Stapsgewijze operatieve aanpak ingegroeide teennagel

Deze stapsgewijze aanpak is geschreven bij de richtlijn ingegroeide teennagel (2020). De overwegingen bij deze therapeutische opties zijn in de richtlijn beschreven.

 

Therapeutische opties

1. Conservatief
2. Operatief

 

1. Conservatieve behandeling

Indicatie: unguis incarnatus stadium I

 

Doel: vermijden van contact/ingroei van nagel met huid door creëren van ruimte om de nagel ongehinderd te laten uitgroeien.

 

Opties:

• aanbrengen nagelbeugel of plaatje op de nagel;
• tractie op de nagelwal met behulp van tape;
• plaatsen van flexibele silicone buisjes om de zijkant van de nagel, “gutter splints”.

 

N.B. Het plaatsen van orthesen/beugeltjes/”gutter splints” e.d. is voorbehouden aan medisch pedicuren en/of podotherapeuten.

 

2. Operatieve behandeling

Indicatie: unguis incarnatus stadium II/III en bij falen conservatieve behandeling alle stadia.

 

Doel: Verwijderen van het ingegroeide laterale fragment van de nagel, creëren van een nieuwe hoekpunt die reeds voorbij het distaal einde van de laterale nagelplooi reikt en destructie van de corresponderende matrix.

 

Werkwijze in het kort:

Partiële extractie van de ingroeiende nagelrand in combinatie destructie van het corresponderende deel van de matrix middels een van onderstaande opties:

1. partiële chirurgische matricectomie;
2. chemische destructie met behulp van fenol 85%, kaliumhydroxide (KOH) of trichloorazijnzuur.

 

Voor beide behandeling is kennis van de anatomie van het nagelcomplex essentieel! Zie figuur 1.

 

Stapsgewijze aanpak:

Benodigdheden

Standaard klein chirurgische set met 1- of 2-tands haakjes.

 

Anesthesie

Voer de behandeling uit onder geleidingsanesthesie volgens Oberst met een lokaal anestheticum eventueel met adrenaline (bijvoorbeeld lidocaine 10mg/ml met adrenaline 5 microgr/ml).

 

Uitzondering: vermijdt het gebruik adrenaline bij verminderde distale circulatie zoals bij diabetische angiopathie en ernstig perifeer arterieel vaatlijden.

 

Bloedleegte

Leg bloedleegte aan (voorbeeld: door middel van een afgeknipte vinger van een steriele handschoen; afrollen over de phalanx van distaal naar proximaal). Plaats klem ter markering en herinnering aan de aanwezigheid bloedleegte.

 

Partiële excisie van de laterale deel van de nagel

• Verwijder, indien aanwezig, het granulatie weefsel om beter overzicht te krijgen.
• Knip of snij de nagel longitudinaal in tot in de proximale matrix/cul du sac.
• De breedte van het te verwijderen nagelfragment wordt bepaald door het punt waarop de nieuw te creëren laterale rand distaal voorbij de laterale plooi reikt. Zie figuur 2 en 3

 

Destructie van de corresponderende matrix

Partiële chirurgische matricectomie

Verwijder de matrix door middel van

A: curettage met ringcurette of scherpe lepel;

B: blinde excisie;

C: excisie a vue middels “lazy-S” / s-vormige incisie vanuit de proximale hoek van de laterale nagelplooi tot aan de basis van de matrix. Laat hiervoor het te verwijderen nagelfragment in situ omdat het leidt naar de basis van de matrix waardoor kans op volledige excisie van de matrix groter wordt. Verwijder de corresponderende matrix. Hecht de incisie met al of niet resorbeerbare hechtingen. (vicryl 5 tot 0/ vicryl 5 tot 0 rapide / ethilon of pds 5 tot 0).

 

Chemische destructie (met 85% fenol)

• Bescherm omgevende huid en nagel met vaseline.
• Plaats een in fenol gedrenkt wattenbolletje of wattenstok in de laterale proximale nagelplooi.
• Laat dit gedurende 1 minuut inwerken. Herhaal deze procedure 2 keer.
• Neutraliseer de fenol met alcohol 70% of water.

 

Postoperatieve zorg

• Verbind de teen met een in vaseline geïmpregneerd gaas (tulle/unitulle/jelonet) en drukkend verband.
• Verwijder bloedleegte (laat dit controleren door assistent).

 

Postoperatieve adviezen

Adviseer de patiënt rust te houden en het been omhoog te leggen voor 2 tot 3 dagen. Wissel het verband na 3 dagen. Medicamenteuze pijnstilling.

 

Infectie?

Volg de richtlijn Wondzorg:
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/wondzorg/wondzorg_reiniging_en_ontsmetting.html

Figuur 1 Anatomie van het nagelcomplex (Illustratie: Maartje Kunen)

 

Figuur 2 Partiële excisie van de laterale deel van de nagel (Illustratie: Maartje Kunen)

 

Figuur 3 Excisie preparaat