Algemene inleiding

Aanleiding voor revisie van de richtlijn

Urineweginfecties komen in de urologische praktijk veel voor. Vanwege de toename van antibioticaresistentie, het frequente voorkomen van urineweginfecties en de daarmee gepaarde ziektelast en de kosten van diagnostiek en behandeling is het nodig hierover een landelijke afstemming van beleid te hebben.

 

De huidige NVU richtlijn Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen dateert uit 2009. Er zijn diverse knelpunten en ontwikkelingen die een herziening nodig maken. Voorts zijn er diverse landelijke richtlijnen over dit onderwerp vanuit verschillende invalshoeken (huisartsgeneeskunde, kindergeneeskunde, ouderenzorg, SWAB, SOA-zorg), waarbij bij alle medische professionals de wens bestond deze richtlijnen te actualiseren. Hierbij zijn de diverse richtlijnen goed op elkaar afgestemd, zodat tegenstrijdigheden en overlap geminimaliseerd konden worden.

 

Doel van de richtlijn

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een urineweginfectie om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn richt zich op alle poliklinische en klinische volwassen patiënten met klachten van, verdenking op of met verhoogd risico op een infectie van de urinewegen, prostaat, testis en/of epididymis die een uroloog of een andere medisch specialist in tweede lijn consulteren. Alle aanbevelingen gelden ook voor kwetsbare ouderen, tenzij anders aangegeven.

 

Deze richtlijn gaat niet over:

 

Bij het opstellen van de richtlijn is naar aanverwante richtlijnen gekeken en gepoogd daarop aan te sluiten. Vanwege andere doelgroepen, anders benoemde knelpunten, andere weging van literatuur of andere criteria voor beoordeling, bleken tegenstrijdigheden echter soms onvermijdelijk.

Het betreft hier de volgende aanverwante richtlijnen:

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn, zoals urologen, internisten, klinisch geriaters, en artsen-microbiologen. Voor patiënten is een aparte patiëntenversie geschreven en deze is te vinden op de Richtlijnendatabase.

 

Definities en begrippen

Antibiotica profylaxe

Een antibioticumgift ter voorkoming van een infectie bij een ingreep of instrumentatie van de urinewegen, in principe eenmalig. Om verwarring met een 24-uurs dosering of onderhoudsdosering te voorkomen heeft de werkgroep ervoor gekozen in de tekst de eenmaligheid te benadrukken door de term “eenmalig antibiotica profylaxe’ te gebruiken.

Asymptomatische bacteriurie

Aantoonbare bacteriën in de urine zonder klachten.

Chronische urineweginfectie

Persisterende infectie met hetzelfde micro-organisme.

Gecompliceerde* urineweginfectie

Alle urineweginfecties die niet ongecompliceerd zijn worden beschouwd als gecompliceerde urineweginfecties.

Gezamenlijke besluitvorming

(Shared decision making)

 

Het proces van medische besluitvorming waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het beste bij de patiënt past.

Informed consent

De arts informeert de patiënt op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze over de voorgestelde behandeling. Voor details zie KNMG richtlijn.

Klinische tekenen van weefselinvasie

Tekenen van weefselinvasie kunnen zijn:

  • koorts
  • (koude-) rillingen
  • algemeen ziek zijn
  • acuut ontstane flankpijn / perineumpijn / acute scrotale pijn
  • delier

Kwetsbare ouderen

Onder kwetsbaarheid bij ouderen wordt verstaan ‘het afnemen van reserve en belastbaarheid door een opeenstapeling van tekorten op meerdere domeinen’. Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals valincidenten, delier of functionele beperkingen, aspecifieke ziekteverschijnselen als extreme vermoeidheid of onverklaard gewichtsverlies, veelvuldig voorkomende infecties, postoperatieve complicaties en sterfte.

Mengflora

Aanwezigheid van meer dan twee soorten soorten bacteriën, waaronder potentiele uropathogenen.

Ongecompliceerde urineweginfectie*

Een ongecompliceerde urineweginfectie is een cystitis bij een niet-zwangere vrouw die

  • niet immuun gecompromitteerd is
  • geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft
  • geen klinische tekenen van weefselinvasie heeft (koorts, rillingen, algemeen ziek zijn, flankpijn, delier)

Recidiverende urineweginfectie

Ten minste twee infecties per half jaar of drie infecties per jaar. Deze hoeven niet door hetzelfde micro-organisme te zijn veroorzaakt.

Urineweginfectie

Door micro-organismen geïnduceerde ontstekingsreactie van nier, pyelum, ureter, blaas, urethra, prostaat, testes en/of epididymis.

* Definitie (on)gecompliceerde infecties:

De hier gehanteerde definitie komt overeen met die in de richtlijn van de SWAB.

Urineweginfecties worden onderverdeeld in cystitis en urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie, daarna volgt onderscheid op basis van patiëntkarakteristieken, zoals leeftijd en het al dan niet behoren tot een risicogroep.

 

Cystitis:

 

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie:

 

De termen (on)gecompliceerd sluiten aan bij internationale terminologie, hoewel er ook internationaal accentverschillen zijn in de definities. Om die reden is aan deze indeling vastgehouden. De groep gecompliceerde urineweginfecties is een heterogene groep.

 

De EAU guideline Urological Infections (2019) hanteert deze indeling:

 

F1

 

Het belang van het onderscheid ligt in de consequenties voor het beleid. Een gecompliceerde urineweginfectie moet in het algemeen langduriger dan een ongecompliceerde urineweginfectie worden behandeld alsook met antibiotica met voldoende weefselpenetratie. De terminologie ‘gecompliceerd’ is vaak wat verwarrend: niet zozeer de infectie is gecompliceerd, maar meestal de patiënt, d.w.z. er zijn complicerende factoren: factoren die de kans op falen van de therapie vergroten.

Daarnaast is er verwarring doordat er niet altijd eenduidigheid is over de definitie van (on)gecompliceerd. In de literatuur zijn er meldingen van ongecompliceerde urineweginfecties bij mannen of ongecompliceerde pyelonefritis, waarmee echter bedoeld wordt dat er geen anatomische of functionele stoornissen zijn. Dat laat onverlet dat in die patiëntengroepen de geadviseerde behandelingsduur langer is dan bij een simpele cystitis bij vrouwen.

Anders dan de ongecompliceerde urineweginfecties, zijn de gecompliceerde urineweginfecties dus een heterogene groep met verschillen in duur en aard van de behandeling.

 

Om weg te blijven van deze verwarrende termen van al of niet gecompliceerd wordt in de kindergeneeskundige richtlijn gesproken van een urineweginfectie met of zonder koorts, en bij Verenso en het Nederlands Huisartsen Genootschap van een urineweginfectie met of zonder tekenen van weefselinvasie, waarmee onder meer koorts wordt bedoeld.

 

Referentielijst

G. Bonkat (Chair), R.R. Bartoletti, F. Bruyère, T. Cai, S.E. Geerlings, B. Köves, S. Schubert, F. Wagenlehner

Guidelines Associates: T. Mezei, A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay EAU guidelines for Urological Infections,2019. uroweb.org/guideline/urological-infections