Knelpuntanalyse

Knelpunten richtlijn Obstructieve Azoöspermie

Zoals opgesteld na de eerste werkgroepvergadering:

• Met welke techniek is de kans op een kind het grootst: refertilisatie of ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen?
• Wat is de prognostische waarde van leeftijd van de vrouw bij refertilisatie versus ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen?
• Zijn er eigenschappen van de vrouw die doorslaggevend zijn voor het kiezen voor refertilisatie versus ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen? Wat zijn factoren bij de vrouw die een goede kans geven op spontane conceptie na succesvolle hersteloperatie?
• Hoe belangrijk is het obstructie interval in de beslissing chirurgische refertilisatie versus ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen?
• Hoe snel na een sterilisatie is de kans op epididymale disfunctie dermate groot dat rekening gehouden moet worden met vaso-epididymostomie (VES) ipv vaso-vasostomie (VVS)?
• Wanneer is intra-operatief cryopreserveren van epididymale of testiculaire zaadcellen tijdens chirurgische reconstructie geïndiceerd?
• Wat is kosteneffectiever: refertilisatie of ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen?
• Is er een absoluut tijdsinterval tussen vasectomie en hersteloperatie waarna je geen refertilisatie meer moet doen? Vanaf welke leeftijd van de man mag je op basis van ethische gronden weloverwogen een hersteloperatie weigeren (vrouw blijft hoogstwaarschijnlijk alleen met kind achter)?
• ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen wordt nu wel vergoed door de zorgverzekering maar hersteloperatie van vasectomie niet. In hoeverre mogen de financiën meewegen bij het maken van een keuze tussen ICSI en een hersteloperatie?
• Heeft de wens van het paar voor 1 kind invloed op de keuze voor een hersteloperatie of geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaad?
• Is er een verschil in risico op aangeboren afwijkingen na een hersteloperatie of ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen?
• Hoe vaak blijkt na succesvolle refertilisatie de zaadkwaliteit alsnog achteruit te gaan door restenose?
• Welke randvoorwaarden zijn er om natuurlijke zwangerschap af te wachten? Hoe lang moeten mensen proberen spontaan zwanger te worden?
• Welke randvoorwaarden zijn er om natuurlijke zwangerschap na een succesvolle refertilisatie af te wachten?
• Hoe dient de voorlichting aan patiënten eruit te zien?
• Welke ervaring/opleiding is nodig om vaso-vasostomieen (VVS) te kunnen verrichten?

 

Commentaar V&VN

(Hetty Ockhuijsen)

De volgende knelpunten zijn geprioriteerd door de V&VN:

• Met welke techniek is de kans op een kind het grootst: refertilisatie of ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen?
• Zijn er eigenschappen van de vrouw die doorslaggevend zijn voor het kiezen voor refertilisatie versus ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen? Wat zijn factoren bij de vrouw die een goede kans geven op spontane conceptie na succesvolle hersteloperatie?

Opmerking V&VN: Ik neem aan dat leeftijd dan ook wordt meegenomen? Moet je ook niet kijken naar beinvloedende factoren bij de man zoals bijvoorbeeld leefstijl?

• Wanneer is intra-operatief cryopreserveren van epididymale of testiculaire zaadcellen tijdens chirurgische reconstructie geïndiceerd?
• Wat is kosteneffectiever: refertilisatie of ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen?
• Is er een absoluut tijdsinterval tussen vasectomie en hersteloperatie waarna je geen refertilisatie meer moet doen? Vanaf welke leeftijd van de man mag je op basis van ethische gronden weloverwogen een hersteloperatie weigeren (vrouw blijft hoogstwaarschijnlijk alleen met kind achter)?

 

Commentaar Freya

(Joyce Hoffman)

Als bestuur hebben wij ons over deze knelpunten gebogen en zijn tot een aantal conclusies gekomen:

De punten A, D, G, K en N zijn voor ons vooral van groot belang als wij kijken naar patiëntenperspectief en het kostenaspect.

 

Ten aanzien van D en daarmee samenhangend I : Wij zijn van mening dat een keuze tussen ICSI en een hersteloperatie geen financiële maar een medische keuze moet zijn. Er moet geen sprake zijn van het eerst kiezen voor drie keer ICSI omdat dat wordt vergoed om vervolgens alsnog aan een hersteloperatie te beginnen.

 

Wat betreft F en in dat verlengde L en N: Het doel van een hersteloperatie is het krijgen van een kind. Als er op het moment van operatie zaadcellen te oogsten zijn, dient dat wat ons betreft (met toestemming van patiënt uiteraard) altijd te gebeuren omdat dat gebeurt in het kader van het genoemde doel, namelijk een kind. Hiermee zijn de vragen van L en N minder aan de orde want staat “vers” zaad ter beschikking.

 

Punt O vinden wij geen onderdeel van een richtlijn maar een vanzelfsprekend gevolg van deze richtlijn.

 

Wat buiten dit kader valt maar wat ons betreft wel zeer wezenlijk is, is het stadium vóór de refertilisatie namelijk het moment van sterilisatie! Op dat moment dient de patiënt duidelijk gemaakt te worden wat de gevolgen zijn van zijn keuze en dient er “verwachtingsmanagement” plaats te vinden, namelijk dat de op dat moment gemaakte keuze voor sterilisatie in principe voor het leven is en dat refertilisatie een lastig proces is zonder garantie op resultaat. Onze indruk is dat sterilisatie ( te) vaak een technische kwestie is waarbij de nodige voorlichting met daarbij het uit de weg ruimen van mythes te weinig plaatsvindt.

 

Uiteraard zijn wij graag bereid om ook in een later stadium mee te denken aan deze richtlijn en wensen jullie succes bij de bijeenkomst vanavond.