Verslag invitational conference

Verslag invitational conference richtlijn Diabetische nefropathie (met verwerkt commentaar, prioritering door richtlijnwerkgroep (top-6) en een toelichting/ verantwoording van de richtlijnwerkgroep).

 

Datum: 19 sept 2017

Tijd: 15.00-17.00 uur

Aanwezigen: E. Barents (DVN); C van Dorp (DVN; werkgroeplid); A. Krijger (KNMP en NVZA; werkgroeplid); P. Heijstee (NHG (DiHAG); werkgroeplid); H. van Hamersvelt (NIV, NFN); S. Wever (diabeteskamer); E. Hoogeveen (NIV, NFN; werkgroeplid); J. Westerink (NIV; werkgroeplid); P. Philipse (EADV; werkgroeplid); JM van den Berg (IGZ); J den Boer (NVD en DNN); W. Oosterhuis (NVKC); L. Haasdijk (VMWN); K. Burger (Kennisinstituut van Medisch Specialisten; senior adviseur richtlijnontwikkeling); M. van Leeuwen (NIV; beleid- en projectondersteuner)

 

Onderwerpen die tijdens invitational conference als ‘blinde vlekken’ of aandachtspunten geïdentificeerd zijn:

 

Organisatie van zorg: door en terugverwijzen en geïntegreerd beleid

• Aandacht nodig voor transitie van kindergeneeskunde naar volwassenenzorg onder andere in het kader van preventie van nefropathie.
• Aandacht nodig voor betere coördinatie van zorg tussen zorgverleners voor de vaak complexe patiënten: onderlinge afstemming van beleid (bijvoorbeeld medicamenteus) bij meerdere aandoeningen/ behandelaars, bijvoorbeeld als patiënt wordt opgenomen voor een CVA.
• Dialyse-patiënten met diabetes krijgen niet altijd optimale diabeteszorg indien er geen DVK zorg aanwezig is (aandacht verschuift naar nefropathie/ dialyse).
• Grote behoefte bij de patiënt aan een primair aanspreekpunt (casemanager) die contacten onderhoudt met alle behandelaars; aanspreekpunt en hoofdbehandelaarschap hoeven niet samen te vallen. Een casemanager zou ook van meerwaarde zijn bij overdrachten van behandelaars/ coördinatie van zorg, omdat de casemanager overzicht heeft over het zorgnetwerk.
• Behoefte aan/ belang van goede psychosociale begeleiding: een slechte nierfunctie leidt vaak tot vermoeidheid en psychosociale klachten, die onder andere kunnen leiden tot een verminderde therapietrouw. Psychosociale ondersteuning is al zinvol vroeg in de behandeling (eerste lijn), onder andere ter ondersteuning van leefstijlaanpassingen en verbetering van therapietrouw.
• Patiënt centraal: uitgaan van de patiënt; wat wil de patiënt, en wat is er nodig?
• Aandacht voor overdracht van medisch-specialist naar huisarts: bij verwijzing zijn duidelijke contra-indicaties van groot belang. Huisarts pleit voor een contra-indicatie gebruik colchicine bij patiënten met een ‘niertransplantatie’ (huisarts rapporteert overlijden van niertransplantatie patiënt na behandeling met colchicine door reumatoloog). De aanwezige nefrologen melden dat een niertransplantatie geen contra-indicatie is voor het gebruik van colchicine, maar een slechte nierfunctie wel een contra-indicatie kan zijn voor het gebruik van colchicine.
• Verwijzing naar diëtist: zie Artsenwijzer Diëtetiek met onder andere verwijs-aanbevelingen http://www.artsenwijzerdietetiek.nl/.
• Aansluiting met revisie NHG-standaard is essentieel.
• Tijdige verwijzing naar nefroloog (zie LTA, 2009) zodat patiënt optimale nefrologische zorg krijgt.

 

Subgroepen en patiëntprofielen

• Beleid bij ouderen/ personen met verminderde levensverwachting: afstemming van behandeling (behandeldoelen) op levensverwachting (zie RL-database: richtlijn nierfunctievervangende behandeling 2016).
• Knelpunt is dat bij patiënten met andere (nieuwe) comorbiditeit de focus (begeleiding / behandeling) op de nieuwe comorbiditeit komt te liggen, en er daardoor te weinig aandacht is voor de primaire aandoening (diabetes) en de nierfunctiestoornis.
• Bij multimorbiditeit wordt de behandeling complexer: multidisciplinair overleg is essentieel.

 

Preventie:

• Waarde van bariatrische chirurgie in preventie/ remmen progressie van nefropathie bij volwassenen, maar ook bij kinderen (bariatrie bij kinderen wordt mede gemotiveerd op basis van een veronderstelde afname in het risico op onder andere nefropathie).
• Aandacht nodig voor (vroeg)tijdige preventie: welke glucoseverlagende medicatie en dieet (bijvoorbeeld natrium/eiwit beperking) heeft gunstig effect op prognose van de nierfunctie.
• Belangrijk om goed aan te sluiten bij vigerende richtlijnen, bijvoorbeeld de richtlijn CVRM (in ontwikkeling), LTA Chronische Nierschade (NHG-NfN, 2009) dan wel de nieuwe richtlijn die in ontwikkeling is, hypertensie richtlijn.
• Aandacht nodig voor frequentie van nierfunctiecontrole: 1x/jaar mogelijk niet voldoende.

 

Diagnostiek en workup

• Aandacht voor differentiële diagnostiek (andere oorzaken van nefropathie): indicatiestelling voor nierbiopsie.
• Betrouwbaarheid, herhaalbaarheid (belang standaardisatie), biologische variabiliteit en interpretatie van de diverse testen is van belang: rekening houden met etniciteit, interacties et cetera. Meer algemeen: welke testen zijn betrouwbaar bij nierfalen? Bijzondere aandacht voor HbA1c (: wordt onderschat bij hemodialyse).

 

Medicamenteuze behandeling (effectiviteit en veiligheid)

• Nieuwe glucoseregulerende middelen (GLP-1-receptor agonist, SGLT-2-remmers): dosering, effectiviteit en veiligheid, mede in relatie tot nierfunctie; bij welke subgroepen kunnen deze middelen worden ingezet.
• Aandacht voor goede voorlichting aan patiënt met betrekking tot medicatie: bijwerkingen, effecten op nierschade, tijdig stoppen van medicatie bij bijvoorbeeld dehydratie (diarree; folders Nierstichting).
• Aandacht voor afstemming van behandeling bij (nieuwe) comorbiditeit: de nieuwe behandelaar stopt oude medicatie en start nieuwe medicatie zonder goed overleg met andere behandelaars.
• Behandeling met RAAS-remmers: wat is de waarde van het combineren van ACE-remmers met ARB’s (uit de discussie komt naar voren dat er alleen een indicatie is bij ernstige proteïnurie > 3.5 g/24u).
• Aandacht voor stopping rules: wanneer stoppen met medicatie; bijvoorbeeld het gebruik van statines bij (kwetsbare) ouderen.
• Hoe kan ‘behandeling op maat’ het beste vorm worden gegeven? Wat zijn de optimale (individuele) behandeldoelen (met name HbA1c) bij patiënten die verschillen in de ernst van nierfunctiedaling?
• Welke middelen zijn inzetbaar (effectief en veilig) bij patiënten met (verschillende ernst van) nierfalen? Inzet van metformine bij verminderde nierfunctie (klaring < 30); FDA heeft recent veiligheidsinformatie aangepast (gebruik verbreed naar patiënten met mild-matig nierfalen: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm493244.htm).
• Bij behandeling van hyperkaliëmie met resonium is van belang dat resonium veel natrium bevat. Nefrologen schrijven daarom bij voorkeur sorbisterit voor waarbij calcium in plaats van natrium als ionenwisselaar wordt gebruikt.

 

Niet-medicamenteuze behandeling (effectiviteit en veiligheid)

• Personen met diabetes hebben in het algemeen baat bij een laag KH dieet (verbetering van cardiovasculaire risicofactoren); NDF voedingsrichtlijn Diabetes, 2015), maar een laag KH dieet verhoogt eiwitinname (hoe sterker de koolhydraatbeperking, hoe eiwitrijker het voedingspatroon wordt): bij welke patiënten met nefropathie is een laag KH-dieet of zeer laag KH-dieet veilig toe te passen (voor de korte en lange duur, en tot welk stadium van chronische nierschade)? De ‘gezonde voedings’ richtlijnen zijn strijdig met beleid bij patiënten met nierschade vanwege het gevaar op hyperkaliëmie. Meer algemeen: welke diëten zijn veilig en effectief bij nierfalen (diabetische nefropathie)? Aansluiten bij de Dieetbehandelingsrichtlijn ‘Dieet bij chronische nierschade’ (DNN, 2017), en de NfN richtlijn Chronische nierschade (: eiwit-beperkende diëten om nierfunctie te behouden worden niet langer aanbevolen (bij een eGFR > 30 ml/min/1,73m²))
• Het risico op het ontstaan van calciumoxalaat nierstenen na bariatrische chirurgie

 

Nierfunctievervangende therapie en orgaantransplantatie

• Indicatiestelling nierfunctievervangende therapie: eerder bij personen met diabetes in vergelijking met personen zonder diabetes?
• Indicatiestelling nier-pancreas-transplantatie (NPTx): de praktijk suggereert dat een aantal patiënten geen transplantatie krijgt terwijl deze personen waarschijnlijk wel baat zouden hebben van zo’n transplantatie. Enerzijds wordt niet bij iedere patiënt met DM1 geëvalueerd of NPTx mogelijks is, anderzijds is het de vraag of een NPTx ook zinvol is voor patiënten met DM2.
• Personen met diabetes moeten tijdig op de Eurotransplant lijst worden geplaatst: voorrang voor patiënten met diabetes?

 

Patiënten perspectief

• Zie eerdere punten: transitie naar volwassenenzorg, coördinatie en onderlinge afstemming van zorg tussen zorgverleners, behoefte aan een centraal aanspreekpunt/ casemanager, goede psychosociale begeleiding, regelmatige nierfunctiecontrole, tijdig op de Eurotransplant lijst, goede voorlichting onder andere met betrekking tot medicatie en deze tijdelijk moet worden gestopt, positie van de nieuwe middelen (GLP-1-receptor agonisten, SGLT-2-remmers).

 

Proces en samenstelling werkgroep:

• Bepalend zal de uiteindelijke prioritering zijn van de uitgangsvragen: als essentiële expertise in de werkgroep ontbreekt om de uitgangsvragen te beantwoorden, zal overwogen worden de werkgroep uit te breiden, eventueel met een klankbordgroep (leden hebben een adviserende rol als meelezer maar nemen niet deel aan de plenaire vergaderingen). SKMS heeft verzocht om NVU, NVKG en Verenso te betrekken bij de knelpuntanalyse. NVK had zitting in de werkgroep bij de oude richtlijn Diabetische nefropathie, en heeft geïnformeerd naar de reden waarom zij geen deel uitmaken van de huidige werkgroep (NVD/DNN hadden ook zitting in de werkgroep bij de vorige richtlijn). Deze en eventuele andere verzoeken voor deelname komen aan de orde bij de eerstvolgende werkgroepvergadering, naar verwachting in november 2017.

 

Aansluiting bij parallelle initiatieven:

• Belangrijk om aan te sluiten bij bestaande richtlijnen en richtlijnen die momenteel in ontwikkeling zijn zoals de richtlijn CVRM (zie ook het overzicht van richtlijnen in het Raamwerk).
• Overlap met de inmiddels al afgeronde, maar nog niet gepubliceerde richtlijnen over chronische nierschade (MDR chronische nierschade, NHG-standaard chronische nierschade en NIV richtlijn chronische nierschade) moet worden voorkomen. Te denken valt onder andere aan criteria voor verwijzing naar de nefroloog, en het effect van bariatrische chirurgie op progressie nierschade. Bij het samenstellen van de definitieve uitgangsvragen is een goede afstemming noodzakelijk, zodat de richtlijnen goed op elkaar aansluiten en dubbeling wordt voorkomen.

 

Prioritering: op basis van bovenstaande discussies is de lijst met knelpunten uitgebreid (zie volgende pagina), en een schriftelijke inventarisatie van de prioritering uitgevoerd bij de aanwezigen (: verzoek om top-3 prioritering; zie tabel volgend op de notulen).

 

Vervolgprocedure

De notulen zijn verspreid, en er is gelegenheid gegeven voor schriftelijk commentaar op de notulen, en het doorgeven van een top-3 knelpunten/ uitgangsvragen met hoogste prioriteit (zie long list Concept-uitgangsvragen). De commentaren zijn verwerkt (huidige versie) en een overzicht van de prioritering is toegevoegd. Bij de eerste werkgroepvergadering (31 oktober 2017) zijn de resultaten van de invitational conference besproken, de uitgangsvragen op hoofdlijnen vastgesteld, en een definitief raamwerk opgesteld. Vanwege budgettaire en tijdsbeperkingen waren keuzes onvermijdelijk: de uiteindelijke prioritering door de richtlijnwerkgroep en een toelichting op de gemaakte keuzes is te vinden in de tabel volgend op deze notulen. Alle aanwezigen bij de invitational conference ontvangen het definitieve raamwerk en het definitieve verslag van de invitational (het huidige document).

 

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar worden verstuurd aan alle organisaties die zijn vertegenwoordigd in de invitational conference. Binnengekomen commentaar wordt besproken in de werkgroep en van een reactie voorzien (commentaartabel met reactie werkgroep), en verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Commentaartabel en definitieve richtlijn worden vervolgens ter autorisatie aangeboden aan de wetenschappelijke verenigingen die deel uit maken van de werkgroep. Andere deelnemende partijen krijgen de richtlijn ter informatie, bestuurlijke goedkeuring of autorisatie (procedures hiervoor verschillen per organisatie). Alle organisaties die commentaar hebben geleverd op de conceptrichtlijn krijgen de definitieve richtlijn in ieder geval ter informatie.

 

Concept-uitgangsvragen: long list (in willekeurige volgorde)

Monitoring, diagnostiek en differentiaaldiagnose

1. Wat is de optimale methode voor het stellen van de (waarschijnlijkheids)diagnose nierschade bij diabetes (DM1en DM2): welke (combinatie van) diagnostische tests? (inclusief waarde van nierbioptie om andere oorzaken van nefropathie uit te sluiten).
2. Welke testen voor het in kaart brengen van diabetes (met name glucoseregulatie) zijn betrouwbaar bij nierfalen?

Risicofactoren en mogelijkheden voor preventie

3. Wat is de waarde van leefstijlaanpassingen ter voorkoming van ontstaan en remmen van progressie van nierschade bij diabetes: stoppen met roken, bestrijden van ernstig overgewicht (inclusief bariatrische chirurgie), zoutbeperking, eiwitbeperking? (nadruk op (vroeg)tijdige preventie; onderscheid tussen chronische nierschade in het algemeen, en diabetische nefropathie?)

Behandeling (ook aandacht voor stopping rules)

4. Wat is de waarde van RAAS-remmers en andere medicamenten ter voorkoming van ontstaan en remmen van progressie van nierschade bij diabetes: onder andere ACE-remmers versus ARB’s? (en combinatie van ACE-remmers en ARB’s).
5. Wat is de waarde van bloeddrukbehandeling in vergelijking met alleen RAAS-remming (DM1en DM2)?
6. Welke medicamenten voor glucoseregulatie, bloeddruk verlaging en vetspectrum beïnvloeding kunnen veilig (en met welke doseringen) worden gebruikt bij (al dan niet progressieve) nierfunctiestoornissen? (rekening houdend met de ernst van de nierfunctiestoornis).
7. Wat is de waarde van de nieuwe middelen (GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers), mede in relatie tot nierfunctie?
8. Hoe kan behandeling ‘op maat’ het beste vorm worden gegeven: wat zijn de optimale (individuele) behandeldoelen voor HbA1c bij patiënten die verschillen in ernst van nierfunctiedaling?
9. Welke diëten zijn veilig en effectief bij de behandeling van diabetische nefropathie? (rekening houdend met de ernst van de nierfunctiestoornis; onder andere koolhydraatbeperkte diëten; overlapt deels met item-3).
10. Wat is de waarde van statines bij behandeling van mensen met nierschade bij diabetes: hebben statines invloed op het nierfunctiebeloop?
11. Wat is de waarde van CVRM: is het bestaan van nierschade bij diabetes een voldoende reden om cardiovasculair risicomanagement te starten of te intensiveren (DM1en DM2)?
12. Wat is de optimale nierfunctievervangende behandeling voor mensen met diabetes (DM1en DM2)?
13. Wat is de optimale timing van nierfunctievervangende therapie?
14. Wat is de optimale indicatiestelling voor een nier-pancreas-transplantatie bij patiënten met diabetische nefropathie?

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

15. Wat zijn de randvoorwaarden voor goede zorg voor patiënten met diabetische nefropathie?

• Kinderen: transitie naar volwassenenzorg.
• Coördinatie en afstemming tussen zorgverleners: MDO, garanderen optimale diabeteszorg.
• Door- en terugverwijscriteria.
• Centraal aanspreekpunt voor patiënt en behandelteam: casemanager.
• Adequate overdracht en informatievoorziening.
• Patiënt centraal: wat wil de patiënt, en wat is er nodig? Beleid in relatie tot levensverwachting. Goede voorlichting. Belang van psychosociale begeleiding.
• Adequate (frequentie) nierfunctiecontrole.
• NIEUW (ingebracht door NVKG): aandacht voor cognitie bij oudere patiënt in verband met medicatiefouten door verminderde aandacht/ executief functioneren.

Overzicht ontvangen prioritering (top-3 deelnemers invitational) en definitieve prioritering richtlijnwerkgroep met verantwoording

	Top-3	Definitieve prioritering richtlijnwerkgroep (top-6) met verantwoording
1. Wat is de optimale methode voor het stellen van de (waarschijnlijkheids) diagnose nierschade bij diabetes (DM1en DM2): welke (combinatie van) diagnostische tests? (inclusief waarde van nierbioptie om andere oorzaken van nefropathie uit te sluiten)	NVN; NVKC	lagere prioriteit: de werkgroep is van mening dat dit in de praktijk geen zwaarwegend knelpunt is. Het is zeker een belangrijk onderwerp, echter, er bestaan al nationale en internationale definities voor het stellen van de diagnose en het controleren van mensen met deze complicatie. Verder is er voldoende literatuur aangaande nut en noodzaak van een nierbiopsie en wordt er in andere richtlijnen al aandacht aan besteed. Wel zal in de Specifieke inleiding aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag
2. Welke testen voor het in kaart brengen van diabetes (met name glucoseregulatie) zijn betrouwbaar bij nierfalen?	NVKG; NVKC	lagere prioriteit: naar mening van de werkgroep wordt deze vraag afdoende beantwoord in Speeckaert (2014), en heeft een systematische literatuuranalyse onvoldoende toegevoegde waarde. Wel zal in de Specifieke inleiding aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag.
3. Wat is de waarde van leefstijlaanpassingen ter voorkoming van ontstaan en remmen van progressie van nierschade bij diabetes: stoppen met roken, bestrijden van ernstig overgewicht (inclusief bariatrische chirurgie), zoutbeperking, eiwitbeperking? (nadruk op (vroeg)tijdige preventie; onderscheid tussen chronische nierschade in het algemeen, en diabetische nefropathie?)	NIV/diabeteskamer; NDF; NIV/NfN; NVD/DNN	lagere prioriteit: deze uitgangsvraag komt uitgebreid aan de orde in de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade (NfN/ NIV, 2017; in autorisatie). Wel zal in de Specifieke inleiding aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag.   Opmerking: richtlijn Chronische Nierschade besteedt geen aandacht aan onderscheid tussen dierlijk en plantaardig eiwit (dit komt daarom kort aan de orde in de Specifieke inleiding bij de huidige richtlijn)
4. Wat is de waarde van RAAS-remmers en andere medicamenten ter voorkoming van ontstaan en remmen van progressie van nierschade bij diabetes: onder andere ACE remmers versus ARB’s? (en combinatie van ACE-remmers en ARB’s)	NVKG; NIV/NfN	hoge prioriteit: belangrijke vraag voor de praktijk, veel maar deels tegenstrijdige literatuur, ondanks dat dit knelpunt ook aan de orde komt in de richtlijn Chronische Nierschade heeft naar mening van de werkgroep een systematische literatuuranalyse duidelijke toegevoegde waarde.
5. Wat is de waarde van bloeddrukbehandeling in vergelijking met alleen RAAS-remming (DM1en DM2)?		hoge prioriteit: belangrijke vraag voor de praktijk mede vanwege belangrijke verschillen tussen DM1en DM2. Een systematische literatuuranalyse met aandacht voor verschillen DM1en DM2, leeftijd en eventueel kwetsbaarheid, heeft een duidelijke toegevoegde waarde.
6. Welke medicamenten voor glucoseregulatie, bloeddruk verlaging en vetspectrum beïnvloeding kunnen veilig (en met welke doseringen) worden gebruikt bij (al dan niet progressieve) nierfunctiestoornissen? (rekening houdend met de ernst van de nierfunctiestoornis)	Lareb	lagere prioriteit m.u.v. glucoseregulatie (zie item-7): bloeddrukverlaging en vetspectrum beïnvloeding komen uitgebreid aan de orde in de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade (NfN/ NIV, 2017; in autorisatie). Wel zal in de Specifieke inleiding aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag (onder andere ook aan het gebruik van metformine, onder verwijzing naar onder andere de ERBP richtlijn, ERBP, 2015).
7. Wat is de waarde van de nieuwe middelen (GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers), mede in relatie tot nierfunctie?	KNMP/NVZA; Lareb; NIV/NfN; DVN	hoge prioriteit: belangrijke vraag voor de praktijk, regelmatig verschijnen nieuwe publicaties, een systematische literatuuranalyse heeft een duidelijke toegevoegde waarde (in aanvulling op de NIV richtlijn Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn, NIV, 2017, en de gereviseerde NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, NHG, 2018). Opmerking: eGFR (nierinsufficiëntie) staat als contra-indicatie in bijsluiter, maar ook albuminurie is van belang (niet opgenomen in bijsluiter)
8. Hoe kan behandeling ‘op maat’ het beste vorm worden gegeven: wat zijn de optimale (individuele) behandeldoelen voor HbA1c bij patiënten die verschillen in ernst van nierfunctiedaling?	NIV/diabeteskamer; KNMP/NVZA; NDF; NVKC; NVD/DNN	lagere prioriteit: weliswaar een belangrijke vraag, maar naar mening van de werkgroep afdoende beantwoord in de internationale ERBP richtlijn (ERBP, 2015; European Renal Best Practice) en de recente Nederlandse richtlijn Chronische Nierschade (NfN/ NIV, 2017; in autorisatie). Wel zal in de Specifieke inleiding aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag
9. Welke diëten zijn veilig en effectief bij de behandeling van diabetische nefropathie? (rekening houdend met de ernst van de nierfunctiestoornis; onder andere koolhydraatbeperkte diëten; overlapt deels met item-3)	KNMP/NVZA; DVN; NVD/DNN	lagere prioriteit: eveneens een belangrijke vraag, maar naar mening van de werkgroep afdoende beantwoord in de recente Nederlandse richtlijn Chronische Nierschade (NfN/ NIV, 2017; in autorisatie) en een recent overzicht in de NEJM (Kalantar-Zadeh, 2017). Wel zal in de Specifieke inleiding aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag
10. Wat is de waarde van statines bij behandeling van mensen met nierschade bij diabetes: hebben statines invloed op het nierfunctiebeloop?	Lareb	lagere prioriteit: naar de mening van de werkgroep is de grote meerwaarde van statines met betrekking tot hart- en vaatziekten afdoende bekend en beschreven (zie onder andere de recente Nederlandse richtlijn Chronische Nierschade ; NfN/ NIV, 2017) en speelt dit een dominante rol bij het voorschrijven van statines. Daarnaast is er over de invloed van statines op het nierfunctiebeloop onvoldoende onderzoek beschikbaar om een systematische literatuuranalyse te rechtvaardigen. Wel zal in de Specifieke inleiding aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag (en waar nodig kennislacunes worden benoemd).
11. Wat is de waarde van CVRM: is het bestaan van nierschade bij diabetes een voldoende reden om cardiovasculair risicomanagement te starten of te intensiveren (DM1en DM2)?	NIV/diabeteskamer	lagere prioriteit: naar de mening van de werkgroep wordt deze uitgangsvraag afdoende behandeld in de recente Nederlandse richtlijn Chronische Nierschade (NfN/ NIV, 2017). In de Specifieke inleiding zal aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag.
12. Wat is de optimale nierfunctievervangende behandeling voor mensen met diabetes (DM1en DM2)?	NDF	lagere prioriteit: naar de mening van de werkgroep wordt deze uitgangsvraag afdoende behandeld in de internationale ERBP richtlijn (ERBP, 2015; European Renal Best Practice; zie ook Couchoud, 2015). Wel zal in de Specifieke inleiding aandacht worden besteed aan deze uitgangsvraag.
13. Wat is de optimale timing van nierfunctievervangende therapie?		hoge prioriteit: belangrijke vraag voor de praktijk, een systematische literatuuranalyse heeft een duidelijke toegevoegde waarde. Vraag is ook onderwerp van een grote Europese studie (EQUAL; Jager, 2012; http://www.equal-study.org). Belangrijk om ook aandacht te besteden aan hoe nierfunctie moet worden gemeten (eGFR is vaak misleidend).
14. Wat is de optimale indicatiestelling voor een nier-pancreas-transplantatie bij patiënten met diabetische nefropathie?	NVN	hoge prioriteit
15. Wat zijn de randvoorwaarden voor goede zorg voor patiënten met diabetische nefropathie? - Kinderen: transitie naar volwassenenzorg - Coördinatie en afstemming tussen zorgverleners: MDO, garanderen optimale diabeteszorg - Door- en terugverwijscriteria - Centraal aanspreekpunt voor patiënt en behandelteam: casemanager - Adequate overdracht en informatievoorziening - Patiënt centraal: wat wil de patiënt, en wat is er nodig? Beleid in relatie tot levensverwachting. Goede voorlichting. Belang van psychosociale begeleiding - Adequate (frequentie) nierfunctiecontrole - NIEUW (ingebracht door NVKG): aandacht voor cognitie bij oudere patiënt i.v.m. medicatiefouten door verminderde aandacht/ executief functioneren	NVN; NVKG (coördinatie/ case-manager); DVN	Enkele knelpunten hebben hoge prioriteit. Problematiek rondom cognitie bij oudere patiënt heeft hoge prioriteit: belangrijk praktijkprobleem waarvoor adviezen moeten worden ontwikkeld. De vraag met betrekking tot adequate (frequentie) nierfunctiecontrole wordt afdoende behandeld in de recente Nederlandse richtlijn Chronische Nierschade (NfN/ NIV, 2017), en verwijscriteria worden beschreven in de LTA Chronische nierschade (De Grauw, 2009) en in de richtlijn Chronische Nierschade (NfN/ NIV, 2017). Van de resterende items hebben ‘Centraal aanspreekpunt voor patiënt en behandelaar’, ‘Adequate overdracht en informatievoorziening’, en ‘Patiënt centraal: wat wil de patiënt en wat is er nodig?’ eveneens een hoge prioriteit (uitwerking op basis van overwegingen m.a.w. zonder systematische literatuuranalyse).   De ‘afgevallen’ knelpunten zijn niet afgevallen omdat het onbelangrijke knelpunten zijn maar omdat de werkgroep van mening is dat het algemene knelpunten zijn (die minder goed op hun plaats zijn in een richtlijn specifiek voor diabetische retinopathie) of omdat het knelpunten zijn die al afdoende worden beantwoord in recente Nederlandse richtlijnen. Onderwerpen die niet zijn geprioriteerd worden besproken in de Specifieke inleiding onder verwijzing naar de relevante richtlijnen.
Definitieve prioritering (eveneens op genomen in de Algemene inleiding bij de richtlijn)	Werkgroep	Wat is de waarde van RAAS-remmers en andere medicamenten ter voorkoming van ontstaan en remmen van progressie van nierschade bij diabetes: onder andere ACE remmers versus ARB’s? (en combinatie van ACE-remmers en ARB’s) Wat is de waarde van bloeddrukbehandeling in vergelijking met alleen RAAS-remming (DM1en DM2)? Wat is de waarde van de nieuwe middelen (GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers), mede in relatie tot nierfunctie? Wat is de optimale timing van nierfunctievervangende therapie? Wat is de optimale indicatiestelling voor een nier-pancreas-transplantatie bij patiënten met diabetische nefropathie? Wat zijn de randvoorwaarden voor goede zorg voor patiënten met diabetische nefropathie? Aandacht voor cognitie bij oudere patiënt i.v.m. medicatiefouten door verminderde aandacht/ executief functioneren (systematische literatuuranalyse) Centraal aanspreekpunt voor patiënt en behandelteam: casemanager Adequate overdracht en informatievoorziening Patiënt centraal: wat wil de patiënt, en wat is er nodig? Beleid in relatie tot levensverwachting. Goede voorlichting. Belang van psychosociale begeleiding