Algemene inleiding

Chronische buikpijn is een veelvoorkomende klacht waarmee zorgverleners in zowel de eerste als de tweede lijn veelvuldig geconfronteerd worden. De buikpijn kan continu, recidiverend of in korte episoden verlopen en diverse oorzaken hebben waaronder organische, functionele en/of psychiatrische aandoeningen. De taxonomie van de International Association of the Study of Pain (IASP) vat de diverse oorzaken van abdominale pijn samen (Jensen, 2008).

 

Er bestaat in de huidige literatuur geen uniforme definitie van chronische buikpijn. De werkgroep heeft er daarom bewust voor gekozen om geen specifieke definitie te hanteren en geen tijdsafbakening te gebruiken. In het algemeen kan men spreken van langer bestaande buikpijn, continue of intermitterend, van niet-acute aard (‘acuut’ is in de richtlijn Acute buikpijn bij volwassenen (NVVH, 2013) gedefinieerd met een tijdslimiet van vijf dagen). Bij de diagnose van het prikkelbare darmsyndroom (PDS), een veel voorkomende aandoening waarbij buikpijn één van de kernsymptomen is, wordt een arbitraire grens van minstens 6 maanden gehanteerd (Ford, 2017).

 

Epidemiologie

Mede door het ontbreken van een definitie zijn er weinig gegevens over het vóórkomen van chronische buikpijn in de eerste en tweede lijn en het beloop. Een onderzoek binnen de eerste lijn in Engeland toonde een incidentie van 22,9% per 1000 persoonsjaren voor ‘ongespecificeerde abdominale pijn’, met een iets hogere incidentie voor vrouwen dan mannen (29,0% versus 17,1%) (Wallander, 2007). Een Amerikaans cross-sectioneel onderzoek op basis van telefonische interviews toonde een prevalentie van abdominale pijnklachten van 22% in de maand voorafgaand aan het interview (Sandler, 2000). Recente cijfers uit Nederland, die tot stand zijn gekomen met de nieuwe Rome IV definitie als uitgangspunt, toonden lagere prevalentiegetallen: 6% versus de aanzienlijk hogere getallen zoals hiervoor geciteerd (referentie volgt). In de eerste lijn bestaat geen International Classification of Primary Care (ICPC) voor chronische buikpijn. In 2018 was de prevalentie van ‘gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen’ 23,2%, voor ‘andere gelokaliseerde buikpijn’ 27,8% en 13,9% voor prikkelbare darmsyndroom in de huisartsenpraktijk (Nielen, 2016).

 

Etiologie

Van oudsher wordt binnen oorzaken van chronische buikpijn onderscheid gemaakt tussen organische en functionele aandoeningen. Onder functionele aandoeningen worden aandoeningen verstaan waarbij er geen biochemische of somatisch structurele verklaring wordt gevonden. Het onderscheid blijft echter lastig, terwijl de prognose van de patiënten met een somatische verklaring niet heel veel beter is (Bleijenberg, 1989).

 

Organische oorzaken van chronische buikpijn kunnen gastro-intestinaal, gynaecologisch, urologisch, cardiovasculair, endocrien (hypo- of hyperthyreoïdie), hematologisch (sikkelcelcrise) of neurogeen (ACNES) van aard zijn. De meest voorkomende organische oorzaken zijn opgenomen in tabel 1.1 en 1.2.

 

De afgelopen decennia is er meer aandacht gekomen voor functionele aandoeningen, die worden beschouwd als aandoeningen van de zogenaamde body-brain-axis (lichaam-hersen-as). Symptomen ontstaan hierbij door complexe interacties van multipele pathofysiologische factoren zoals motiliteitsverstoring, viscerale overgevoeligheid, veranderde mucosale of immunologische functie, endocriene dysfunctie, veranderd microbioom en veranderde verwerking door het centrale zenuwstelsel (Drossman, 2016).

Daarnaast kan ook seksueel trauma samenhangen met chronische buikpijn. In Nederland heeft 22% van de vrouwen en 6% van de mannen manuele, orale, vaginale of anale seks tegen de wil meegemaakt en/of was gedwongen om seksuele dingen te doen die ze niet wilden (de Graaf, 2017).

 

In de medische literatuur wordt veelal gewezen op enkele specifieke (alarm) symptomen (rode vlaggen) bij anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek (zoals wisselende defecatie, rectaal bloedverlies of anemie) ter ondersteuning van het onderscheiden van een organische of functionele oorzaak van buikpijn (zie tabellen 1.1 en 1.2). De diagnostische waarde van deze rode vlaggen is echter beperkt (Van der Horst, 2010).

 

Een niet erkend alarmsymptoom is het gelijktijdig optreden van psychische klachten bij chronische buikpijn. Het niet tijdig herkennen van bijvoorbeeld een affectieve (angststoornis, depressie, bipolaire stoornis) of een somatisch symptoomstoornis heeft namelijk als risico dat onnodige diagnostiek of overbehandeling plaatsvindt, en patiënten dreigen dan terecht te komen binnen de categorie van somatisch onverklaarde lijfelijke klachten (SOLK) zonder aansluitende oorzakelijke behandeling. Een zorgvuldige weging met betrekking tot het syndromale fenotype is daarom diagnostisch en therapeutisch essentieel. Wanneer bijvoorbeeld de pijnbeleving alsook de diarree bij het prikkelbare darmsyndroom verklaard wordt vanuit een paniekstoornis, is de geïndiceerde behandeling een andere dan in het geval van een voedselintolerantie.

 

Functionele buikpijnsyndromen

Chronische buikpijn is bij afwezigheid van structurele pathologie vaak onderdeel van functionele gastro-intestinale, gynaecologische of urologische aandoeningen. Meest voorkomende zijn het prikkelbare darmsyndroom (PDS), het chronisch bekkenpijnsyndroom (chronic pelvic pain syndrome, CPPS) of het blaaspijnsyndroom.

 

Functionele aandoeningen tonen vaak overlap met elkaar, hebben een chronisch beloop en worden tenminste in de tweede lijn gekenmerkt door een aanzienlijke therapieresistentie. Gebrek aan therapeutisch succes is voor een groot gedeelte te verklaren door niet gedetecteerde en vervolgens onbehandelde psychiatrische problematiek (Leue, 2017).

 

Psychiatrische stoornissen (angst, depressie, somatisch-symptoomstoornis)

Functionele somatische syndromen kunnen ook voorkomen in combinatie met angst- en stemmingsstoornissen. De kans op gezamenlijk voorkomen neemt toe met de ernst en complexiteit van onderliggende functionele aandoeningen. Met andere woorden, hoe meer functionele aandoeningen met elkaar voorkomen (bijvoorbeeld prikkelbare darmsyndroom en chronic pelvic pain syndrom met fibromyalgie) en hoe ernstiger de pijn is, hoe waarschijnlijker ook een co-morbide affectieve of somatisch symptoomstoornis wordt. Deze complexe multi-morbiditeit wordt als gevolg van doorverwijzing in het algemeen of academisch ziekenhuis waarschijnlijker (referral bias). Met andere woorden: het feit dat de patiënt wordt verwezen naar het ziekenhuis, impliceert dat de kans op complexe multi-morbiditeit groot is. Het raamwerk waarmee zich de interactie tussen somatische en psychiatrische problematiek het best laat vatten en onderzoeken is de Blaas-Darm-Hersen As (‘bladder-gut-brain axis’ of ‘body-brain axis’). Langs deze as laten functionele chronische pijnsyndromen zich beschrijven als resultaat van een bi-directioneel verstoorde regulatie. De dysregulatie is te wijten aan eerder ervaren bedreigingen (infecties, inflammatie, lichamelijke of psychologische bedreiging vanuit de omgeving) leidend tot sensitisatie, foutieve alarmsignalen, afweergedrag (bijvoorbeeld spierspanning, diarree of frequent plassen) en emotionele stressbeleving. Terwijl de diagnosestelling en behandeling van functionele aandoeningen in het ziekenhuis vaak monodisciplinair verloopt toont onderzoek aan dat een multidisciplinaire of integrale benadering zich eerder leent om een complex fenotype van functionele syndromen te onderscheiden en te behandelen (Leue, 2017). Dus, chronische buikpijnklachten kunnen uiting zijn van een verstoring van de bovengenoemde interactie langs de hersen-darm-blaas-as, met vaak onderliggende of bijkomende affectieve problematiek zoals een angst- of stemmingsstoornis of een somatisch symptoomstoornis. Tegelijkertijd kunnen chronische buikpijnklachten, ongeacht de origine, resulteren in affectieve klachten en hierdoor kan een vicieuze cirkel ontstaan waarin de klachten verergeren.

 

Aanleiding voor het maken van de overzichtsmodule

Chronische buikpijn is een veelvoorkomende klacht waarmee zorgverleners in zowel de eerste als de tweede lijn geconfronteerd worden. De verscheidenheid aan mogelijke onderliggende oorzaken van chronische buikpijn en de overlap van de bijbehorende symptomen maken de analyse uitdagend, en kan resulteren in het verrichten van veelvuldig aanvullend onderzoek en consultatie van verscheidene medische (sub-)specialismen.

 

Op dit moment ontbreekt in de Richtlijnendatabase een module die 1) het belang van de integrale benadering van chronische buikpijn onderstreept en 2) waarin de zorgverlener een overzicht kan raadplegen van de mogelijke diagnoses bij het klinisch beeld van de chronische buikpijn. Het ontbreken van een dergelijke module is de aanleiding voor het maken van deze overzichtsmodule Chronische buikpijn.

 

Doel van de overzichtsmodule

Deze overzichtsmodule dient als ondersteuningsinstrument voor zorgverleners van patiënten met chronische buikpijn, waarbij structuur wordt geboden voor het diagnostische denkproces en de differentiaal diagnose. Deze overzichtsmodule is een hulpmiddel om de diagnosestelling en behandeling van met name functionele aandoeningen die vaak monodisciplinair verloopt, multidisciplinair te laten verlopen. Deze overzichtsmodule beoogt niet de (patho)fysiologie van pijnmechanismen te bespreken.

 

Afbakening van de overzichtsmodule

De overzichtsmodule is van toepassing op volwassen patiënten (≥ 18 jaar) met chronische buikpijn, zowel in de eerstelijnszorg als tweedelijnszorg. De werkgroep beoogt niet volledig te zijn in de opsomming van de rode vlaggen en de aandoeningen gerelateerd aan chronische buikpijnklachten. De belangrijkste rode vlaggen worden genoemd evenals de meest voorkomende ziektebeelden met chronische buikpijn als klacht (en waarvoor een bestaande Nederlandse richtlijn beschikbaar is óf ziektebeelden die in een bestaande Nederlandse richtlijn benoemd worden. Soms wordt ter aanvulling verwezen naar Europese / buitenlandse richtlijnen).

 

De module heeft géén betrekking op:

 

Beoogde gebruikers van de overzichtsmodule

Deze overzichtsmodule is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische buikpijnklachten.

 

Literatuurlijst

Bleijenberg G, Fennis JF. Anamnestic and psychological features in diagnosis and prognosis of functional abdominal complaints: a prospective study. Gut. 1989 Aug;30(8):1076-81.

Drossman, D. A. (2016). Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology, 150(6), 1262-1279.

De Graaf, H., & Wijsen, C. (2017). Seksuele gezondheid in Nederland 2017. Rutgers.

Ford, A.C., Lacy, B.E., Tally, N.J. (2017). Irritable Bowel Syndrome. New England Journal of Medicine 376, 2566-78.

Jensen, T. S., & Gebhart, G. F. (2008). New pain terminology: a work in progress.

Leue, C., Kruimel, J., Vrijens, D., Masclee, A., Van Os, J., & Van Koeveringe, G. (2017). Functional urological disorders: a sensitized defence response in the bladder–gut–brain axis. Nature Reviews Urology, 14(3), 153.

Nielen, M. M. J., Spronk, I., Davids, R., Zwaanswijk, M., Verheij, R. A., & Korevaar, J. C. (2016). Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2014: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn (internet). Utrecht: NIVEL; 2015-2016.

Richtlijn Acute buikpijn bij volwassenen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2013; Geraadpleegd via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acute_buikpijn_bij_volwassenen/acute_buikpijn_bij_volwassenen_-_korte_beschrijving.html#verantwoording

Sandler, R. S., Stewart, W. F., Liberman, J. N., Ricci, J. A., & Zorich, N. L. (2000). Abdominal pain, bloating, and diarrheain the united states. Digestive diseases and sciences, 45(6), 1166-1171.

Van der Horst, H. E., Jellema, P., Van Der Windt, D. A., & Schellevis, F. G. (2010). Prikkelbare darmsyndroom: criteria én klinische blik. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 154(26).

Wallander, M. A., Johansson, S., Ruigómez, A., & Garcia Rodriguez, L. A. (2007). Unspecified abdominal pain in primary care: the role of gastrointestinal morbidity. International journal of clinical practice, 61(10), 1663-1670.