Algemene inleiding

Achtergrond

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) is een zeer frequent voorkomende aandoening op de zuigelingen- en kinderleeftijd die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van symptomen van gastro-oesofageale reflux (GOR) en/of de aanwezigheid van mucosale schade in de distale slokdarm. De behandeling van ongecompliceerde GORZ bij kinderen kan in theorie voor het grootste deel in de nulde en/of eerstelijns gezondheidszorg plaatsvinden, waarbij het geven van uitgebreide uitleg, geruststelling van ouders en patiënt over het vaak benigne karakter van de aandoening en het initiëren van niet-medicamenteuze interventies in de meeste gevallen afdoende zijn. In de praktijk blijkt echter dat het onderscheid tussen fysiologische GOR en pathologische GORZ lastig te maken is op basis van klinische symptomen. Daarnaast bestaat er geen gouden standaard diagnostische test. Op de kinderarts (MDL) rust de taak vast te stellen of de diagnose GORZ juist is en te beoordelen of aanvullend onderzoek nodig en daarnaast te analyseren of medicamenteuze behandeling noodzakelijk is en, indien mogelijk, een meer effectieve behandeling in te stellen.

 

Definities en symptomen

Gastro-oesofageale reflux (GOR) is de terugvloed van maaginhoud in de slokdarm, een fysiologisch proces dat normaal gesproken ook bij gezonde mensen meerdere keren per dag optreedt. Er wordt gesproken van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) wanneer GOR tot hinderlijke symptomen en/of complicaties leidt. Ondanks dat regurgitatie een karakteristiek symptoom is van GORZ bij zuigelingen, is het optreden van dit verschijnsel alleen niet voldoende en zelfs niet noodzakelijk om de diagnose GORZ te stellen. Hoewel GOR fysiologisch optreedt op alle leeftijden, is er een continuüm tussen fysiologische GOR en GORZ, dat per individu afhankelijk is van de ziektebeleving en –omgang. Het is daarom vaak moeilijk om enkel op basis van het klinische beeld een onderscheid te maken tussen GOR en GOR-ziekte. Er zijn verschillende diagnostische onderzoeken beschikbaar die objectief kunnen vaststellen of er GOR optreedt. Het is niet mogelijk om op basis van deze onderzoeken ook daadwerkelijk onderscheid te maken tussen ziek en gezond. Hoewel GOR bij zuigelingen in de meeste gevallen fysiologisch is en er geen aanvullend onderzoek nodig is, zijn er zuigelingen met alarmsymptomen waarbij aanvullend onderzoek duidelijk wél geïndiceerd is (zie Tabel 2). De lastigste groep betreft zuigelingen die zich presenteren met spugen, prikkelbaarheid, huilen en overstrekken, maar die wel een goede groei en ontwikkeling laten zien. In deze populatie wordt er, vanwege de door de ouders ervaren ernst van deze symptomen, vaak een grote druk gelegd op de begeleidende arts om een anti-reflux behandeling te starten of aanvullend onderzoek te verrichten. Wetenschappelijk onderzoek laat echter zien dat symptomen van zowel GOR als GORZ in het eerste levensjaar sterk afnemen en in meer dan 90% van de zuigelingen spontaan verdwijnen.³ Onduidelijk blijft hier in hoeverre er wel verbetering is van symptomen met behandeling en wat het effect van behandeling op kwaliteit van leven is.

Tabel 1 geeft een overzicht van de meest voorkomende symptomen die met GORZ geassocieerd zijn. Buiten de “typische” GOR-symptomen (pijn op de borst, zuurbranden), zijn er ook een aantal extra-oesofageale manifestaties van GORZ, waaronder dentale erosie, ademhalingssymptomen en astma en infecties van de bovenste en onderste luchtwegen. Het aantonen van een causaal verband tussen deze manifestaties en GORZ is echter moeilijk. Een groot deel van de patiënten met extra-oesofageale symptomen heeft vaak geen typische reflux-symptomen. Studies die gebruik maakten van pH-(impedantie)metrie vonden geen causaal verband tussen gemeten GOR-episodes en apneu of bradycardie. Daarnaast laten ook therapeutische studies met zuurremmende medicatie en zelfs fundoplicatie geen symptomatische verbetering van extra-oesofageale symptomen noch verbetering in longfunctie zien. Tabel 1 beschrijft de meest voorkomende extra-oesofageale manifestaties van GORZ. De differentiaaldiagnose van GORZ is breed en Tabel 3 geeft hier een overzicht van.

De huidige richtlijn is gebaseerd op studies die de diagnostische en therapeutische benadering van kinderen met GORZ behandelen, waarbij GORZ wordt gedefinieerd als hinderlijke symptomen en complicaties gerelateerd aan GOR. Deze definitie is niet gebaseerd op de hoeveelheid gemeten reflux of op symptomen die niet duidelijk te wijten zijn aan GOR. De literatuurstudie en discussie zijn daarom enkel gericht op studies die aan deze definitie voldoen.

 

Incidentie en prognose

De afgelopen jaren zijn de GORZ-gerelateerde kosten en het aantal medicijnvoorschriften voor GORZ onder zuigelingen (leeftijd 0 – 12 maanden) en kinderen (leeftijd > 12 maanden) substantieel toegenomen. Deze gegevens wijzen erop dat ook het aantal GORZ-diagnoses en dus de prevalentie van GORZ in deze populatie is toegenomen. Er zijn geen systematische overzichten gepubliceerd naar het voorkomen van GORZ bij kinderen. Recent is een literatuurstudie naar de prevalentie van GOR symptomen bij kinderen uitgevoerd.⁴ In deze studie werden in totaal 25 studies (11 bij zuigelingen en 14 bij kinderen) opgenomen met gegevens over de prevalentie van GOR-symptomen. In de eerste drie maanden geeft 40-50% van de kinderen ten minste eenmaal per dag wat voeding terug. Dit verdwijnt bij meer dan 90% van de kinderen spontaan op de leeftijd van 12 tot 14 maanden en op de leeftijd van 18 maanden heeft nog slechts 2% van de kinderen klachten. GOR-symptomen bij kinderen 1) zijn aanwezig bij meer dan 10 procent op een wekelijkse en in een kwart op een maandelijkse basis, 2) vertonen grote verschillen in prevalentie tussen studies, variërend van bijna nul tot twee derde van de studiepopulatie, 3) hebben een lagere prevalentie wanneer de symptomen van regurgitatie en brandend maagzuur individueel worden beoordeeld. Daarnaast zijn blijken overgewicht en het gebruik van alcohol en tabak geassocieerd te zijn met de ernst en frequentie van GOR-symptomen.

Recent is systematisch literatuuronderzoek naar het klinische beloop van op de kinderleeftijd vastgestelde GORZ gepubliceerd.⁵ Vier studies, die een totale populatie van 1366 kinderen in de leeftijd van 0 – 17 jaar beschrijven, werden geïncludeerd. Follow-up tijd van deze studies varieerde van 12 maanden tot tenminste vijf jaar nadat de diagnose GORZ gesteld werd. Aan het einde van de follow-up had geen van de, in deze studies geïncludeerde, patiënten een Barrett slokdarm ontwikkeld. Deze bevinding was onafhankelijk van het feit of ten tijde van de diagnosestelling al sprake was van een ontsteking van de slokdarm. Omdat de methodologie en terminologie om GORZ te definiëren sterk varieerde tussen de verschillende studies, kan op basis van dit onderzoek helaas niet vastgesteld worden welke kinderen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van GORZ-gerelateerde complicaties op latere leeftijd.