Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Diabetische nefropathie is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module Bloeddrukmedicatie

Submodule Bloeddrukmedicatie bestaande nefropathie

P: volwassen patiënten met diabetes mellitus type 1 of type 2 en nefropathie; I: RAAS-remmer(s) al dan niet gecombineerd met andere medicamenteuze bloeddrukverlager(s); C: alternatieve interventies (zie I); O: gunstige en ongunstige effecten van de interventies.

De belangrijkste kennislacunes rondom bloeddrukmedicatie bij patiënten met diabetische nefropathie zijn:

Welk bloeddrukdoel moet idealiter worden nagestreefd bij patiënten met diabetische nefropathie om progressie naar nierfalen te voorkomen?
Wat is de toegevoegde waarde van het starten van een RAAS-remmer bij normotensieve patiënten met diabetes met albuminurie op het ontwikkelen van nierfalen en/of cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit?
Wat is de toegevoegde waarde van het starten van een mineralocorticoïd receptor antagonist naast een RAAS-remmer (en eventuele andere bloeddruk verlagende medicamenten) op het ontwikkelen van nierfalen en/of cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met diabetische nefropathie?
Wat is de absolute winst van het starten van RAAS-remmers en/of het nastreven van lagere bloeddrukken in gewonnen levensjaren zonder cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit of nierfalen bij patiënten met diabetische nefropathie? Deze vraag dekt impliciet het agressiever behandelen van jongere patiënten en het meer genuanceerd behandelen van oudere (kwetsbare) patiënten.

Submodule Bloeddrukmedicatie preventie nefropathie

P: volwassen patiënten met diabetes mellitus type 1 of type 2 zonder nefropathie; I: RAAS-remmer(s); C: placebo, alternatieve RAAS-remmer of alternatief antihypertensivum (geen RAAS-remmer); O: gunstige en ongunstige effecten van de interventies.

De belangrijkste kennislacunes rondom bloeddrukmedicatie bij patiënten zonder diabetische nefropathie zijn:

Welk bloeddrukdoel moet idealiter worden nagestreefd bij patiënten zonder diabetische nefropathie met als doel om progressie naar diabetische nefropathie te voorkomen?
Wat is de toegevoegde waarde van het starten van een RAAS-remmer bij normotensieve patiënten met diabetes zonder diabetische nefropathie op het ontwikkelen van diabetische nefropathie en/of cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit?
Wat is de toegevoegde waarde van het starten van een mineralocorticoïd receptor antagonist naast een RAAS-remmer (en eventuele andere bloeddrukverlagende medicamenten) op het ontwikkelen van diabetische nefropathie en/of cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met diabetes zonder nefropathie?
Wat is de absolute winst in levensjaren van het starten van RAAS-remmers en het nastreven van lagere bloeddrukken bij patiënten met diabetes zonder nefropathie. Deze vraag dekt impliciet het agressiever behandelen van jongere patiënten en het meer genuanceerd behandelen van oudere (kwetsbare) patiënten.

Module Nieuwe glucoseverlagende middelen

Submodule SGLT-2-remmers

P: volwassen patiënten met diabetes mellitus type 1 of type 2 met nefropathie; I: SGLT-2-remmers;

C: placebo of GLP-1-agonist; O: gunstige en ongunstige effecten van de interventies.

De belangrijkste kennislacunes, waarnaar bij voorkeur onafhankelijk onderzoek gedaan zou moeten worden, zijn:

Gebrek aan bewijs over de waarde van SGLT-2-remmers bij DM1 patiënten met nefropathie.
Gebrek aan data ten aanzien van lange termijn effecten van het gebruik van SGLT-2-remmers op de nierfunctie e/o albuminurie bij DM2 patiënten met nefropathie.
Onvoldoende duidelijkheid met betrekking tot klinisch relevant voordeel op harde renale eindpunten (eindstadium nierfalen, renale mortaliteit) bij gebruik van SGLT-2-remmers door DM2 patiënten met nefropathie.

Submodule GLP-1-agonisten

P: volwassen patiënten met diabetes mellitus type 1 of type 2 met nefropathie; I: GLP-1-agonisten;

C: placebo of SGLT-2-remmer; O: gunstige en ongunstige effecten van de interventies.

De belangrijkste kennislacunes zijn:

Gebrek aan bewijs over de waarde van GLP-1-agonisten bij DM1 patiënten met nefropathie.
Gebrek aan data ten aanzien van lange termijn effecten van het gebruik van GLP-1-agonisten op de nierfunctie e/o albuminurie bij DM2 patiënten met nefropathie.
Onvoldoende duidelijkheid met betrekking tot klinisch relevant voordeel op harde renale eindpunten (eindstadium nierfalen, renale mortaliteit) bij gebruik van GLP-1-agonisten door DM2 patiënten met nefropathie.

Module Timing nierfunctievervangende therapie

P: volwassen patiënten met diabetes mellitus type 1 of type 2 met nefropathie (chronische nierschade stadium 5; eGFR < 15 ml/min/1,73 m2); I: vroege start met nierfunctievervangende therapie (peritoneaal dialyse (CAPD, APD) of hemodialyse (conventionele hemodialyse, hemofiltratie, hemodiafiltratie)); C: late start met nierfunctievervangende therapie; O: gunstige en ongunstige effecten van de interventies.

De belangrijkste kennislacune is:

Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar de optimale timing van peritoneale dialyse bij patiënten met diabetes mellitus en ernstig nierfalen. Er is dringend behoefte aan een goed uitgevoerde RCT van voldoende omvang waarin vroege start van peritoneale dialyse (eGFR > 10ml/min/1,73m²) wordt vergeleken met late start van dialyse en met standaardzorg (geen dialyse), en waarin tenminste de uitkomstmaten mortaliteit en kwaliteit van leven worden gemeten.

Module Randvoorwaarden (Organisatie van Zorg)

Bij deze module (alle submodules) zijn geen kennislacunes geformuleerd.