Algemene inleiding en afkortingenlijst

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Op 1 november 1996 werd door de algemene ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) de richtlijn “Diagnostiek en Behandeling Voorhuidpathologie” geautoriseerd. Deze richtlijn was geschreven door en voor urologen en betrof voornamelijk de indicaties, de perioperatieve maatregelen en de diverse vormen van operatieve behandeling van de voorhuid, alsmede de complicaties ervan. Niet-chirurgische behandelingen werden er niet in beschreven. Een belangrijke reden om die richtlijn te schrijven was de toegenomen mondigheid van de patiënt, de toegenomen kans op klachten en zelfs juridische procedures en de introductie van de WGBO, waarin de rechten van de patiënt waren vastgelegd.

 

Destijds vormden de circumcisies om niet-medische redenen (religieuze, cosmetische en hygiënische redenen) een belangrijk aandeel van de uitgevoerde ingrepen. In de loop van de tijd zijn de inzichten over de behandeling van voorhuidafwijkingen sterk veranderd. Er bestaat steeds meer de neiging om voorhuidafwijkingen medicamenteus te behandelen en de operatieve ingrepen worden steeds meer behoudend. Bovendien werden urologen steeds terughoudender om circumcisies om niet-medische redenen uit te voeren louter omdat de cliënt daarom vroeg. Daarnaast is in de loop van de tijd duidelijk geworden dat een multidisciplinaire richtlijn, liefst met inbreng van patiëntenverenigingen, completer is en op meer draagvlak in de maatschappij mag rekenen.

 

In 2004 werd door de overheid besloten dat per 1 januari 2005 de circumcisie uit het verzekerde pakket geschrapt zou worden, omdat er veel circumcisies met niet-medische indicatie werden uitgevoerd en -onterecht- bij de verzekeraars werden gedeclareerd als medisch. Tegen dit rigoureuze besluit maakten zowel urologen als patiënten bezwaar. Immers, voor patiënten met een medische indicatie werd de ingreep duur, omdat men zich aanvullend moest verzekeren of de ingreep zelf moest betalen.

 

Op 27 mei 2010 maakte de KNMG haar standpunt omtrent de niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens bekend. Aanleiding voor dat standpunt was de toenemende waarde die werd gehecht aan de rechten van kinderen. Het moest voor artsen relevant zijn dat kinderen gevrijwaard dienden te blijven van medische handelingen die geen therapeutisch of preventief doel dienden. Bovendien was er wel een uitgebreide maatschappelijke discussie en een strikt standpunt over de besnijdenis van meisjes, die terecht met genitale verminking wordt aangeduid, terwijl de jongensbesnijdenis als een geaccepteerde ingreep bleef toegelaten.

 

In 2013 heeft de toenmalige minister van VWS, mw. Edith Schippers, aangegeven onder voorwaarden de besnijdenis met medische indicatie weer in het basispakket op te nemen. Zij heeft toen het volgende aangegeven: “In de media brengen urologen verschillende meningen naar voren over het aantal besnijdenissen dat vanwege medische noodzaak plaatsvindt. Daarom acht ik de totstandkoming van een eenduidige behandelrichtlijn essentieel. Ik roep de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) op hiertoe het initiatief te nemen. De verantwoordelijkheid voor het opstellen van een richtlijn ligt bij de beroepsgroep zelf en het is dus ook aan de beroepsgroep zelf op welke termijn een dergelijke richtlijn tot stand komt en in werking kan treden. In dit stadium waarin er nog geen eenduidige behandelrichtlijn is wat onder een medisch noodzakelijke besnijdenis valt en wat niet, kan ik geen enkele uitspraak doen over eventuele mogelijkheden om de toegang tot medisch noodzakelijke besnijdenissen te waarborgen.”

Hierop heeft de NVU een voorlopig standpunt geformuleerd, waarin de indicaties voor de circumcisie duidelijk omschreven werden. Op grond van dit standpunt werd door het Zorginstituut Nederland een positief advies aan de minister uitgebracht, zodat per 1 januari 2017 de ingreep weer in het basispakket valt. Echter, de eis lag nog wel voor om een formele richtlijn te schrijven.

 

Doel van de richtlijn

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de meest voorkomende voorhuidproblemen bij jongens en mannen. Dit betreft zowel de diagnostiek alsook de behandeling.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn behandelt de volgende aandoeningen van de voorhuid:

1. Inflammatoire aandoeningen van de voorhuid.
2. Premaligne afwijkingen van de voorhuid.
3. Problemen bij een vernauwde voorhuid.

In overleg met de Werkgroep Oncologische Urologie (WOU) van de NVU is besloten het peniscarcinoom niet in deze richtlijn op te nemen, omdat daarvoor een adequate Europese richtlijn bestaat.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor jongens en mannen met voorhuidproblemen. Deze richtlijn geldt dus niet alleen voor urologen en chirurgen, maar ook voor dermatologen, kinder- en jeugdartsen, physician assistents, verpleegkundig specialisten en bij voorkeur ook voor huisartsen.

 

Definities en begrippen

AJN	Jeugdartsen Nederland
BXO	Balanitis xerotica et obliterans
NVDV	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
NVK	Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
NVP	Nederlandse Vereniging voor Pathologie
NVU	Nederlandse Vereniging voor Urologie
NVVH	Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Phimosis	Vernauwing van de opening van de voorhuid
Paraphimosis	Samentrekking en zwelling van de achter de eikel teruggetrokken voorhuid
WOU	Werkgroep Oncologische Urologie