Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Wanneer zaadcellen normaal worden aangemaakt in de testikels, maar ontbreken in het sperma, wordt dit obstructieve azoöspermie genoemd. Meestal gaat het om mannen die in het verleden een sterilisatie ondergingen, maar ook aangeboren of verworven obstructieve azoöspermie komen voor.

 

Kinderwens bij paren bij wie bij de man obstructieve azoöspermie heeft, kan behandeld worden met een (herstel)operatie of geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen.

 

Sinds 2015 vindt jaarlijks landelijk kwaliteitsmonitoring overleg plaats over de uitkomsten van geassisteerde voortplanting met chirurgische verkregen zaadcellen voor zowel obstructieve als non-obstructieve azoöspermie. (multidisciplinaire Special Interest Group SIG Andrologie, https://www.nvog.nl/organisatie/pijler-voortplantingsgeneeskunde/ Aanmelding als lid van de SIG kan via: liesbethekkers@nvog.nl, met in de tekst vermelding van het verzoek tot lid worden van de SIG ‘Andrologie binnen de VPG’, NAW gegevens en BIG nummer.

 

Tijdens dit landelijk overleg is duidelijk geworden dat zowel de indicatiestelling, behandeltechniek, als de uitkomsten van zowel refertilisaties als geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen bij mannen met obstructieve azoöspermie in Nederlandse voortplantingscentra niet eensluidend zijn. Daarnaast zijn niet alle urologen die monodisciplinair obstructieve azoöspermie chirurgisch behandelen, lid van de SIG andrologie of onderdeel van het kwaliteitsmonitoring overleg.

 

De landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit uit 2011 en de multidisciplinaire kwaliteitsnorm “Geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen” uit 2013 voorzien niet in concrete multidisciplinaire indicatiestelling op basis van kenmerken van de man met obstructieve azoöspermie en zijn partner. Ook ontbreken aanbevelingen over behandelprincipes voor de technische uitvoering van microchirurgische behandelingen. Tot slot is ook de inrichting van zorg voor het paar met kinderwens bij wie de man obstructieve azoöspermie heeft niet omschreven binnen de kaders van specifieke kwaliteitsindicatoren en gecertificeerde faciliteiten zoals IVF laboratoria en cryopreservatie banken voor zaadcellen, eicellen en embryo’s.

 

Door het ontbreken van een evidence based richtlijn voor de zorg voor het paar met kinderwens bij wie de man een obstructieve azoöspermie heeft, zijn praktijkvariatie en inefficiënte monodisciplinaire zorg ontstaan waarbij risico bestaat op onnodige, belastende behandelingen met hoge kosten voor zowel de patiënt als de gemeenschap.

 

In de huidige praktijk kan iedere uroloog een hersteloperatie na vasectomie uitvoeren, op de wijze waarmee hij of zij vertrouwd is. Anderzijds wordt invasieve geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen aangeboden in voortplantingscentra aan gezonde vrouwen met uitstekende kans op natuurlijke zwangerschap als de partner met obstructieve azoöspermie een refertilisatie zou ondergaan.

 

Op basis van bovenstaande ontwikkelingen en argumenten is draagvlak ontstaan voor de ontwikkeling van een evidence based richtlijn obstructieve azoöspermie, die aansluit bij de dagelijkse praktijk, om medisch inhoudelijk hoog kwalitatieve urologische- en multidisciplinaire voortplantingsgeneeskundige-zorg in Nederland te borgen. Daarnaast wordt een heldere beslisboom en patiënten informatie opgeleverd waardoor behandelaars de patiënt goed kunnen counselen en het paar een afgewogen keuze kan maken voor de voor hen meest optimale behandelmodaliteit.

 

Doel van de richtlijn

Dit project beoogt een richtlijn module Obstructieve Azoöspermie toe te voegen aan de bestaande richtlijnen en kwaliteitsnorm met als doel de praktijkvariatie, inefficiënte zorg en onnodige kosten in de behandeling van obstructieve azoöspermie terug te dringen en te voorzien in eensluidende patiëntinformatie.

 

Afbakening van de richtlijn

De aard en omvang

Onvervulde kinderwens komt voor bij ongeveer 15% van de Westerse bevolking. In ongeveer de helft van de gevallen is er sprake van een mannelijke factor. Obstructie vertegenwoordigt ongeveer 10 tot 15% van de oorzaken van mannelijke subfertiliteit.

 

De obstructie is meestal iatrogeen na vasectomie of liesbreuk of scrotale chirurgie, maar kan ook congenitaal of verworven zijn na urogenitale inflammatie.

 

In West-Europa laat ongeveer 15% van de mannen een vasectomie uitvoeren, als vorm van anticonceptie. Hiervan krijgt circa 10% spijt, meestal vanwege hernieuwde kinderwens in een nieuwe relatie. Uiteindelijk laat 2 tot 6% van de mannen een hersteloperatie verrichten.

 

Medische behandeling kinderwens behelst behandeling van het paar. Vanuit monodisciplinair urologisch perspectief gezien is de uitkomst van een succesvolle herstel operatie van de continuïteit van de tractus urogenitalis terugkeer van zaadcellen in het sperma. Echter, de klinisch relevante uitkomst voor de patiënt en zijn partner is de geboorte van een of meerdere gezonde kinderen. Deze uitkomst is afhankelijk van prognostische factoren voor natuurlijke zwangerschap bij de man (oorzaak van de obstructieve azoöspermie, techniek van de eventuele vasectomie, obstructie interval: tijd tussen vasectomie en hersteloperatie, het voorkomen van motiele zaadcellen tijdens de operatie, functie van de epididymis), maar ook bij de vrouwelijke partner (leeftijd, ovulatie, tuba pathologie, ovariële reserve).

 

Prognostische factoren bij zowel de man als de vrouw en specifieke omstandigheden van het paar, kunnen het alternatief van refertilistatie, geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen, een betere keuze maken. Bij obstructieve azoöspermie kan door middel van percutane epididymale sperma aspiratie (PESA), microchirurgische epididymale sperma aspiratie (MESA) of testiculaire sperma extractie (TESE) gevolgd door IVF middels intracytoplasmatische sperma injectie (ICSI) een gezonde zwangerschap en de geboorte van een kind tot stand gebracht worden.

 

Naast multidisciplinaire indicatiestelling en counseling over de verschillende behandelopties is inventarisatie van de sociale context van het paar met kinderwens belangrijk om de kans op geboorte van een gezond kind in een veilige leefomgeving te borgen. Ook morele en socio-economische overwegingen kunnen hierbij van invloed zijn.(Zie “Mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen” 2010).

 

Zowel tijdsverlies, hoge en onnodige kosten kunnen voorkomen worden, wanneer de meest passende behandeling van het paar met kinderwens waarvan de man obstructieve azoöspermie heeft in eerste instantie wordt aangeboden. Chirurgisch technische aspecten van refertilisaties, kwalificaties van de uroloog en de instelling waar de ingreep en het postoperatief beloop vervolgd wordt, hebben ook invloed op de kans op de geboorte van een kind na behandeling.

 

Daarnaast kunnen meerdere ingrepen en handelingen voorkomen worden, door in één behandel-en follow-up-traject alle beschikbare kansen op een gezonde zwangerschap en een kind te benutten.

 

Achtergrondinformatie: Refertilistatie technieken en afwegingen hierbij

Klassiek wordt bij een refertilisatie een vasovasostomie (VVS) uitgevoerd. Hierbij wordt een spanningsvrije anastomose gemaakt tussen de uiteinden van het vas deferens. Volgens de internationale literatuur wordt de VVS standaard uitgevoerd met behulp van een operatie microscoop en microchirurgisch hechtmateriaal. Uit een enquête, ontworpen door de werkgroep en uitgezet onder Nederlandse urologen, blijkt dat de VVS in de Nederlandse praktijk ook wordt uitgevoerd met behulp van een loep bril vergroting of met het blote oog (Zie Enquête NVU bij de aanverwante producten).

 

Wanneer er peroperatief geen vloeistof of alleen dikke vloeistof zonder zaadcel(resten) wordt gezien in een preparaat van vocht uit het proximale vas deferens uiteinde, wordt secundaire epididymale obstructie vermoed. Bij epididymale disfunctie zal VVS niet tot een zwangerschap leiden omdat de postoperatieve sperma kwaliteit ondanks technisch geslaagde refertilisatie onvoldoende blijft. Onder internationale uroloog-andrologen collega’s is het gemeengoed indicatie te stellen voor hoog complexere -vaso-epididymostomie (VES) bij afwezigheid van zaadcellen in peroperatief onderzochte vloeistof uit het vas deferens. Het risico op epididymale disfunctie is verhoogd bij een obstructie interval langer dan 10 tot 15 jaar, maar kan ook eerder optreden.

 

De kans op terugkeer van zaadcellen in het sperma en natuurlijke zwangerschap na de VES is lager dan na VVS. Tijdens een VES kunnen epididymale zaadcellen worden ingevroren (MESA), om eventueel geassisteerde voortplanting mogelijk te maken zonder een tweede chirurgische procedure bij de man. In Nederland wordt VES niet door alle urologen die VVS aanbieden beheerst. MESA tijdens VES wordt niet systematisch aangeboden.

 

Tijdens VVS is peroperatieve chirurgisch verkrijgen van zaadcellen uit de epididymis gecontra-indiceerd in verband met mogelijk introduceren van obstructie op epididymis niveau. Het invriezen van motiele zaadcellen uit het vas deferens of de testis door middel van een TESE procedure is mogelijk. In sommige Duitse en Belgische centra wordt simultaan refertilisatie en TESE aangeboden, om over reeds opgeslagen testiculaire zaadcellen ten bate van ICSI te beschikken, als refertilisatie faalt. De doelmatigheid en kosteneffectiviteit van deze werkwijze is evenwel onzeker. In een retrospectieve studie leek het gebruik van epididymale zaadcellen bij obstructieve azoöspermie te leiden tot betere zwangerschapsresultaten dan het gebruik van testiculaire zaadcellen (Wely, 2015).

 

Evaluatie van de ingreep

Postoperatief wordt herstelde doorgankelijkheid van het vas deferens beoordeeld met een semenanalyse. Er is geen eenduidig advies over follow up duur, counseling op restenose, indicatie of doelmatigheid van het postoperatief invriezen van zaadcellen uit het sperma en advies wanneer natuurlijke zwangerschap niet meer af te wachten en over te gaan tot geassisteerde voortplanting.

 

Het evidence based vastleggen van zowel de multidisciplinaire indicatiestelling, chirurgisch technische aspecten en follow up in de richtlijn module Obstructieve Azoöspermie beoogt de huidige praktijkvariatie tegengaan, de kwaliteit van zorg te optimaliseren en de kosteneffectiviteit te verhogen. Het doel is patiënten en hun partners tijdige toegang tot zo veilig mogelijke, doeltreffende en doelmatige zorg te verschaffen, verleend door de daarbij passende professional in de meest geschikte setting.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met een kinderwens. Deze richtlijn geldt dus voor urologen, gynaecologen, fertiliteitsartsen en klinisch embryologen. Huisartsen en klinisch chemici kunnen de richtlijn raadplegen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft gesteld dat het formuleren van kwaliteitsnormen voor de behandeling van obstructieve azoöspermie buiten de expertise van de huisarts ligt. Het NHG heeft om die reden in de voorbereidende fase van de richtlijn geen adhesieverklaring afgegeven en evenmin een huisarts afgevaardigd in de werkgroep.

 

Definities en begrippen

OA: Obstructieve Azoöspermie

VVS: Vasovasostomie

VES: Vasoepididymostomie

PESA: Percutane Epididymale Sperma Aspiratie

MESA: Microchirurgische Epididymale Sperma Aspiratie

TESE: TEsticulaire Sperma Extractie

ICSI: IntraCytoplasmatische Sperma Injectie

ART: Assisted Reproduction Technologies ~ Geassisteerde voortplanting

 

Referenties

van Wely, M., Barbey, N., Meissner, A., Repping, S., & Silber, S. J. (2015). Live birth rates after MESA or TESE in men with obstructive azoospermia: is there a difference?. Human Reproduction, 30(4), 761-766.