Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Varicella. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Het implementatiehoofdstuk geeft een kort overzicht van de wijze waarop barrières geïnventariseerd zijn.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Laat een VZV-IgG-bepaling uitvoeren voor het vaststellen van VZV-immuniteit in het geval van twijfel over de betrouwbaarheid van de anamnese, bijvoorbeeld vanwege het opgroeien in een (sub)tropisch gebied, een land met een hoge VZV-vaccinatiegraad of vanwege taalbarrière indien dit consequenties heeft voor het te voeren post-expositie beleid.	<1 jaar	Geen effect op kosten verwacht. De kosten zijn mogelijk verhogend door het vaker uitvoeren van VZV-IgG bepaling bij twijfel over betrouwbaarheid anamnese, maar waarschijnlijk wordt wel vaker het duurdere VZIG uitgespaard.	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Arts-microbiologen, arts infectieziektenbestrijding, internisten, dermatologen, huisartsen, verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, huisartsen, NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Module 4: Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan bewezen VZV-IgG seronegatieve zwangere vrouwen na een significante expositie aan waterpokken, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie.	<1 jaar	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn. Echter, de richtlijn adviseert VZIG uitsluitend toe de dienen bij VZV IgG-negatieve personen. In het verleden zal, mede onder de tijdsdruk van de 96 uur, ook VZIG zijn gegeven aan seropositieve personen. Door deze beperking verwacht de werkgroep dat er mogelijk een geringe toename is in VZIG-uitgiften. Mogelijk kan het aantal uitgegeven VZIG doses na implementatie geëvalueerd worden, in samenwerking met Sanquin.	Beschikbaarheid van middelen: VZIG.	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren Sanquin
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan pasgeborenen van wie de moeder in de periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling zichtbare waterpokken doormaakt, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de bevalling.	<1 jaar	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn. Zie hierboven	Beschikbaarheid van middelen: VZIG.	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren Sanquin
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan prematuren jonger dan 28 weken of pasgeborenen met een geboortegewicht ≤ 1000 gram onafhankelijk van de serostatus van moeder, zo snel mogelijken uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken.	<1 jaar	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn. Zie hierboven	Beschikbaarheid van middelen: VZIG.	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren Sanquin
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan prematuren ≥28 weken van moeders die VZV IgG seronegatief zijn, die nog opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken.	<1 jaar	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn. Zie hierboven	Beschikbaarheid van middelen: VZIG.	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren Sanquin
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan immuungecompromitteerde seronegatieve volwassenen en kinderen die geen antivirale profylaxe met activiteit tegen VZV krijgen die geen of immuunglobuline substitutie therapie krijgen, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken (zie tabel 1 in de module ‘Achtergrond en epidemiologie’).	<1 jaar	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn. Zie hierboven	Beschikbaarheid van middelen: VZIG.	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren Sanquin
Module 5: Start geen antivirale behandeling bij gezonde kinderen < 12 jaar bij ongecompliceerde waterpokken, tenzij sprake is van perinatale overdracht via de moeder.	<1 jaar	Geen effect	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Overweeg behandeling van waterpokken indien het een doorbraakinfectie is na postexpositieprofylaxe voor varicella.	<1 jaar	Mogelijk hogere kosten vanwege overwegen van behandeling	Kennisnemen van de richtlijn. Beschikbaarheid van middelen	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Overweeg behandeling met valaciclovir bij adolescenten en volwassenen met waterpokken, bij voorkeur binnen 24 uur.	<1 jaar	Mogelijk hogere kosten vanwege overwegen van behandeling	Kennisnemen van de richtlijn Beschikbaarheid van middelen	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Behandel immuungecompromitteerde patiënten met waterpokken met oraal valaciclovir of intraveneus aciclovir gedurende minimaal 7 dagen.	<1 jaar	Mogelijk hogere kosten vanwege overwegen van behandeling	Problemen met levering intraveneus aciclovir (per april 2020)	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren. Onvoldoende faciliteiten om richtlijn op te volgen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVMM en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2021 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling	Verwachtte impact op zorgkosten
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan bewezen VZV-IgG seronegatieve zwangere vrouwen na een significante expositie aan waterpokken, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie.	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn, maar dit zal waarschijnlijk beperkt zijn doordat weinig VZIG wordt uitgegeven.
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan pasgeborenen van wie de moeder in de periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling zichtbare waterpokken doormaakt, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de bevalling.	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn, maar dit zal waarschijnlijk beperkt zijn doordat weinig VZIG wordt uitgegeven.
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan prematuren jonger dan 28 weken of pasgeborenen met een geboortegewicht ≤ 1000 gram onafhankelijk van de serostatus van moeder, zo snel mogelijken uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken.	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn, maar dit zal waarschijnlijk beperkt zijn doordat weinig VZIG wordt uitgegeven.
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan prematuren ≥28 weken van moeders die VZV IgG seronegatief zijn, die nog opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken.	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn, maar dit zal waarschijnlijk beperkt zijn doordat weinig VZIG wordt uitgegeven.
Geef postexpositieprofylaxe met VZIG aan immuungecompromitteerde seronegatieve volwassenen en kinderen die geen antivirale profylaxe met activiteit tegen VZV krijgen die geen of immuunglobuline substitutie therapie krijgen, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken (zie tabel 1 in de module ‘Achtergrond en epidemiologie’).	Mogelijk hogere kosten vanwege verruimen van de termijn, maar dit zal waarschijnlijk beperkt zijn doordat weinig VZIG wordt uitgegeven.
Overweeg behandeling van waterpokken indien het een doorbraakinfectie is na postexpositieprofylaxe voor varicella.	Mogelijk hogere kosten vanwege overwegen van behandeling
Overweeg behandeling met valaciclovir bij adolescenten en volwassenen met waterpokken, bij voorkeur binnen 24 uur.	Mogelijk hogere kosten vanwege overwegen van behandeling
Behandel immuungecompromitteerde patiënten met waterpokken met oraal valaciclovir of intraveneus aciclovir gedurende minimaal 7 dagen.	Mogelijk hogere kosten vanwege overwegen van behandeling

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVMM, NIV, NVDV, NVK, NVOG, NHG, KNOV, Stichting Kind en Ziekenhuis, RIVM)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor medisch microbiologen
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met waterpokken van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.