Verslag invitational conference

Datum: 31-01-2018

Tijd: 15.00 tot 18.00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergaderruimte C2)

Aanwezig: F. Berends (voorzitter rl. volwassenen, NVvH) E. van den Akker (voorzitter rl. kinderen, NVK), M. Kortenhorst (werkgroep - NVOG), G. v/d Meer (IGJ), J.M. van den Berg (IGJ), J. Halberstadt (Care4Obesity), L. Hoeks (NIV), S. Bouma (werkgroep – NVK), E. van Heurn (werkgroep – NVvH), L. van Rossum (PON), I.M.C. Janssen (NOK), J. Burgerhart (NIV), C. Böhm (RA medical), I. Faneyte (werkgroep – NVvH), I. Peters (AJN), E. de Bie (V&VN), E.J. Hazebroek (ZKN), K.B.E. Böcker (ZiNL), N. van der Zwaluw (Kennisinstituut namens werkgroep Ernstig astma, NVALT); vanaf onderdeel kinderen: M. Bregman (KNGF), L. Bouwmeester (KNGF), H. Rippen (Kind en ziekenhuis) I. Mostovaya, A. van Enst en S.N. Hofstede (Kennisinstituut)

 

Genodigd maar niet aanwezig: NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, ZKN, ZN, Diabetesevereniging Nederland, Hart en Vaatgroep, Stichting overgewicht, Nederlandse Obesitas Verenging, KNMG, NVPC

 

1. Opening

Deze Invitational conference is georganiseerd om veldpartijen te horen over knelpunten omtrent obesitas. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde zal de richtlijn morbide obesitas herzien. Er is gekozen deze richtlijn “Chirurgische behandeling van obesitas” te noemen. De Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen gaat een richtlijn ontwikkelen getiteld “Behandeling van ernstige obesitas bij kinderen.”

 

2. Voorstelronde

E.L.T. van den Akker, Kinderarts Erasmus MC, voorzitter RL kinderen

M. Kortenhorst, gyneacoloog in opleiding UMCU

G. v/d Meer, inspecteur

J.M. van den Berg, inspecteur

J. Halberstadt, psycholoog, landelijke model voor ketenaanpak van obesitas bij kinderen

L. Hoeks, internist-endocinoloog

S. Bouma, kinderarts VUmc

E. van Heurn, VUmc chirurg

E.F.C. van Rossum, internist-endocrinoloog Erasmus MC

I.M.C. Janssen – chirurg, medisch directeur Ignace

J.S. Burgerhart), internist Erasmus MC

C. Böhm, internist RA Medical

I. Faneyte, chirurg ZGT

I. Peters jeugdarts KNMG

E. de Bie, docent verpleegkundig

H. Rippen, directeur Kind en Ziekenhuis

E.J. Hazebroek, chirurg Rijnstate

K.B.E. Böcker, adviseur

N. van der Zwaluw, adviseur bij Kennisinstituut, aanwezig namens de ernstig-astma werkgroep

F. Berends, chirurg Rijnstate, voorzitter RL volwassenen

M. Bregman

L. Bouwmeester

 

3. Toelichting doel van de middag en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen ten behoeven van beide richtlijnen. Veldpartijen kunnen input geven bij het conceptraamwerk wat betreft de afbakaning van de richtlijn, de uitgangsvragen, uitkomstmaten en relevante overwegingen bij de herzien of ontwikkeling van de richtlijnen. Beide richtlijnen worden multidisciplinair ontwikkeld. Bij de richtlijnen zal ook een implementatieplan gemaakt worden, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

 

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, twee helder afgebakende richtlijnen waarin de patiënt centraal staat.

 

4. Impact probleem extreme obesitas en richtlijn

Er zijn nieuwe inzichten met name op gebied van indicatie voor bariatrie en chirurgische technieken. De richtlijn uit 2013 en de onderbouwing hiervan zijn inmiddels achterhaald. Bijvoorbeeld, destijds was het plaatsen van maagbandjes een gangbare techniek terwijl dit nu als obsoleet wordt beschouwd. Ook zijn een nieuwe operatieve technieken bijgekomen en is het complicatierisico sterk gedaald, naar gemiddeld 1:1000.

 

Daarbij stijgt de prevalentie van (ernstige) obesitas en het aantal chirurgische ingrepen ook.

 

Er is onduidelijk welke patiënten de meeste gezondheidswinst kunnen halen, bijvoorbeeld vrouwen met ernstige obesitas en een kinderwens (uitkomsten voor moeder en kind), patiënten ernstige obesitas en met ernstig astma, diabetes of hartritmestoornissen.

 

De CBO-richtlijn is zowel voor volwassenen als kinderen en wordt binnenkort herzien. Er is behoefte aan een medisch specialistische richtlijn voor kinderen voor het bespreken van zowel conservatieve, medicamenteuze als chirurgische behandelmogelijkheden voor kinderen met extreme obesitas in een richtlijn.

 

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Gevraagd wordt een reactie te geven op het conceptraamwerk voor de richtlijn chirugische behandeling van obesitas.

 

Van den Berg vraagt waarom er geen anesthesist (NVA) in de werkgroep plaats neemt. Aangegeven wordt dat de NVA is gevraagd een werkgroeplid te mandateren. Dit verzoek is afgewezen omdat de NVA haar addendum uit 2015 nog actueel is. Aangezien in die modules wel betrekking hebben op de overige zorg wordt de NVA alsnog gevraagd deel te nemen.

 

Discussie over afbakening/ aansluiting op andere richtlijnen

Indicatiestelling om wel te opereren of niet te opereren staat centraal.

In 2008 is door het toemalige Kwaliteiteitsinstituut, het CBO, een mulitidisciplinaire richtlijn ontwikkeld. De onderdelen over chirurgie zijn opgesteld door de NVvH in 2011 (publicatie in 2013) en aangevuld door de NVA (2015). Het PON zal in opdracht van ZonMw later dit jaar een richtlijn ontwikkelen voor het gehele zorgtraject van patiënten met (ernstige) obesitas. Het is belangrijk dat ze richtlijnen goed op elkaar aansluiten.

 

Opmerkingen bij raamwerk:

1. Dient de onderliggende oorzaken van (morbide) obesitas te worden gediagnosticeerd?

 

2. Welke patiënten dienen in aanmerking te komen voor bariatrische chirurgie?

Er zijn meerdere vragen waarin wordt onderzocht welke patiënten in aanmerking dienen te komen voor bariatrische chirurgie. Opgemerkt wordt dat bij verbreding van de indicatiestelling de kosten voor bariatrische chirurgie zullen toenemen. Aangegeven wordt dat daarom een budgetimpactanalyse zal worden uitgevoerd. Vanuit het Zorginstituut wordt aangegegeven dat zij zorgverzekeraars missen bij de bijeenkomst. Aangegeven wordt dat deze wel zijn uitgenodigd, maar niet op de uitnodiging zijn ingegaan. Afhankelijk van de aandacht die geschonken zal worden aan het onderwerp obesitas en diabetes moet er ook een goede afstemming plaatsvinden met de richtlijnwerkgroep voor diabetes.

 

3. Work-up (komt een nieuwe studie over uit à snelle herziening bij publicatie resultaten)

Het beleid van een pre-operatieve work-up is heterogeen. De vraag is of de kosten voor de pre-operatieve tests opwegen tegen de baten, of dat juist peri- of postoperatieve gegevens belangrijker zijn voor het vervolg traject. Er wordt op dit moment gewerkt aan een studie over de effectiviteit van de work-up. Idealiter zal je patiënten levenslang volgen, maar het blijkt in de praktijk al moeilijk om patiënten 2-3 jaar te volgen. Het monitoren van de vitamine suppletie in deze periode wordt ervaren als moeilijk, bovendien brengt het ook de nodige kosten voor de patiënt en maatschappij mee. Patiënten die niet suppleren worden soms later gezien i.v.m. (ernstige) deficienties. Van de Berg vraagt de werkgroep aandacht te besteden aan de indicator voor follow-up tot 24 maanden. Is het wenselijk deze te laten bestaan?

 

4. Psychologische traject

Gevraagd wordt of hier exclusiecriteria voor operatie opgesteld worden. Soms kan behandeling van een psychische indicatie die ten grondslag ligt aan het overgewicht het afvallen stimuleren. In de praktijk blijkt dat die patiënten die zo ernstig overgewicht hebben waarschijnlijk zowel behandeling van de psychische indicatie als een chirurgische interventie nodig hebben. Er wordt opgemerkt dat het belangrijk is om ook oog te hebben voor de maatschappelijke context van de patiënt. Echter, dit onderwerp valt waarschijnlijk onder de richtlijn van het PON aangezien die ook het gemeentelijk domein van zorg beschrijft.

 

5. Wat is de rol van dieet en voedingsbegeleiding voor- en na de operatie?

Aanwezigen onderschrijven het belang van deze vraag. Met name op het gebied van informatie voor patiënten. Dit wordt niet heel uitgebreid uitgewerkt. Aanvullend wordt besproken dat een zelfde module gewenst zal zijn voor de rol van bewegingstherapie voor en na de operatie. Hierbij moet ook aandacht zijn patiënten die beperkt zijn in hun beweegmogelijkheden.

 

6. Welke operatie is voor welke indicatie geïndiceerd?

Het is onduidelijk voor de inspectie of er handhaving dient plaats te vinden op het gebruik van maagballonen. Dit zal worden uitgewerkt bij het onderwerp: Endoscopische techniek.

 

Het zorginstituut vraagt of patiënten kunnen meebeslissen over de keuze van de operatietechniek. De medische indicatie is van invloed, maar ook de patiëntenvoorkeuren zijn heel belangrijk. Deze kunnen dus zeker meebeslissen. Gevraagd wordt wat er moet gebeuren als in klinieken maar één operatie wordt aangeboden. Het is belangrijk om transparant te zijn naar patiënten over de welke operatiemogelijkheden een kliniek kent. In de richtlijn worden geen uitspraken gedaan over volumenormen. Die worden alleen beschreven in aparte normen documenten en vallen buiten het bestek van de richtlijn.

 

7. Indicatiestelling bij kinderen en chirurgische techniek bij kinderen

De leeftijdsgrens in het concept-raamwerk zal niet gebruikt worden. Er is goede afstemming tussen de richtlijn chirurgische behandeling van obesitas een de richtlijn ernstige obesitas bij kinderen. In de NVK richtlijn zal beschreven of kinderen in aanmerking kunnen komen voor bariatrische chirurgie en onder welke condities dit zal kunnen. In de NVvH richtlijn zal worden beschreven welke operatietechniek hierbij het beste past. De kinderchirurg (van Heurn) en de bariatrische chirurg die op dit moment als enige in Nederland bariatrische chirurgie bij kinderen uitvoerd (in trial verband) zullen worden betrokken bij beide richtlijnen zodat er goede afstemming plaats vindt over de onderwerpen. Ook zitten er twee kinderartsen in de werkgroep over chirugische behandeling van obesitas om mee te denken over de modules over operaties bij kinderen.

 

8. Organisatie van zorg

In de praktijk valt op dat de communicatie tussen zorgverleners (huisartsen, specialisten en andere betrokken zorgverleners) niet optimaal is. Hoe garandeer je de continuïteit van zorg door de verschillende lijnen heen? Ook voor de gynaecologie is dit een aandachtspunt.

 

Prioriteiten voor de richtlijn

Alle deelnemers wordt gevraagd aan te geven wat zij het belangrijkste onderwerp vinden voor de richtlijn:

Kortenhorst: zwangerschap en welke chirurgische techniek

Van Heurn: afstemming tussen de richtlijnen NVvH en NVK

Geraldine: aandacht voor sociaal maatschappelijke factoren.

Van den Berg: organisatie van zorg en het goed laten aansluiten van rl op andere documenten zodat er geen conflicten op ontstaan.

Halberstadt: Aandacht voor maatschappelijke context

Bouma: contact leggen is belangrijk, focus bij indicatiestelling als het gaat om kinderen

Van Rossum: focus afstemming algehele CBO richtlijn, groep in nazorgtraject à deel wat weer aankomt, wanneer moeten we heropereren? Aandacht voor natraject.

Burgerhart: sluit aan bij Van Rossum, toevoeging: communiceren wanneer mensen aankomen, zodat tijdig kan worden bijgestuurd.

Böhm: intercollegiaal overleg over patiënten tussen eerste en tweede lijn.

Faneyte: zo goed mogelijk patiënten helpen en niet zo goed mogelijk patiënten niet proberen te opereren.

De Bie: hoe vaak blijf je bariatrische chirurgie uitvoeren bij 1 patiënt, waar ligt de grens?

Frans: gaat meer over wie zijn de kandidaten

Böcker: afstemming tussen de eerste en tweede lijn en ook patiënten versie van de richtlijn opstellen.

Van der Zwaluw: verbinding zoeken met richtlijn ernstig astma.

 

Gevraagd wordt een reactie te geven op het conceptraamwerk voor de richtlijn ernstige obesitas bij kinderen.

 

Ook hier wordt het belang besproken van het betrekken van de NVA, en van een patiëntvertegenwoordiger.

 

1. Overkoepelende opmerkingen over richtlijn en raamwerk

Extreme/morbide obesitas wordt vervangen door ernstige obesitas. Ernstige obesitas wordt gedefinieerd als graad 3 obesitas of graad 2 obesitas met comorbiditeit. De richtlijn gaat over alle kinderen met ernstige obesitas.

 

Er wordt geadviseerd om de uitgangsvragen anders te formuleren. Bijvoorbeeld: “Wat is de rol van cognitieve gedragstheratie” in plaats van “Wat is de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie.” Er zullen weinig studies met kinderen gedaan zijn om de effectiviteit bij kinderen aan te tonen.

 

2. Communicatie met kind en familie

Gevraagd wordt of er een aparte uitgangsvraag kan worden geformuleerd over de communicatie met een kind en de familie. Het is belangrijk om de familie van een kind met ernstige obeslitas te betrekken. Nu ligt de nadruk op de therapie, maar de communicatie is heel belangrijk bij de behandeling. Gedacht kan worden aan: hoe communiceer je met elkaar in het traject en welke skills zijn daarvoor nodig? Gezien de verschillende domeinen die een rol spelen bij de behandeling van obesitas is dit een ingewikkelde groep om mee te communiceren.

 

3. Behandelingen van kinderen met ernstige obesitas

Voor kinderen is het een stepped-care behandeling, waarbij je bij voorkeur begint met een “lage step”. Eerst GLI en als dit niet werkt dan medicamenteuze interventies. Het is de vraag wat de medicamente opties zijn.

 

4. Organisatie van zorg

Aanwezigen vragen zich af hoe de richtlijn voor kinderen aansluit op de van volwassenen. Het is belangrijk dat de relatie tussen de twee richtlijnen duidelijk wordt en ook de overgang van een kind naar het volwassensysteem belangrijk is. Dit moet een continuüm worden, daarom is de chirurgie ook bij de kinderrichtlijn betrokken. De kinderrichtlijn dient niet als uitstel totdat het kind in onder het volwassen systeem valt, en dan “eindelijk” geopereerd mag worden. Het is belangrijk om te bepalen wanneer de transitie van kind naar volwassene plaats vindt en hoe de zorgoverdracht dat plaatsvindt. Daarnaast is het wenselijk dat er een centrale zorgverlener is die betrokken wordt.

 

5. Financiering

Als belangrijk knelpunt wordt de financiering van alle therapieën genoemd, die in de richtlijn worden besproken. De financiering van zorg is anders voor kinderen dan voor volwassenen. Ondersteuning en zorg voor kinderen valt zowel onder het zorgdomein als het sociaal domein. De financiering komt uit meerdere wettelijke kaders, waaronder de ZvW en de Jeugdwet. Het is nog niet bekend waar de centrale zorgverlener voor kinderen onder valt. Er loopt nu een innovatiebeleidsregel voor vergoeding uit de ZvW. Het GLI-addendum sluit kinderen uit. Hoe GLI’s voor kinderen wordt vergoed is nog niet duidelijk, hier wordt een apart traject voor opgestart

 

6. Compliance

Een ander knelpunt is de compliance. Het no-show percentage bij behandelingen is heel hoog. Hoe kan dit worden aangepakt?

 

Prioriteiten voor de richtlijn

Alle deelnemers wordt gevraagd aan te geven of zij nog opmerkingen/ aanvullingen hebben op de raamwerken voor de richtlijnen:

 

Van Rossum: biologisch mechanisme waardoor alcoholisme een rol gaat spelen bij adolescenten is een knelpunt.

Van den Berg: de relatie met de huisarts, wanneer moet een huisarts actie ondernemen, wanneer heeft hij een signalerende functie??

Van den Akker: ketenaanpak speelt een belangrijke rol bij de organisatie van zorg.

Hoeks (aanvullend op de notulen): In de notulen zie ik geen enkel punt over zwangerschap?Mijn prioriteit is zwangerschap na bariatrie; incluis mogelijke complicaties, screening op, vervolgen van en suppleren van voedingsdeficiënties.

 

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijnen is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijnen opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

 

Als de conceptrichtlijnen gereed zijn zullen deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/ suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijnen. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijnen ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/ vereniging).

 

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.