Implementatieplan

Inleiding

Richtlijnen die ontwikkeld en verspreid zijn (disseminatie), vinden meestal niet vanzelf hun weg naar de dagelijkse praktijk. Het enkel verspreiden van de richtlijnmodule met aanbevelingen volstaat over het algemeen niet om de toepassing van de richtlijn in de dagelijkse praktijk te garanderen. Dit disseminatie- en implementatieplan staat stil bij de hulpmiddelen die hiervoor beschikbaar zijn en welk acties hiervoor ondernomen kunnen worden, zowel door de wetenschappelijke vereniging, de professionals zelf en de instellingen.

Een eerste belangrijke stap die de toepassing van de richtlijn bevordert, is tijdens de ontwikkeling reeds rekening te houden met de implementeerbaarheid van de richtlijnmodule (aanbevelingen). Om als professional volgens de richtlijn te kunnen werken, is het noodzakelijk dat de aanbevelingen helder omschreven zijn en geen ruimte laten voor interpretatieverschillen. Daarnaast is een richtlijnmodule makkelijker toepasbaar indien de werkgroep rekening houdt met de dagelijkse praktijk waarin de professional werkzaam is. Tot slot heeft de werkgroep ten behoeve van de verspreiding en implementatie van de richtlijn enkele hulpmiddelen ontwikkeld. Dit zijn:

PowerPointpresentatie van de richtlijn op hoofdpunten;
indicator;
patiënteninformatie voor op Thuisarts.nl.

Verspreiding van de richtlijn en bijbehorende hulpmiddelen

Het verspreiden van de richtlijnmodule en bijbehorende hulpmiddelen onder de doelgroepen is een tweede belangrijke stap voor succesvolle implementatie van de richtlijn. Het doel is dat alle professionals en instellingen betrokken bij de zorg voor de patiënt weten dat de richtlijn bestaat en kennisnemen van de inhoud. Dit geldt ook voor de bijbehorende hulpmiddelen.

De richtlijnmodule Biologicals bij uveïtis en bijbehorende hulpmiddelen kunnen daarom via diverse kanalen en op diverse manieren onder de aandacht worden gebracht:

Het versturen van een nieuwsbericht over de richtlijnmodule aan de (leden van de) betrokken wetenschappelijke, beroeps-, patiëntenverenigingen en overige belanghebbende partijen.
Het plaatsen van een link naar de richtlijnmodule in de richtlijnendatabase op de website(s) van de betrokken wetenschappelijke, beroeps-, en patiëntenverenigingen, samen met het nieuwsbericht.
Het publiceren van de richtlijn (of samenvatting ervan) in een vakblad en nieuwsbrief.
Het publiceren van de richtlijn (of samenvatting ervan) in het verenigingsblad(en).
Het presenteren van de richtlijn op de ledenvergadering, wetenschappelijke dagen, en/of conferenties.
Het opnemen van de richtlijn in de richtlijnendatabase van de Federatie van Medisch Specialisten met bijbehorend notificatiebericht.

Eventueel kan het nieuwsbericht breder uitgezet worden. Dit wordt bepaald in overleg met de voorzitter, NOG en de communicatie-afdeling van de FMS en wordt overwogen bij nieuwswaardige, grote of belangrijke onderwerpen. Dit bericht kan eventueel begeleid worden door een interview/podcast met de richtlijnvoorzitter.

Implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk

Bij het implementeren van de herziene richtlijnmodule is het van groot belang dat betrokkenen voldoende worden geïnformeerd over de inhoud, duidelijk gemaakt wordt wat er nieuw is en/of wijzigt ten opzichte van de huidige werksituatie, wat de meerwaarde van de richtlijn is en hoe de aanbevelingen in de werkpraktijk in te passen. Dit is zowel een verantwoordelijkheid van de professionals, maatschap en/of afdeling als van de instelling. Niet alle aanbevelingen kunnen door de professionals alleen geïmplementeerd worden.

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie op de werkvloer:

Bespreken en presenteren van de richtlijnaanbevelingen tijdens afdelingsoverleggen. richtlijnbesprekingen dan wel referaten (maatschap, afdeling).
Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn door bijvoorbeeld medical audits (maatschap, afdeling).

Implementatietabel

De richtlijn bestaat uit 3 modules en aanbevelingen. Om tot implementatie van deze aanbevelingen te komen heeft de werkgroep een disseminatie- en implementatieplan opgesteld. De disseminatie-activiteiten zijn opgenomen in een tabel (tabel 1). Daarnaast is per aanbeveling voor zover nog van toepassing aangegeven wat er nodig is voor implementatie, welke partijen een rol spelen bij de implementatie en op welke termijn de aanbevelingen in de praktijk geïmplementeerd kunnen zijn (zie tabel 2).

Indicator

Bij de meeste richtlijnen worden indicatoren opgeleverd. Er bestaan interne en externe indicatoren. Doel van interne indicatoren is vooral het bewaken en verbeteren van zorgprocessen en zorguitkomsten binnen de instelling, de vakgroep of de beroepsgroep. Externe indicatoren zijn veelal bedoeld om verantwoording af te leggen over de kwaliteit van zorg aan overheidsinstellingen, zorgverzekeraars of patiënten.

De werkgroep heeft besloten op basis van de richtlijnaanbevelingen, en in gedachte houdende de administratieve last van indicatoren, gebruik te maken van de indicator zoals deze is geformuleerd in de richtlijn Biologicals van de NVR. Ondanks dat de NVR-richtlijn uit 2011 stamt, acht de werkgroep deze nog actueel en bruikbaar.

Disseminatie- en implementatietabel

Tabel 1 Disseminatie-activiteiten

Te ondernemen acties voor disseminatie	Verantwoordelijke(n) voor acties	Tijdspad voor disseminatie	Opmerkingen
Richtlijnmodule aanmelden bij Richtlijnendatabase	Adviseur Kennisinstituut	<1 maand	Na autorisatie
PowerPointpresentatie opstellen/finaliseren	Voorzitter richtlijn	Na autorisatie
Bericht voor nieuwsbrief en/of vakblad WV’s en BV’s opstellen	Werkgroepleden en bureaus WV’s/BV’s	Tijdens autorisatiefase
Nieuwsbericht, notificatiebericht opstellen	Adviseur met afdeling communicatie	Tijdens autorisatiefase
Presenteren op ALV/jaarlijks congres	Betrokken WV’s	< 12 mnd

Tabel 2 Implementatie-activiteiten

Aanbeveling	Nodig	Verwacht effect op kosten	Implementatie-activiteiten	Verantwoordelijk voor acties	Tijdspad	Opmerkingen
Hoofduitgangsvraag: welke biologicals kunnen voorgeschreven worden bij de behandeling van een refractaire niet-infectieuze uveïtis?
1a. Gebruik een biological om een refractaire* niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis bij kinderen of volwassenen te behandelen. De onderstaande volgorde dient hierbij als voorkeur: Uveïtis TNF-α remmer: adalimumab of infliximab. Interleukine-6 remmer: tocilizumab of sarilumab. JIA-gerelateerde uveïtis TNF- α remmer: adalimumab of infliximab. Interleukine-6 remmer: tocilizumab. T-cel remmer: abatacept. Scleritis Anti-CD-20: rituximab. TNF-α remmer: adalimumab of infliximab.	Inzicht in tot dan toe gebruikte middelen (correct en up-to-date patiëntendossier).	Biologicals zijn vaak duur en worden niet altijd vergoed; biosimilars voor zover aanwezig kunnen overwogen worden. Daarnaast geldt dat er tegenover de kosten van de biologicals de baten staan mensen die participeren in de maatschappij.		Zorgprofessional(s) en patiënt	< 1 jaar
1b. Betrek een internist (-immunoloog), longarts of (kinder)reumatoloog bij de behandeling in verband met de specifieke expertise van deze specialisten.	Overzicht hebben van specialisten	Kosten die samenhangen met het consult van de specialist		Zorgprofessional(s) en eventueel andere zorgverleners	< 1 jaar
1c. Overleg bij de start, een switch en bij een afbouw/stop met de patiënt (in het geval van een kind ook met de ouders) over de voorkeur van behandeling en overleg met eventuele medebehandelaars.	Melding van bijwerkingen door de patiënt en met de patiënt bij het voorschrijven van het middel op eventuele bijwerkingen en kans hierop dit bespreken.		- Verstrekken van patiënteninformatie - Samen beslissen training en/of inzet patiëntkeuzehulp.	Zorgprofessional(s) en patiënt en eventueel andere zorgverleners	< 1 jaar
1d. Geef het middel bij voorkeur 6 maanden de tijd, afhankelijk van het klinisch beeld, om effect te beoordelen. Stap over op een andere biological of intensiveer de behandeling (bijvoorbeeld door interval verkorten) indien er sprake is van onvoldoende effect (bijvoorbeeld door antistofvorming) van de als eerste gekozen biological.	Inzicht in tot dan toe gebruikte middelen (correct en up-to-date patiëntendossier).			Zorgprofessional(s)	< 1 jaar
1e. Onderbreek de behandeling tijdelijk of stap over op een andere biological indien ongewenste bijwerkingen of dreiging van irreversibele oogschade bij falen van de biological optreden.	Inzicht in tot dan toe gebruikte middelen (correct en up-to-date patiëntendossier).			Zorgprofessional(s)	< 1 jaar
1f. Voer tijdens de behandeling regelmatige bloedonderzoeken uit (zie ook richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, 2011)) en richtlijn ‘JIA’ (NVK, 2018).	Bekend zijn met de afwijkingen en associates	Kosten die samenhangen met het uitvoeren van bloedonderzoeken	- Verstrekken van patiënteninformatie	Zorgprofessional(s)	< 1 jaar
1g. Informeer patiënten over verhoogde infectie gevoeligheid, infecties kunnen ernstiger en met minder symptomen verlopen. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met mogelijke aanpassingen op vaccinaties Rijks Vaccinatie Programma (RVP) en reisvaccinaties, en ook rondom operaties moet gebruik van biologicals worden overwogen en soms tijdelijk gestaakt.			- Verstrekken van patiënteninformatie	Zorgprofessional(s) en patiënt	< 1 jaar
1h. Screen patiënten voorafgaand aan de behandeling op tuberculose, hepatitis B en C en HIV. Het wordt aanbevolen dat patiënten die biologicals gebruiken jaarlijks een influenzavaccinatie aangeboden krijgen en er is terughoudendheid geboden met levende vaccins (zie ook richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, 2011)).		Kosten die samenhangen met het uitvoeren van screening	- Verstrekken van patiënteninformatie	Zorgprofessional(s)	<1 jaar
1i. Informeer patiënten over het mogelijke risico op de ontwikkeling van huidtumoren (zie ook richtlijn ‘Verantwoord gebruik van biologicals’ (NVR, 2011)).	Zich bewust zijn dat deze afwijkingen en maligniteiten van belang zijn om te weten, en voor de patiënt die dit durft te delen daarvan in combinatie met de klinische mogelijkheden tot een besluit te komen.		- Verstrekken van patiënteninformatie	Zorgprofessional(s) en patiënt	< 1 jaar
Uitgangsvraag: Wat is de waarde van TNF-α remmers bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis?
2a. Eerste keuze middelen onder de TNF-α remmers zijn adalimumab of infliximab. Als de patiënt al steroïd-sparende immunosuppressiva gebruikt, is het raadzaam dit te continueren. Eerste keuze middelen onder de TNF-α remmers zijn adalimumab of infliximab. Als de patiënt al steroïd-sparende immunosuppressiva gebruikt, is het raadzaam dit te continueren.	Inzicht in tot dan toe gebruikte middelen (correct en up-to-date patiëntendossier).	Biologicals zijn vaak duur en worden niet altijd vergoed; biosimilars voor zover aanwezig kunnen overwogen worden. Daarnaast geldt dat er tegenover de kosten van de biologicals de baten staan mensen die participeren in de maatschappij.		Zorgprofessional(s) en patiënt	<1 jaar
2b. Weeg bij de keuze voor een TNF-α remmer diverse factoren mee: Voorkeur van de patiënt: adalimumab kan bijvoorbeeld, in tegenstelling tot infliximab, in de thuissituatie worden toegediend. Prikangst: overweeg om bij (kinderen met) angst voor subcutane prikken te kiezen voor infliximab per infuus. Verwachtingen over therapietrouw. Registratie van het middel: het is een overweging of het middel wel of niet geregistreerd is voor de indicatie van uveïtis (waarbij ook andere auto-immuunziekten in dezelfde patiënt een indicatie kunnen vormen). Kies bij gelijke geschiktheid voor het middel dat geregistreerd is voor uveïtis.	Bekend zijn en kunnen werken met ‘samen beslissen’ (SDM) om zo behoeften, voorkeuren en wensen op tafel te krijgen en op basis daarvan in combinatie met de klinische mogelijkheden tot een besluit te komen.	- (al blijkt uit SDM-onderzoek vaak dat goed geïnformeerde patiënten vaker conservatievere behandelings-opties kiezen)	- Verstrekken van patiënteninformatie - Samen beslissen training en/of inzet patiëntkeuzehulp.	Zorgprofessional(s), multidisciplinair team en patiënt	< 1 jaar
2c. Screen patiënten voorafgaand aan de behandeling op tuberculose, hepatitis B en C en HIV. Vraag naar (eerdere) maligniteiten en (geplande) zwangerschappen. Voor vaccinaties wordt verwezen naar de richtlijn verantwoord gebruik biologicals (NVR, 2011). Voor kinderen wordt voor screening en vaccinaties verwezen naar de richtlijn JIA (JIA, NVK, 2018).	Zich bewust zijn dat deze aandoeningen, afwijkingen en maligniteiten van belang zijn om te weten, en voor de patiënt die dit durft te delen.	Kosten die samenhangen met het uitvoeren van testen en bloedonderzoeken	- Verstrekken van patiënteninformatie - Samen beslissen training	Zorgprofessional(s) en patiënt	< 1 jaar
2d. Voorzichtigheid is geboden bij volwassenen en kinderen met intermediaire uveïtis vanwege de associatie hiervan met multipele sclerose (MS). Omdat bij het gebruik van TNF-α remmers beschreven is dat demyelinisatie kan optreden adviseert de werkgroep om voorafgaand aan de behandeling met TNF-α remmers bij patiënten met intermediaire uveïtis en bij een uveïtis met verdenking op MS een MRI van de hersenen te maken om pre-existente demyelinisatie uit te sluiten.	Zich bewust zijn van deze associatie.	Kosten van MRI	- Specifiek aan de orde laten komen bij richtlijnbespreking. - Patiënteninformatie -Pop-up in EPD/ZIS die wijst op mogelijk associatie met MS (vaak langdurig en kostbaar traject)	Zorgprofessional(s) en patiënt		Wat is de incidentie/prevalentie?
2e. Gebruik golimumab en certolizumab alleen in centra waar voldoende ervaring en deskundigheid met deze behandelingen aanwezig is als off-label middelen indien adalimumab en infliximab falen bij de behandeling.	Overzicht hebben van centra die voldoende ervaring hebben met deze behandelingen.	-	- Inzichtelijk maken voor de patiënten welke centra voldoende ervaring hebben - Patiënteninformatie	NOG, NVZ. NFU, STZ	< 3 jaar	Op basis waarvan wordt vastgesteld dat er sprake is van voldoende ervaring?
Uitgangsvraag: Wat is de waarde van interleukine-remmers bij de behandeling van kinderen en volwassenen met ernstige niet--infectieuze uveïtis en/of scleritis?
3a. Kies bij de behandeling van refractaire* niet-infectieuze uveïtis voor tocilizumab of sarilumab* indien er sprake is van falen op de behandeling met TNF-α remmers of indien er een contra-indicatie is voor TNF-α remmers indien de gangbare middelen niet werkzaam zijn of gecontra-indiceerd. Voor dosering en frequentie bij volwassenen wordt verwezen naar het farmacotherapeutisch kompas (https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/) en voor kinderen naar het kinderformularium (https://www.kinderformularium.nl/).	Inzicht in tot dan toe gebruikte middelen (correct en up-to-date patiëntendossier).	Biologicals zijn vaak duur en worden niet altijd vergoed; biosimilars voor zover aanwezig kunnen overwogen worden. Daarnaast geldt dat er tegenover de kosten van de biologicals de baten staan mensen die participeren in de maatschappij.		Zorgprofessional(s) en patiënt	< 1 jaar
3b. Bespreek met de patiënt welke toedieningsvorm - intraveneus of subcutaan - de voorkeur heeft waarbij gedacht moet worden aan ernst van de aandoening, snelheid van effect, compliance en voorkeur van de patiënt.	Bekend zijn en kunnen werken met ‘samen beslissen’ (SDM) om zo behoeften, voorkeuren en wensen op tafel te krijgen en op basis daarvan in combinatie met de klinische mogelijkheden tot een besluit te komen.	- (al blijkt uit SDM-onderzoek vaak dat goed geïnformeerde patiënten vaker conservatievere behandelings-opties kiezen)	- Verstrekken van patiënteninformatie - Samen beslissen training en/of inzet patiëntkeuzehulp.	Zorgprofessional(s), multidisciplinair team en patiënt	< 1 jaar
Uitgangsvraag: Wat is de waarde van overige biologicals (T-cel activatie remmers, anti-CD-20, anti-CD-52 en anti-α₄β₇-integrine) bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis? De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen: Wat is de waarde van T-cel activatie remmers bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis? Wat is de waarde van anti-CD-20 bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis? Wat is de waarde van anti-CD-52 bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis? Wat is de waarde van anti-α₄β₇-integrine bij de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis?
4a. Behandel refractaire* niet-infectieuze scleritis initieel met rituximab in een multidisciplinair team in de 2^e of 3^e lijn bestaande uit een uveïtis-gespecialiseerde oogarts in samenwerking met een (kinder)reumatoloog / immunoloog die bekend is met deze middelen.		Biologicals zijn vaak duur en worden niet altijd vergoed; biosimilars voor zover aanwezig kunnen overwogen worden. Daarnaast geldt dat er tegenover de kosten van de biologicals de baten staan mensen die participeren in de maatschappij.			< 1 jaar
4b. Overweeg bij JIA-gerelateerde uveïtis, die niet reageert op TNF-α remmers en tocilizumab, abatacept**, al dan niet in combinatie met steroïd-sparende immunosuppressiva, in de 2e of 3e lijn bij een uveïtis gespecialiseerde oogarts in samenwerking met een kinderreumatoloog die ervaring heeft met deze middelen.		Zie hierboven			<1 jaar
4c. De andere overige biologicals worden niet aanbevolen voor de reguliere behandeling van refractaire niet-infectieuze scleritis en uveïtis maar kunnen gebruikt worden in het kader van een eventueel onderliggend ziektebeeld of specifieke oogheelkundige situatie in een academische setting.		-			<1 jaar