Implementatieplan

Module	Aanbeveling	Bevorderende/belemmerende factoren	Mogelijke oplossing	Verantwoordelijke(n)
1a. Wanneer dienen patiënten te worden verwezen naar een nierfalenpolikliniek?	Verwijzing naar een nierfalenpolikliniek wordt aanbevolen voor patiënten: Een jaar voor het verwachte moment dat nierfunctievervangende therapie noodzakelijk zou zijn, en/of Een eGFR ≤20 ml/min/1,73 m² (geschat middels CKD-EPI) en/of een gecombineerde ureum-creatinineklaring ≤20 ml/min (met behulp van de 24-uurs urine) in combinatie met (verwachte) achteruitgang in nierfunctie.	Moeilijk te voorspellen wanneer een jaar voor nierfunctievervangende therapie ingaat Er is vaak sprake van een glijdende schaal. De grens voor verwijzing ligt niet zo zwart-wit dan dat de aanbeveling suggereert Verwijzing kan praktische consequenties hebben voor zowel verwijzer als patiënt	Deskundigheidsbevordering Evaluatie d.m.v. een kwaliteitsindicator	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie
1b. Moet iedere patiënt onder een bepaalde klaring worden verwezen naar een nierfalenpolikliniek?	De werkgroep acht verwijzing naar een nierfalenpolikliniek voor alle patiënten met eindstadium nierfalen in principe nuttig. Indien desondanks wordt overwogen niet te verwijzen naar de nierfalenpolikliniek dient dit expliciet gemotiveerd te worden en met de patiënt te worden besproken.	Geen knelpunt te verwachten
1c. Wat zijn minimale kenmerken van een nierfalenpolikliniek?	Een nierfalenteam bestaat volgens de werkgroep minimaal uit: een nefroloog, verpleegkundige en/of verpleegkundig specialist en/of physician assistant, diëtist en (medisch) maatschappelijk werker. Indien hemodialyse, peritoneale dialyse en/of niertransplantatie overwogen wordt of een keuze voor één van deze modaliteiten gemaakt is, wordt de (vaat)chirurg betrokken. Afhankelijk van specifieke problematiek en/of zorgvraag van de patiënt kan het nierfalenteam besluiten andere zorgverleners te betrekken dan wel te consulteren, zoals een (interventie)radioloog, geriater of internist-ouderengeneeskunde, psycholoog, psychiater, cardioloog, uroloog of apotheker. Een gestructureerd multidisciplinair overleg met verslaglegging is noodzakelijk.	Geen knelpunt te verwachten
2a. Wat is het beste moment om een vaattoegang te realiseren bij patiënten met indicatie voor hemodialyse?	Arterioveneuze fistels dienen 3 maanden voor de verwachte start van hemodialyse te worden aangelegd. Bij polsfistels of bij patiënten met een verhoogd risico op non-maturatie kan worden overwogen om een arterioveneuze fistel 6 maanden voor de verwachte start van hemodialyse aan te leggen. Het is niet zinvol om een arterioveneuze fistel langer dan 6 maanden voor de verwachte start van hemodialyse aan te leggen.	Wachtlijstproblematiek voor shuntaanleg	Lokale afspraken	Internist-nefrologen en vaatchirurgen in centra met wachtlijstproblematiek
2b. Wat is het beste moment om een katheter voor peritoneale dialyse te plaatsen?	Een peritoneale dialysekatheter dient 2 tot 6 weken voor de verwachte start van de dialysebehandeling te worden geplaatst.	Wachtlijstproblematiek voor plaatsing katheter	Lokale afspraken	Internist-nefrologen en vaatchirurgen in centra met wachtlijstproblematiek
2c. Wat is het beste moment om te starten met screening voor transplantatie?	Het wordt aanbevolen om bij patiënten die in aanmerking komen voor niertransplantatie te streven naar pre-emptieve niertransplantatie. Het wordt aanbevolen om bij een patiënt, bij wie er geen duidelijke contra-indicatie voor niertransplantatie bestaat, te starten met voorbereiding op het moment dat de patiënt een keuze heeft gemaakt voor deze behandeling. Het streven is dat in een dergelijk geval de patiënt klaar is voor transplantatie bij een eGFR < 15 ml/min/1,73 m². De werkgroep is van mening dat de voorbereiding voor niertransplantatie in principe binnen de termijn van een jaar moet zijn afgerond. Bij patiënten die in aanmerking kunnen en willen komen voor een postmortale niertransplantatie dient te worden gestreefd naar afronding van de transplantatievoorbereiding vóór start van nierfunctievervangende therapie.	Geen knelpunt te verwachten
2d. Bij welke nierfunctie kan plaatsing op de wachtlijst voor een postmortale nier plaatsvinden?	Een patiënt kan in overleg met het transplantatiecentrum op ‘transplantabele urgentie’ op de Eurotransplant wachtlijst van Eurotransplant worden geplaatst voor een nier van een postmortale donor indien de klaring <15 ml/min is (met MDRD, CKD-EPI of gemiddelde ureum/kreatinine klaring).	Geen knelpunt te verwachten
3a. Dienen alle patiënten die de nierfalenpolikliniek bezoeken over alle behandelopties te worden voorgelicht?	Het wordt aanbevolen om alle behandelopties met de patiënt te bespreken, teneinde een voorkeursbias van de zorgverlener en van de patiënt te voorkomen. Wanneer een bepaalde behandeling medisch gezien niet mogelijk (of niet wenselijk) is, dient de zorgverlener aan te geven wat de reden hiervan is.	Onvoldoende gebruikelijk in de praktijk	Deskundigheidsbevordering	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie
3b. Welke aspecten van de diverse behandelopties dienen minimaal in de voorlichting te worden belicht?	De zorgverlener bespreekt voor- en nadelen van de verschillende behandelopties binnen het medisch inhoudelijke, sociaal-maatschappelijke en psychologische domein met de patiënt.	Geen knelpunt te verwachten
3c. Wat is de effectiviteit van huisbezoek voor patiënten met een (mogelijke) indicatie voor nierfunctievervangende therapie?	Er zijn aanwijzingen dat voorlichting aan huis kan leiden tot betere kennis met betrekking tot nierfalen en mogelijkheden voor nierfunctievervangende therapie en daardoor tot meer levende donor niertransplantaties. Derhalve dient een huisbezoek met dit doel overwogen te worden.	Capaciteitsprobleem	Hierover loopt op dit moment een implementatiestudie	Landelijk Overleg Nier Transplantatie Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie
4a. Welke zelfmanagementopties zijn effectief voor patiënten met eindstadium nierfalen?	Het verdient aanbeveling om te onderzoeken welke mate van zelfmanagement bij de patiënt aanwezig is en welke wensen er bij de patiënt bestaan ten aanzien van het voeren en ontwikkelen van de eigen regie. Hierbij dienen mogelijkheden en onmogelijkheden benoemd te worden, moet er aandacht zijn voor het netwerk van de patiënt en is een positieve benadering van belang. Er zijn geen bewezen effectieve hulpmiddelen voor ondersteuning bij zelfmanagement voor deze patiëntengroep beschikbaar.	Onvoldoende evidence en gevalideerde tools	Wetenschappelijk onderzoek	Nierpatiënten Vereniging Nederland
5a. Wat is de effectiviteit van hepatitis-B-vaccinatie bij patiënten met eindstadium nierfalen?	De werkgroep adviseert om minimaal acht maanden, maar bij voorkeur 12 maanden, voor start van nierfunctievervangende therapie de starten met hepatitis-B-vaccinatie, volgens protocol van de Nederlandse federatie voor Nefrologie. Idealiter gebeurt dit nà het moment dat de patiënt gekozen heeft voor nierfunctievervangende therapie. De werkgroep realiseert zich dat het soms redelijk lijkt om reeds vóór het expliciete keuzemoment te starten met hepatitis-B-vaccinatie.	Geen knelpunt te verwachten
6a. Geeft strikte eiwitbeperking uitstel van start met nierfunctievervangende therapie en welke mate van eiwitbeperking is aan te bevelen bij patiënten met eindstadium nierfalen?	Een zeer strikte eiwitbeperking (0,3-0,4 g/kg/dag met suppletie van keto-analoge aminozuren) wordt niet aanbevolen bij patiënten met eindstadium nierfalen die kiezen voor nierfunctievervangende therapie, met als doel om de start van de dialyse uit te stellen. Een strikte eiwitbeperking (0,6 g/kg/dag) wordt niet aanbevolen bij patiënten met eindstadium nierfalen, die kiezen voor dialyse met als doel om de start van nierfunctievervangende therapie uit te stellen aangezien hier onvoldoende bewijs voor is. Een eiwitinname overeenkomend met een strikte eiwitbeperking kan echter wel spontaan ontstaan als gevolg van uremie. Intensieve dieetbegeleiding, inclusief nutritional assessment is vereist om ervoor te zorgen dat voedingstekorten worden voorkomen. Een normaal aanbevolen eiwitinname (0,8 g/kg/dag) wordt voor deze groep wel aanbevolen.	Onvoldoende kennis bij zorgverleners	Deskundigheidsbevordering	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie Diëtisten Nierziekten Nederland Nierpatiënten Vereniging Nederland
7a. Hoe dient bij de planning van vaattoegangschirurgie rekening te worden gehouden met mogelijke toekomstige behandelmodaliteiten bij eindstadium nierfalen?	De werkgroep suggereert dat voor iedere patiënt met eindstadium nierfalen een geïndividualiseerd ‘Eindstadium nierfalen levensplan’ wordt besproken in multidisciplinair overleg. Dit is gericht op mogelijkheden tot vaattoegang met oog op toekomstige behandelopties. Het verdient aanbeveling dit periodiek te evalueren en actualiseren in samenspraak met de patiënt.	Onvoldoende kennis bij zorgverleners	Deskundigheidsbevordering	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
7b. Vaatpreservatie bij patiënten met eindstadium nierfalen	Bij patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 heeft een centraal veneuze katheter via de v. jugularis interna de voorkeur boven een katheter via de v. subclavia of een perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC). Bij patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 die een pacemaker of implanteerbare defibrillator krijgen dient een epicardiaal of draadloos systeem worden overwogen. Wanneer intraveneuze draden via de v. subclavia worden ingebracht is het wenselijk de zijde van plaatsing af te stemmen met het nierfalenteam. Bij patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 dienen intraveneuze canules voor infusie niet in de v. cephalica, v. cubiti media of v. basilica in de bovenarm, maar in een vene op de handrug te worden ingebracht. Het gebruik om bloedafnames uit deze venen te ontraden wordt niet ondersteund door de wetenschappelijke literatuur. Bij patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 is er geen reden om de a. radialis bij de keuze van de toegangsweg voor percutane coronaire interventies te ontraden t.a.v. vaatpreservatie voor toekomstige hemodialyse.	Onvoldoende kennis bij zorgverleners	Deskundigheidsbevordering	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
7c. Bij welke patiënten valt te overwegen om hemodialyse gepland te starten met een centraal veneuze katheter in plaats van een arterioveneuze shunt?	De werkgroep adviseert om in individuele gevallen, bijvoorbeeld bij hemodialyse patiënten met ernstige vaattoegang-gerelateerde distale ischemie, ernstig hartfalen en een levensverwachting van minder dan 6 maanden een centraal veneuze katheter te overwegen als permanente vaattoegang. De werkgroep adviseert om bij hemodialyse patiënten die binnen 6 maanden een niertransplantatie verwachten een centraal veneuze katheter te gebruiken als tijdelijke vaattoegang.	Onvoldoende kennis bij zorgverleners	Deskundigheidsbevordering	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
8a. Hoe dient het conservatieve beleid georganiseerd te worden voor patiënten met eindstadium nierfalen? Wat is de rol van het palliatief team en de huisarts hierbij?	Het wordt aanbevolen om voor patiënten met eindstadium nierfalen in een conservatief behandeltraject in overleg met de patiënt een zorgcoördinator te benoemen die de eindregie van de zorg heeft. Deze kan afkomstig zijn vanuit de eerste of tweede lijn waarbij betrokkenheid van een internist-nefroloog, eventueel op consultatieve basis, noodzakelijk blijft. Het wordt aanbevolen om voor patiënten met eindstadium nierfalen in een conservatief behandeltraject met alle betrokken disciplines en in samenspraak met de patiënt een ‘conservatief zorgplan’ op te stellen waarin in ieder geval samenwerkingsafspraken met de eerste lijn en eventueel palliatief team benoemd staan alsmede ‘advance care planning’.	Onvoldoende kennis bij zorgverleners	Deskundigheidsbevordering	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Nederlands Huisartsen Genootschap
		Organisatie van zorg suboptimaal geregeld	Lokale afspraken	Lokale zorgverleners
9a. Hoe dient de zorg en voorlichting georganiseerd te worden voor patiënten die acuut instromen in dialyse zonder voorbereiding via de nierfalenpolikliniek?	Het wordt aanbevolen om hemodialyse en peritoneale dialyse als gelijkwaardige mogelijkheden te beschouwen voor patiënten met acuut nierfalen. Na start van de acute dialyse en stabilisatie van de toestand van de patiënt, dient de patiënt alsnog te worden voorgelicht over alle verschillende behandelmodaliteiten, waarna een definitieve behandelkeuze samen met de patiënt gefundeerd kan worden gemaakt. Daarbij dient aandacht te zijn voor de emotionele toestand van de patiënt. Bij voorkeur wordt een start gemaakt met de voorlichting tijdens de opname en gebeurt dit in een zo neutraal mogelijke omgeving.	Organisatie moet alert zijn op belang van goede voorlichting bij deze patiëntengroep en dit kunnen faciliteren	Deskundigheidsbevordering	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie
			Lokale organisatie	Lokale internist-nefrologen, nefrologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten
10a. Dienen patiënten met transplantaatfalen opnieuw te worden verwezen naar de nierfalenpolikliniek en zo ja: wanneer?	Het wordt aanbevolen patiënten met een falend niertransplantaat op dezelfde manier als patiënten met ‘natief’ nierfalen voor te bereiden op nierfunctievervangende therapie (re-transplantatie, dialyse of conservatieve therapie) bij voorkeur op de multidisciplinaire nierfalenpolikliniek. In geval van een levende donor kan re-transplantatie plaatsvinden bij een eGFR <15 ml/min/1,73m². Deze aanbeveling is geldig totdat de richtlijn van het LONT verschijnt.	Verwijzing kan praktische consequenties hebben voor zowel verwijzer als patiënt	Deskundigheidsbevordering en bewustwording	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie Landelijk Overleg Nier Transplantatie
		Onvoldoende bewustzijn en verschil in behandelfocus bij verschillende typen zorgverleners	Deskundigheidsbevordering en bewustwording
11a. Dient een geriatrisch assessment deel uit te maken van het besluitvormingsproces bij oudere (>70 jaar) en/of kwetsbaar geachte patiënten?	De werkgroep beveelt aan om een verhoogd risico op kwetsbaarheid te inventariseren volgens de aanbevelingen in de richtlijn ‘Nierfunctievervangende behandeling: wel of niet’ (module ‘Functioneren van de (oudere) nierpatiënt’ en module ‘Demografische en klinische patiëntkenmerken’). Naar aanleiding van de resultaten van deze screening kan een comprehensive geriatrisch assessment worden aanbevolen. De werkgroep is van mening dat een CGA niet routinematig dient te worden uitgevoerd. De werkgroep beveelt aan deze module te herzien bij het beschikbaar komen van de resultaten van de twee lopende Nederlandse studies.	Screening op verhoogd risico op kwetsbaarheid kan lastig zijn	Deskundigheidsbevordering	Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Nederlandse Internisten Vereniging – sectie ouderengeneeskunde
		Laagdrempelige beschikbaarheid van CGA kan lastig zijn	Lokale samenwerking tussen nierfalenteam en geriatrie/ouderengeneeskunde	Lokale internist-nefrologen en klinisch geriaters/internisten-ouderengeneeskunde