveling	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Plastisch chirurg en wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Tref basale maatregelen om de kans op een infectie zo klein mogelijk te maken, zoals een minimum aantal deurbewegingen en bij voorkeur een handschoenenwissel direct voorafgaand aan het plaatsen van elke prothese.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Aanwezigheid van hoofdbehandelaar op OK tijdens gehele procedure.	In protocol borstvergroting per organisatie/ operateur aangeven wanneer bij voorkeur een handschoenenwissel plaats moet vinden en hoe prothese aangegeven dient te worden. Tevens beperkte toegang tot prothese OK als algemene regel op operatieafdeling.	Plastisch chirurg en wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Het gebruik van een sleeve kan overwogen worden, maar de toegevoegde waarde is onduidelijk. Overweeg de tepelhoven af te dekken voorafgaand aan het plaatsen van een prothese voor cosmetische redenen.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Geen		Wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Overweeg de holte te spoelen met een antisepticum oplossing voorafgaand aan het plaatsen van de prothese. Spoel bij voorkeur niet met een antibioticaoplossing.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Professionals	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Plastisch chirurg en wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Module 5 Beleid bij infectie
Verwijder bij verdenking op een peri-prosthetische infectie na een borstvergroting de geïnfecteerde borstprothese zo spoedig mogelijk en start na afname van peri-operatieve kweken met antibiotische therapie. Middelen van eerste keuze zijn gericht op S. aureus en hemolytische streptokokken: flucloxacilline of een eerste generatie cefalosporine (cefazoline, cefalotine, cefalexine). Neem perioperatief bacteriële kweken af om de verwekker van de infectie vast te stellen en zo nodig de antibiotische therapie aan te passen. Bij voorkeur door het insturen van purulent materiaal in een steriele container of spuitje (zonder naald), of indien dit niet mogelijk is door middel van een diepe uitstrijk. Overleg zo nodig met de verantwoordelijke arts-microbioloog die verantwoordelijk is voor de diagnostiek van uw centrum over de optimale antibiotische behandeling en de duur van de behandeling. Het is onduidelijk wat de optimale duur van behandeling is wanneer een geïnfecteerde borstprothese is verwijderd.	< 1 jaar	Nihil	Niet van toepassing	Geen	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Overweeg bij verdenking op een oppervlakkige wondinfectie na een borstvergroting met prothese diagnostiek te doen naar de verwekker door middel van een wonduitstrijk of, indien van toepassing, door het insturen van purulent materiaal in een steriele container of spuitje (zonder naald). Start empirische therapie gericht op de meest voorkomende verwekkers van wondinfecties (S. aureus en hemolytische streptokokken): flucloxacilline 4 maal daags 500 mg per os, of als alternatief clindamycine 3 maal daags 600 mg per os. Continueer deze therapie 14 dagen en pas de therapie zo nodig aan op geleide van de kweekresultaten. Overleg zo nodig met de verantwoordelijke arts-microbioloog die verantwoordelijk is voor de diagnostiek van uw centrum over de optimale antibiotische behandeling. Beschouw, indien klinische verbetering na 48 tot 72 uur uitblijft, de prothese als geïnfecteerd en behandel als zodanig met explantatie van de prothese.	< 1 jaar	Nihil	Niet van toepassing	Geen	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Wetenschappelijke vereniging (NVPC)
Module 6 Radiologische follow-up
Verricht geen standaard radiologische follow-up bij vrouwen zonder klachten met een mamma-augmentatie. Informeer de vrouw voorafgaand aan een mamma-augmentatie dat zij een plastisch chirurg moet raadplegen als zij klachten heeft. De plastisch chirurg bepaalt afhankelijk van de klachten of aanvullend onderzoek nodig is bij vrouwen met klachten en een mamma-augmentatie.	< 1 jaar	Geen	Niet van toepassing	Geen	Aanbevelingen van de richtlijn opnemen in het protocol borstvergroting.	Wetenschappelijke vereniging (NVPC)

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVPC, NVvR, NVvP (pathologie), NIV, NVvH, NVMM, Patiëntenfederatie)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Van de bestuurders wordt verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Wetenschappers en subsidieverstrekkers

Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, bij voorkeur in Europees verband.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Zorgen voor bekendheid van de richtlijn onder de medewerkers en aan laten sluiten bij de ontwikkeling van gerelateerde richtlijnen.
Toevoegen van richtlijn aan de Richtlijnendatabase.
Opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.