Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen?

Obesitas is een chronische ziekte die vaak grote impact heeft op de fysieke gezondheid en het psychosociaal functioneren van kinderen op zowel de korte termijn als later in hun leven. Daarom dient passende ondersteuning en zorg beschikbaar te zijn voor de kinderen die het betreft en hun ouders. In Nederland gaat dat om ongeveer 70 duizend kinderen (2-4%) waarvan ongeveer 12 duizend kinderen (0,5%) ernstige obesitas hebben. Daarnaast heeft ongeveer 14% van de kinderen een verhoogd risico op obesitas omdat zij overgewicht hebben.

Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is de behandeling van eerste keus voor kinderen met obesitas (CBO-richtlijn obesitas 2008; Zorgstandaard Obesitas 2010). Een GLI richt zich op het verminderen van de energie‐inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering, allen in gezinsverband omdat het kinderen betreft.

De GLI dient uitgevoerd te worden binnen een ketenaanpak (Zorgstandaard Obesitas 2010) zoals beschreven in het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas (Sijben, 2018). De oorzaak van obesitas is multifactorieel. De gangbare gedachte is dat obesitas primair ontstaat door gedrag dat gestuurd wordt door een wisselwerking tussen biologische, psychologische en omgevingsfactoren. Deze factoren ontstaan vaak in de vroege kinderjaren of zelfs al in de prenatale fase en zijn niet los van elkaar te zien. Ze zijn nauw verweven met het welzijn van kind, ouders en andere belangrijke personen in de directe omgeving, met de dynamiek in het gezin en met het sociaal netwerk van het kind. Daarom dient passende ondersteuning en zorg beschikbaar te zijn voor deze kinderen en hun ouders. Hierover leest u meer in het hoofdstuk Organisatie van deze richtlijn.

De aanpak van (ernstige) obesitas vraagt om langdurige begeleiding, in een complex netwerk van zorgverleners. Een duurzaam positief behandelresultaat is vaak moeilijk te bereiken. Daarom is het voor deze doelgroep van belang om hoog kwalitatieve zorg doelmatig in te zetten. Hiervoor is een goede samenwerking tussen kind, gezin en verschillende zorg- en hulpverleners in iedere stap van de keten nodig. De kinderarts is een onderdeel van dit complexe netwerk. Belangrijk is te beseffen dat niet alle kinderen met obesitas automatisch bij de kinderarts terecht komen. De rol van de kinderarts ten aanzien van de uitvoering van de GLI is beperkt. De kinderarts speelt wel een centrale rol ten aanzien van medicamenteuze behandeling of indicatiestelling bariatrische chirurgie. Nieuwe ontwikkelingen op dit gebied vragen om een plaatsbepaling.

Gezien de ernst van de ziekte obesitas en de rol van de kinderartsen bij de diagnostiek en behandeling, is een behandelrichtlijn voor kinderartsen van belang. Dit is de eerste evidence-based NVK-richtlijn op het gebied van behandeling van kinderen met obesitas.

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven?

De belangrijkste knelpunten zijn:

Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is voor sommige kinderen effectief en voor anderen niet. Het identificeren van factoren die de kans op succes belemmeren of bevorderen is daarom van belang. Het is onbekend welke factoren de kans op succes belemmeren of bevorderen.
In een Cochrane review is bevestigd dat GLI’s effectieve behandelingen kunnen zijn op de korte en middellange termijn van 24 maanden (Oude Luttikhuis 2009). De essentiële componenten van de GLI zijn bekend: een interventie gericht op voeding, beweging en gedrag die in samenhang wordt aangeboden. De aanbevolen duur is ook bekend: een intensieve behandelfase van 1 jaar, gevolgd door een onderhoudsfase van 1 jaar met daarna, indien nodig langdurige, begeleiding. Het is niet duidelijk welke componenten de GLI zou moeten bevatten voor het bereiken van succes.
Onder de onderzochte GLI’s zijn grote verschillen wat betreft inhoud en methode: de mate waarin de drie componenten aan bod komen, de toevoeging van opvoedondersteuning, de competenties van de ingezette professionals, de frequentie van de contactmomenten, een individuele dan wel groepsaanpak of een mengvorm, de mate waarin de ouders betrokken worden, de duur van de behandeling, in hoeverre er nazorg is en de in-en exclusiecriteria. Als een GLI succesvol is doorlopen is een vervolgtraject nodig, maar het is niet bekend hoe dat vervolg er precies uit moet zien. Wat is de toegevoegde waarde van een onderhoudsfase (2e jaar) en een begeleidingsfase (vanaf het 3e jaar) na een GLI ten opzichte van geen onderhoudsfase/ begeleidingsfase? Wat zou de duur van de onderhoudsfase/ begeleidingsfase moeten zijn? Hoe zou de onderhoudsfase/ begeleidingsfase eruit moeten zien? Wanneer is er sprake van een terugval (wat zijn de criteria)?
Als een GLI niet succesvol is doorlopen, wat zijn dan de mogelijkheden voor ondersteuning en zorg? Wat is de toegevoegde waarde van een klinische opname ten opzichte van ambulante zorg? Wat is daarbij het doel: therapeutisch of diagnostisch/evaluerend? Wat is de duur? Wat is voortraject? Wat is het na-traject?
Wat is de toegevoegde waarde van cognitieve gedragstherapie als onderdeel van een GLI ten opzichte van GLI zonder cognitieve gedragstherapie? Als er sprake is van bijkomende problematiek zoals gestoord eetgedrag of eetbuien, wat is dan de aanpak?
Behandeling van obesitas is vaak intensief en kent uitval. Technische innovaties op het gebied van eHealth (webtools) en mHealth (apps) hebben potentie op een relatief goedkope en eenvoudige manier een leefstijlaanpak te ondersteunen. Wat is de toegevoegde waarde van eHealth en mHealth in leefstijlinterventies?
De Food and Drug Administration (FDA) heeft recent een aantal medicamenten goedgekeurd voor de indicatie obesitas bij volwassenen en adolescenten vanaf 16 jaar. De internationale richtlijn van de Endocrine Society (2017): ‘Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline’ concludeert dat een leefstijlinterventie met als doel duurzame verandering naar gezond gedrag de hoeksteen van de behandeling is en dat er gestreefd moet worden naar zo min mogelijk farmacotherapie bij kinderen. Wat is de toegevoegde waarde van medicamenteuze behandeling in aanvulling op leefstijlinterventies?
In Nederland worden jaarlijks veel bariatrische operaties uitgevoerd bij volwassenen met ernstige obesitas. Al langere tijd is er een discussie gaande over de vraag of bariatrische operaties ook voor kinderen onder de achttien jaar beschikbaar zouden moeten worden gesteld. Wat is de toegevoegde waarde van bariatrische chirurgie voor het bereiken van de leeftijd van 18 jaar ten opzichte van afwachtend beleid tot 18 jaar? Wat zijn de langetermijneffecten en -risico’s?
Wat zijn de criteria waaraan een kind moet voldoen, om in aanmerking te komen voor een bariatrische ingreep?

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Met de ontwikkeling van deze nieuwe, medisch specialistische richtlijn wordt beoogd de kwaliteit van zorg voor kinderen met obesitas te verbeteren. Hierbij wordt aangesloten op het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas vanwege de daarin beschreven visie op de aanpak van deze doelgroep, het beschreven en beproefde proces van de ketenaanpak en de uitwerking van de bijbehorende partners (waaronder de kinderarts) uit het zorgdomein en sociaal domein en hun onderlinge taakverdeling. De richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de kinderartsen, maar bevat door de brede insteek ook relevante informatie voor diverse andere hulpverleners uit het zorgdomein en sociaal domein betrokken bij het kind met obesitas.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn richt zich op behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar met obesitas. De richtlijn sluit aan op de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’ (2008), het addendum voor kinderen bij de CBO-richtlijn (2011), de Zorgstandaard Obesitas (2010), het addendum voor ernstige kinderobesitas bij de Zorgstandaard Obesitas (Halberstadt, 2012), het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas (Sijben, 2018) en de Obesitas Leidraad voor Kinderartsen (2018). De richtlijn is gelijktijdig ontwikkeld met de richtlijn Bariatrische chirurgie. De NVK-richtlijn adresseert het onderwerp indicatiestelling voor bariatrische chirurgie bij adolescenten en de bariatrische chirurgie richtlijn adresseert de chirurgische technieken en additionele zorg. De behandeling van eetstoornissen valt buiten de afbakening van de richtlijn, hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn ‘Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen’ (Trimbos-instituut, 2008).

Om het patiëntperspectief te waarborgen is de Nederlandse Stichting Over Gewicht

(NSOG) betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

De effectiviteit en de plaatsbepaling van verschillende behandelmethoden van obesitas bij kinderen wordt beoordeeld. Het gaat hier om alle facetten, waaronder leefstijlinterventies, psychosociale interventies, eHealth en mHealth, medicamenteuze interventies en chirurgische interventies. De richtlijn baseert zich op wetenschappelijk onderzoek (evidence-based) aangevuld met expertise (expert-based) en ervaringen (practice-based) van de verschillende zorgprofessionals.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De voor de patiënt relevante uitkomstmaten voor de effectiviteit van de behandeling, worden uitgedruktin vermindering van BMI-SDS, verlaging van cardiovasculaire risicofactoren en verbetering van kwaliteit van leven. Het lange termijn doel is om een duurzame verbetering in uitkomstmaten te bereiken waarbij de effecten over een periode van minimaal 1 jaar bekeken zijn.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is primair bedoeld voor kinderartsen, maar daarnaast is de richtlijn relevant voor huisartsen, verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten kindergeneeskunde, diëtisten, psychologen, fysiotherapeuten, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, chirurgen en internisten. Wanneer er in deze richtlijn fysiotherapeuten genoemd worden, worden hiermee verschillende typen therapeuten bedoeld met de benodigde competenties om met kinderen te kunnen werken. Dit zullen veelal kinderfysiotherapeuten zijn.

Tevens is het waardevol voor leden van andere beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas van 0 tot 18 jaar om kennis te nemen van de richtlijn. Te denken valt aan beroepsgroepen zoals opvoedkundig adviseurs, maatschappelijk werkers, jeugdhulpverleners, combinatiefunctionarissen, buurtsportcoaches, onderwijsprofessionals en aanbieders van interventies en van reguliere voorzieningen.

Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

Overgewicht: Overgewicht is een risico voor obesitas. De waarde waarbij sprake is van overgewicht bij kinderen verschilt per geslacht en leeftijd en komt overeen met een BMI van ≥ 25 kg/m² bij volwassenen. Zie tabel met afkappunten van Cole (2012).

Obesitas: Obesitas, ook wel ernstig overgewicht genoemd, is een chronische ziekte waarbij een zodanig overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s.

Body Mass Index (BMI): Dit is de index die de verhouding tussen lengte en gewicht weergeeft. Deze wordt berekend door het gewicht in kg te delen door de lengte in meters in het kwadraat. Bij kinderen ≥ 2 jaar worden BMI‐afkappunten gebruikt die naar leeftijd en geslacht zijn gecorrigeerd en overeenkomen met een volwassen BMI van ≥ 25 kg/m² voor overgewicht, ≥ 30 kg/m² voor obesitas graad 1, ≥ 35 kg/m² voor obesitas graad 2 en ≥ 40 kg/m² voor obesitas graad 3 (Cole, 2012). Bij kinderen 0 tot 2 jaar wordt vanwege het gebrek aan BMI-afkappunten twee andere indicatoren voor het bepalen van een risico op overgewicht en obesitas in deze leeftijdsgroep gebruikt, namelijk gewicht naar leeftijd ≥ 95ste percentiel en/of gewichtstoename ≥ 0,67 SD op enig moment.

Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI): Dit is een behandeling die zich richt op een gezondere leefstijl op het gebied van voeding en beweging met eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering. Wat betreft de voeding is het streven dat de interventie leeftijdsadequaat is en waar nodig aangevuld wordt met ziekte specifieke dieetadviezen, waarbij het verlagen van de energie-inname één van de verbeteringen is en er daarnaast ook op andere punten (onder andere gericht op voedselvaardigheden, vergroten van kennis, inzicht in eetpatroon, eetgedrag, smaakontwikkeling en opvoedvaardigheden) verbetering plaatsvindt wat nodig is om de doelstelling verbetering kwaliteit van leven te kunnen behalen. Er wordt gestreefd naar duurzame gedragsverandering en er is continu aandacht voor terugvalpreventie. Een GLI heeft de volgende kenmerken: 1) het is een interventie die zich richt op 3 componenten: voeding, beweging en gedrag; 2) deze interventie wordt multidisciplinair uitgevoerd waarbij de verschillende disciplines samenwerken en op elkaar zijn afgestemd; 3) de interventie is gericht op kind en ouders; 4) de interventie kan worden uitgevoerd in groepsverband of individueel gericht zijn.

Bariatrische chirurgie: Dit is een behandeling voor obesitas door middel van een operatieve ingreep aan het maag- darmkanaal.

Cognitieve gedragstherapie (CGT): Dit is een combinatie van twee vormen van psychotherapie: cognitieve therapie en gedragstherapie. In cognitieve gedragstherapie worden het gedrag en de gedachten die het gedrag in stand houden, besproken en behandeld.

eHealth: EHealth staat voor electronic health. Dit is gebruik van (met name internet-) technologie ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid.

mHealth: mHealth staat voor mobile health. Dit is gebruik van mobiele apparaten (zoals smartphones, applicaties, wearables) ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid.

Literatuur

Addendum voor kinderen bij de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland, 2011. Link: https://beta.vu.nl/nl/Images/PON_addendum_voor_kinderen_bij_CBO-richtlijn_obesitas_-_definitief_maart_2011_tcm235-928606.pdf.

Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000 May 6;320(7244):1240-3. PubMed PMID: 10797032; PubMed Central PMCID: PMC27365.

Halberstadt J, Seidell J. Addendum ernstige kinderobesitas bij de Zorgstandaard Obesitas. Ketenzorg voor kinderen met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico en hun ouders. Partnerschap Overgewicht Nederland. Amsterdam, juli 2012. Link: https://beta.vu.nl/nl/Images/PON_Addendum_ernstige_kinderobesitas_bij_de_Zorgstandaard_Obesitas___juli_2012_tcm235-928604.pdf.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn, 2008. Link: http://www.partnerschapovergewicht.nl/images/Archief/PON_archief_2009_en_ouder/CBO-richtlijn_Diagnostiek_en_behandeling_van_obesitas_bij_volwassenen_en_kinderen_-_DEF_april_2009.pdf.

Obesitas bij kinderen en adolescenten. Leidraad voor kinderartsen. 2018. Link: https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/2066/Obesitas-leidraad-voor-kinderartsen-2018.

Partnerschap Overgewicht Nederland: Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam, november 2010. Link: https://beta.vu.nl/nl/Images/PON_Addendum_ernstige_kinderobesitas_bij_de_Zorgstandaard_Obesitas___juli_2012_tcm235-928604.pdf.

Sijben, M. Van der Velde, E. Van Mil, J. Stroo en J. Halberstadt: Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas. Amsterdam: Care for obesity, december 2018. Link: https://beta.vu.nl/nl/Images/Landelijk_model_digitaal_tcm235-928414.pdf.

Trimbos-instituut: Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen. Utrecht 2008. Link: https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/13768/Richtlijn%20eetstoornissen%20(2008).pdf