Algemene inleiding

Aanleiding

Handeczeem maakte onderdeel uit van de NVDV Richtlijn Contacteczeem 2013. Echter, met name het beleid van handeczeem werd hierin onderbelicht. Daarop is besloten om de richtlijn Handeczeem separaat uit te brengen.

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Handeczeem is een veelvoorkomend probleem met een grote impact op de patiënt. [Mollerup 2013] Klinische kenmerken van handeczeem zijn erytheem, infiltratie, hyperkeratose, oedeem en vesikels. Secundair ontstaan schilfering, hyperkeratotische plaques, fissuren, erosies en bacteriële infecties. Naast de handen kunnen ook de polsen en onderarmen zijn aangedaan. Het klinisch beeld kan variëren over de tijd. [Menné 2011] De puntprevalentie varieert in verschillende studies van 1% tot 5% en de 1-jaarsprevalentie kan oplopen tot 10%, afhankelijk van de ernst van het handeczeem. [Thyssen 2010] Over het algemeen komt handeczeem meer bij vrouwen voor met een geschatte incidentie van vier per 1.000 mannen tegenover negen per 1.000 vrouwen. [Meding 2004; Thyssen 2010; Yngveson 2000] De oorzaak van handeczeem is vaak multifactorieel. Irritantia zoals blootstelling aan water of zeep zijn een veelvoorkomende, bekende externe oorzaak. [Lerbaek 2007] Daarnaast kunnen contact allergenen zoals nikkel, methylisothiazolinone of chromaat betrokken zijn bij het ontwikkelen of persisteren van handeczeem. Proteïnen zoals de eiwitten in latex of bijvoorbeeld bakkersmeel of andere voedingsmiddelen kunnen ook contact urticaria geven en leiden tot eczematisatie aan de handen. Ten slotte is constitutioneel eczeem een bekende risicofactor voor het ontwikkelen van handeczeem. [Meding 1990] Vaak is het lastig om een enkele etiologische oorzaak te benoemen en betreft het een mengbeeld van bovenstaande factoren.

 

In de literatuur worden veel verschillende indelingen van handeczeem gemaakt op basis van etiologie, morfologie of een mengbeeld van beiden. Ook varieert de definitie van chronisch handeczeem van enkele weken tot enkele maanden. In deze richtlijn wordt chronisch handeczeem gedefinieerd als handeczeem dat langer dan drie maanden duurt, of vaker dan twee keer per jaar verergerd ondanks adequate behandeling. [Diepgen 2015] De Deense Contact Dermatitis Group heeft een indeling ontwikkeld waarbij een morfologische definitie wordt gegeven en waarbij daarnaast één of meer etiologische diagnoses mogelijk zijn. [Menné 2011] De morfologische subtypen die hierbij gebruikt worden zijn chronisch gefissureerd handeczeem, vesiculeus handeczeem, hyperkeratotisch palmair handeczeem, pulpitis (vingertopeczeem), interdigitaal handeczeem en nummulair handeczeem. Zie onderstaande afbeeldingen in figuur 1, ontleend aan Menné et al. (2011). De voorgestelde etiologische subtypen zijn allergisch contacteczeem, irritatief contacteczeem, atopisch handeczeem en proteïne-gerelateerd contacteczeem.

 

Figuur 1. Morfologische subtypen handeczeem [Menné 2011]

F1

1. Chronisch gefissureerd handeczeem. 

 

F2

2. Hyperkeratotisch palmair handeczeem.

 

F3

3. Interdigitaal handeczeem.

 

F4

4. Pulpitis.

 

F5

5. Vesiculeus handeczeem.

 

F6

6. Nummulair handezeem.

 

Handeczeem veroorzaakt jeuk, pijn en ongemak. Daarnaast kan het sociaal stigmatiserend werken. [Fowler 2006] De impact van het handeczeem is zowel in het dagelijkse leven (bijvoorbeeld bij het huishouden, het verzorgen van kinderen en persoonlijke verzorging) als in het professionele leven goed merkbaar. De kwaliteit van leven kan ernstig beperkt zijn, onder andere door de jeuk en pijnklachten, maar ook door de behandeling, zoals het continue gebruik van indifferente middelen of het dragen van handschoenen. Regelmatig leidt handeczeem tot uitval op het werk en soms zelfs tot het moeten wisselen van baan, met name in beroepen met veel nat-werk zoals de zorg- of schoonmaaksector. [Meding 1990] Wanneer mensen wel doorwerken met handeczeem, heeft dit vaak een negatieve invloed op het werk maar ook op het handeczeem. [Oosterhaven 2018] De kosten van handeczeem liggen gemiddeld per jaar tussen de € 1.311,- en € 9.792,- per patiënt, waarbij met name de ernstige en werk-gerelateerde handeczemen de kosten omhoog stuwen. [Politiek 2016] Adequate behandeling van handeczeem is derhalve van groot belang, zowel voor het individu als voor de maatschappij.

 

Meetinstrumenten

Er bestaan verschillende scoringssystemen voor de ernst van handeczeem, echter de overgrote meerderheid is niet gevalideerd. Hieronder volgt een opsomming van de meetinstrumenten welke in de verschillende studies gebruikt zijn.

 

Een snelle en makkelijke manier om de ernst van handeczeem te scoren is de photographic guide van Coenraads et al. [Coenraads 2005] Hierin wordt de ernst van het handeczeem in vier categorieën ingedeeld (mild, matig, ernstig, zeer ernstig) en per categorie zijn er vier foto’s als voorbeeld. Hierdoor kan de clinicus snel de ernst van het handeczeem inschatten met de voorbeeldfoto’s als referentie, wat de score ook makkelijk hanteerbaar maakt in de dagelijkse praktijk. Zie appendix 1.

 

Een veelgebruikt en gevalideerd scoresysteem in studies is de HECSI (Hand Eczema Severity Index). [Held 2005] De HECSI meet de ernst van het handeczeem in vijf verschillende gebieden (vingertoppen, vingers, handpalmen, handruggen en polsen). Hierbij wordt de ernst van zes klinische symptomen (roodheid, induratie/papels, vesikels, fissuren, schilfering en oedeem) gescoord op een schaal van 0 (niet) tot 3 (ernstig). Daarnaast word de uitgebreidheid gescoord op een schaal van 0 tot 4 (0=0%; 1=1-25%; 2=26-50%; 3=51-75%; 4=76-100%). Door dit te vermenigvuldigen wordt een score tussen de 0 en de 360 bepaald. Een score boven de 28 wordt in de huidige literatuur als ernstig handeczeem beschouwd, [Hald 2009] alhoewel in de dagelijkse praktijk dit volgens de werkgroep hoger ligt. De HECSI is zowel op inter- als intraobserver variabiliteit onderzocht. In wetenschappelijke studies kan de HECSI worden geadviseerd om een kwantitatieve score te verkrijgen, die geschikt is voor statistische analyses. HECSI-scores kunnen als volgt worden geïnterpreteerd: geen handeczeem=0; mild=1-16; matig=17-37; ernstig=38-116; zeer ernstig ≥117. [Oosterhaven 2019a]

 

De niet-gevalideerde DASI (Dyshydrotic Eczema Area and Severity Index), specifiek voor vesiculeus handeczeem, combineert objectieve klinische symptomen (vesikels, erytheem, desquamatie) met de subjectieve parameter jeuk. Ieder item wordt gescoord op een schaal van 0 tot 3 (0=absent, 1=mild, 2=matig, 3=ernstig), en dit wordt vermenigvuldigd met het aantal aangedane gebieden. De schaal loopt van 0 tot 60 en een score boven de 31 wordt als ernstig beschouwd. [Odia 1996] Doordat het klinische subtype van handeczeem in de loop der tijd kan veranderen, is ook de DASI minder geschikt om in de dagelijkse praktijk toe te passen om de ernst van het handeczeem te vervolgen.

 

De niet-gevalideerde HEAS (Hand Eczema Area and Severity Score) combineert de ernst met het percentage aangedane huid. [Simons 1997] De score loopt van 0 (geen handeczeem) tot 96 (erg ernstig handeczeem). Deze score is niet gevalideerd en wordt weinig toegepast. De HEAS is vervolgens in de studie van Hanifin et al. [Hanifin 2004] gewijzigd in de Hand Eczema Area and Severity Index (HEASI) score, maar nog altijd niet gevalideerd.

 

De niet-gevalideerde HEES (Hand Eczema Extent Score) is een score die alleen de aanwezigheid van bepaalde klinische symptomen in bepaalde gebieden van de handen scoort. [Meding 1989] De range loopt van 0 (geen eczeem) tot 74 (erg handeczeem). Ook deze score is niet gevalideerd en wordt weinig toegepast. De intensiteit en morfologie van de afwijkingen wordt niet bepaald in deze score.

 

De TLSS (Total Lesion Symptom Score) is de som van zeven verschillende klinische symptomen (roodheid, oedeem, vesikels, desquamatie, hyperkeratose, fissuren en jeuk/pijn) die elk gescoord worden op een 4-puntsschaal (0=afwezig, 1=mild, 2=matig, 3=ernstig). De TLSS werd aanvankelijk gebruikt door Ruzicka et al. [Ruzicka 2004] en vervolgens iets gewijzigd in de mTLSS (modified Total Lesion Symptom Score) [Ruzicka 2008], waarbij de zeven items erytheem, oedeem, vesikels, schilfering, lichenificatie/hyperkeratose, fissuren en jeuk/pijn (subjectief) worden gemeten. Een hoge mTLSS score staat voor ernstig handeczeem.

 

De Osnabrueck Hand Eczema Severity Index (OHSI) is specifiek ontwikkeld voor werk-gerelateerd handeczeem. [Skudlik 2006] De ernst wordt gebaseerd op de uitgebreidheid en zes morfologische kenmerken: erytheem, schilfering, papels, vesikels, infiltratie en fissuren. De uitgebreidheid wordt gescoord op een schaal van 0 (geen) tot 3 (zeer uitgebreid) voor ieder item, met een maximale totaalscore van 18. Een score boven de zeven wordt als ernstig handeczeem gedefinieerd. [Dulon 2009] De scorelijst is makkelijk in gebruik, ook voor niet-dermatologen. Hij is zowel op inter- als intraobserver variabiliteit onderzocht. Echter, doordat slechts het oppervlakte meegerekend wordt is deze score ongeschikt wanneer de intensiteit van de klinische symptomen verandert, maar de oppervlakte gelijk blijft.

 

De Manuscore is grotendeels overeenkomstig met de OHSI, maar bevat ook de parameter jeuk. [John 2001] De score loopt van 0-6480. De subjectieve parameter jeuk is ook meegenomen in de score.

 

Ook wordt regelmatig een variant van de Investigator en/of de Physician Global assessment (IGA en PGA) gebruikt met een 4- of een 5-puntsschaal. Hier zijn ook weer afgeleiden op gecreëerd zoals de Investigator's Static Global Assessment (ISGA), waarbij de observeerder op een schaal van 0 (geen eczeem) tot 4 (ernstig eczeem) scoort op een statisch moment. [Kircik 2013]

 

Tenslotte worden er in sommige studies scoresystemen gebruikt die eigenlijk ontwikkeld zijn voor eczeem zoals de Eczema Area Severity Index (EASI) en de SCORAD (“SCORing Atopic Dermatitis”).

 

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) worden in toenemende mate toegepast in studies naar handeczeem en ook in de dagelijkse praktijk. Een bekend voorbeeld is de Patient Global Assessment (PaGA) of de Subject's Global Assessment (SGA), als variant op de eerder genoemde IGA en PGA. Hierbij scoort de patiënt zelf de ernst van het handeczeem op een schaal van 0 (geen eczeem) tot 4 of 5 (ernstig eczeem).

Kwaliteit van leven kan gemeten worden middels de uitgebreid bestudeerde Dermatology Life Quality Index (DLQI). [Finlay 1994] De DLQI bevat tien vragen over de impact van een willekeurige huidaandoening op het leven van de patiënt op een schaal van 0 (totaal niet) tot 3 (zeer veel). Een score hoger dan 21 geeft een zeer grote impact op het leven van de patiënt aan. Daarnaast wordt een afname van ten minste vier punten beschouwd als klinisch relevant verschil. [Basra 2008; Basra 2012; Basra 2015]

Recent is er een ziektespecifieke vragenlijst ontwikkeld voor de kwaliteit van leven van patiënten met handeczeem: de Quality Of Life in Hand Eczema Questionnaire (QOLHEQ). [Ofenloch 2017] De QOLHEQ bevat 30 vragen over de symptomen, de emoties, de beperkingen in het dagelijks functioneren en de invloed van de behandeling op het dagelijks leven. [Ofenloch 2014] Deze vragenlijst is gevalideerd voor de Nederlandse situatie en is in 2019 beschikbaar gekomen voor gebruik. [Oosterhaven 2019b]

Ook de Skindex-29 kan in verschillende varianten gebruikt worden om de impact van handeczeem op het dagelijks leven te kwantificeren. [Chren 1996]

Ten slotte kunnen bekende schalen zoals de Visual Analog Scale (VAS) of Numerical Rating Scale (NRS) jeuk, pijn en slaap worden toegepast, waarbij de patiënt op een liniaal of een 10-puntsschaal aangeeft hoe veel last hij van de bijvoorbeeld de jeuk of slapeloosheid heeft.

 

Literatuur