Algemene inleiding

Relevantie

Wereldwijd vormt het rijden onder invloed van alcohol een groot en hardnekkig probleem voor de verkeersveiligheid (Davidse, 2019; Goldenbeld, 2016). Volgens cijfers van de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) veroorzaakt alcohol jaarlijks tussen de 75 en 140 verkeersdoden.

Rijden onder invloed van alcohol leidt tot impulsiever en avontuurlijker rijgedrag. Ook kunnen automobilisten die onder invloed van alcohol zijn verkeerssituaties minder goed beoordelen, gevaren minder tijdig herkennen, minder snel reageren, het voertuig minder goed besturen en zijn zij minder waakzaam. Het ongevalsrisico van een automobilist is bij een bloedalcoholgehalte (BAG) van 0,5 ‰ ongeveer 1,4 keer hoger dan bij nuchter rijden. Bij 1,0 ‰ is het risico bijna 4 keer zo hoog, en bij 1,5 ‰ meer dan 20 keer (SWOV, 2018).

 

Nader onderzoek

Volgens de Wegenverkeerswet is het verboden een voertuig te besturen onder invloed van een hoger dan toegestane hoeveelheid alcohol.

De hoeveelheid alcohol in het bloed, het bloedalcoholgehalte (BAG), wordt uitgedrukt in promillages. Voor bestuurders die korter dan vijf jaar hun rijbewijs hebben (beginnende bestuurders) geldt daarbij een limiet van 0,2 promille. Voor ervaren bestuurders is deelname aan het verkeer verboden vanaf een bloedalcoholgehalte van 0,5 promille. Een promillage van 0,5 wil zeggen dat 1 cc (= 1 milliliter) bloed een halve milligram pure alcohol bevat. Tegenwoordig wordt bij de toepassing van de Wegenverkeerswet ook gewerkt met het ademalcoholgehalte (AAG), dat het aantal microgrammen pure alcohol per liter (uitgeademde) lucht uitdrukt.[1]

 

Bij promillages hoger dan 1,3 voor beginnende bestuurders en hoger dan 1,8 voor ervaren bestuurders legt het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) een zogeheten vorderingsonderzoek[2] op, dat wordt uitgevoerd door een onafhankelijk psychiater.^[3] In dit onderzoek beoordeelt de psychiater of sprake is van alcoholmisbruik conform paragraaf 8.8 van de Regeling eisen geschiktheid 2000, Wegenverkeerswet (zie ook volgende paragrafen). Het CBR neemt vervolgens een besluit over het al dan niet ongeldig verklaren van het rijbewijs van de bestuurder (i.c. vordering van het rijbewijs).

 

Het CBR kan ook onderzoek gelasten in het kader van de zogenaamde gezondheidsverklaring in het kader van de (her) aanvraag van een rijbewijs. Dit gebeurt bij personen bij wie het rijbewijs in het verleden is gevorderd maar die het alcoholmisbruik inmiddels gestaakt hebben maar die menen weer aanspraak te kunnen maken op dat rijbewijs; daarnaast wordt deze procedure gehanteerd bij personen die zelf aangeven dat ze een alcoholprobleem hebben of hebben gehad en het rijbewijs willen gaan verwerven of verlengen. Omdat alcoholmisbruik neigt tot recidiveren kunnen zij eerst nog een in tijd beperkt rijbewijs krijgen. Deze termijnbeperking kan één of drie jaar zijn. (zie ook de module ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’).

 

Aantallen

Sinds de jaren tachtig verzoekt het CBR aan onafhankelijke psychiaters, in het kader van het vermoeden van alcoholmisbruik, om personen nader te onderzoeken op rijgeschiktheid. In de afgelopen decennia gaat het om circa 100.000 onderzoeken in het kader van de vorderingsprocedure en circa 300.000 onderzoeken in het kader van de gezondheidsverklaringsprocedure (voorheen de eigen verklaringsprocedure genaamd).

 

Er is inmiddels uitgebreide jurisprudentie rondom deze onderzoeken (zie de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ en ‘Juridisch kader’).

 

In 2017 zijn rond de 4.000 personen op verzoek van het CBR door een psychiater onderzocht op alcoholmisbruik omdat zij onder invloed van een hoger dan toegestane hoeveelheid alcohol in het verkeer zijn aangehouden (zie eerder) en door de politie zijn gemeld bij het CBR.

 

Daarnaast zijn ruim 12.000 personen in het kader van een CBR-procedure door een psychiater onderzocht op alcoholmisbruik omdat zij een gezondheidsverklaring indienden om een verklaring van rijgeschiktheid aan te vragen.

 

Achtergrond

De genoemde onderzoeken naar rijgeschiktheid^[4] in het kader van alcoholmisbruik staan -door tussenkomst van het CBR- primair in dienst van de verkeersveiligheid en zijn onderworpen aan medische en juridische eisen:

• Medisch: is er sprake van alcoholmisbruik waardoor de persoon in kwestie een gevaar vormt voor de verkeersveiligheid.
• Juridisch: komt het besluit met betrekking tot de rijgeschiktheid voor het rijbewijs van een bestuurder in relatie tot - al dan niet - alcoholmisbruik zorgvuldig tot stand?

 

Deze context brengt bijzonderheden rondom doel en betrouwbaarheid met zich mee. Het doel van het onderzoek is de beoordeling van de rijgeschiktheid en daardoor anders dan bij een onderzoek ten dienste van een behandeling in de curatieve geestelijke gezondheidszorg. In dat laatste geval staat het belang van de patiënt centraal.^[5] De gangbare diagnostische systemen daartoe zijn ontworpen vanuit behandeldoelen. Hierbij zijn etiologie, pathofysiologie, ernst van de ziekte, prognose en motivatie voor gedragsverandering van belang.

 

Er wordt in deze context dan ook niet van patiënt gesproken maar van ‘de betrokkene’ of ‘de te keuren persoon’, in deze richtlijn verder ‘betrokkene’ genoemd.

Een (forensische) beoordeling in het kader van een onderzoek naar de rijgeschiktheid in het kader van alcoholmisbruik dient in eerste instantie geen behandeldoel, maar is primair gericht op het algemene belang van de verkeersveiligheid.

 

Daarmee verschilt het onderzoek naar rijgeschiktheid van onderzoek in het kader van de curatieve psychiatrische diagnostiek. Voor een juiste procedure en adequaat medisch handelen is het belangrijk dat de psychiater die het onderzoek naar rijgeschiktheid verricht zich rekenschap geeft van de consequenties die deze verschillen met zich meebrengen.

 

Alcoholmisbruik in de context van onderzoek naar rijgeschiktheid

In het onderzoek naar rijgeschiktheid wegens alcohol gaat het om de vaststelling of er sprake is van alcoholmisbruik. Er wordt namelijk gekeurd op basis van paragraaf 8.8 van de Regeling eisen geschiktheid 2000 die onderdeel vormt van de Wegenverkeerswet (zie de module ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’): deze paragraaf gebruikt de term 'misbruik van psychoactieve middelen’; in het kader van deze en de voorgaande richtlijn spreken wij in deze richtlijn kortweg van ‘alcoholmisbruik’.

 

Waar in deze richtlijn wordt gesproken over ‘alcoholmisbruik’ wordt dus bedoeld ‘alcoholmisbruik in de zin der wet’ c.q. ‘misbruik van een psycho-actief middel’. Onder ‘alcoholmisbruik in de zin der wet’ wordt verstaan de (beschrijvende) psychiatrische diagnose, gebaseerd op alle klinisch relevante gegevens en/of de DSM-5 classificatie stoornis in alcoholgebruik.

 

“Voor de beoordeling of sprake is van misbruik van psychoactieve middelen is een specialistisch rapport vereist. Personen die misbruik maken van dergelijke middelen zijn zonder meer ongeschikt. Indien zij aannemelijk of aantoonbaar zijn gestopt met dit misbruik, dient een recidiefvrije periode van een jaar te zijn gepasseerd voordat zij door middel van een herkeuring op basis van een specialistisch rapport geschikt kunnen worden geacht. Een strenge opstelling van de keurend specialist is aangewezen, gezien de gevaren die het gebruik van deze middelen oplevert voor de verkeersveiligheid.”   Regeling eisen geschiktheid 2000, paragraaf 8.8

 

Het in de wet gehanteerde begrip alcoholmisbruik wordt in de Regeling eisen geschiktheid niet nader gedefinieerd. De wet stelt: ‘Personen die misbruik maken van dergelijke middelen zijn zonder meer ongeschikt’. De jurisprudentie van de afgelopen dertig jaar leert dat het hier gaat om een ruim begrip van problematisch alcoholgebruik of alcoholmisbruik, waarbij het niet uitsluitend gaat over wat de betrokkene zelf zegt over zijn alcoholgebruik of een toetsing aan ziekteclassificatiecriteria. Daarbij vereist de wet een strenge opstelling van de onderzoekend specialist, in dit geval de psychiater, gegeven de gevaren die het gebruik van deze middelen opleveren voor de verkeersveiligheid (zie kader).

 

De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) is een gereviseerd classificatiesysteem waarin internationale afspraken zijn gemaakt over welke criteria van toepassing zijn op een bepaalde psychische stoornis op basis van (nieuwe) wetenschappelijke inzichten. Het is nadrukkelijk geen diagnose-handboek. Het stellen van een diagnose gebeurt nog altijd door uitgebreid en nauwkeurig psychiatrisch onderzoek volgens de daarvoor geldende richtlijnen (APA, 2014).

 

In de DSM-5 wordt niet gesproken over alcoholmisbruik, maar wordt de term “stoornissen in het gebruik van middelen, c.q. alcohol” gebruikt. Stoornissen in het gebruik van alcohol worden volgens de DSM-5 vastgesteld aan de hand van 11 criteria (zie de module ‘Anamnese’). Voldoet de persoon aan twee of drie criteria dan wordt een milde stoornis geclassificeerd; bij vier of vijf criteria een gematigde stoornis en bij zes of meer criteria een ernstige stoornis (zie de module ‘Anamnese’).

 

Ten aanzien van het onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen betekent dit dat de psychiater nooit uitsluitend afgaat op de DSM-5 classificatie maar de beoordeling of sprake is van alcoholmisbruik baseert op uitgebreid en nauwkeurig onderzoek, bestaande uit feiten, symptomen, gedragingen en gegevens (zie nadere opsomming hieronder) en het totaalbeeld dat daaruit naar voren komt. Dit betekent dat de resultaten van het onderzoek voor de arts aanleiding kunnen zijn om te concluderen dat sprake is van alcoholmisbruik, zoals in de wet bedoeld wordt, ook al voldoet de betrokkene niet aan de DSM-5 criteria ‘stoornis in het gebruik van alcohol’. In de jurisprudentie komt dit dan ook regelmatig voor.

 

Ten behoeve van het onderzoek naar alcoholmisbuik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen (kortweg een ‘keuring’) staan de psychiater de volgende gegevens en onderzoekzoeksinstrumenten ter beschikking.

1. De gegevens vanuit het keuringsverzoek: de vraagstelling van het CBR, de voorgeschiedenis van de aanhouding(en) en de aanhouding(en) inclusief promillage(s) zelf;
2. Anamnese: het stellen van vragen door de onderzoeker; hieronder wordt ook verstaan het afnemen van een bestaande vragenlijst met betrekking tot het gebruik van alcohol;
3. Psychiatrisch onderzoek;
4. Lichamelijk onderzoek;
5. Laboratoriumonderzoek, gericht op afwijkingen die direct of indirect het gevolg zijn van alcoholgebruik;
6. Aanvullende informatie, zoals een hetero-anamnese, feitelijke informatie van de huisarts, een zorgverlener of een behandelaar.

 

Het doel van het onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen is om met een zo groot mogelijke zekerheid aan te tonen of uit te sluiten dat er bij een (al dan niet potentiële) rijbewijshouder sprake is van alcoholmisbruik waardoor een gevaar voor de verkeersveiligheid bestaat of kan ontstaan.

 

Maatregelen als toekenning of intrekking van het rijbewijs en het opleggen van beperkingen aan het rijbewijs kan voor de betrokkene grote gevolgen hebben. Zijn of haar mobiliteit, qua privéleven of (inkomsten uit) werkzaamheden, kunnen immers in het geding zijn. Betrokkene kan door dit belang zijn of haar verhaal gunstiger voorstellen dan de ernst en de risico’s ervan. Dit kan resulteren in een lage betrouwbaarheid van de zelfrapportage door betrokkene over zijn alcoholgebruik, nog daargelaten de neiging van overmatige drinkers om hun alcoholgebruik te bagatelliseren of te ontkennen. Het is om die redenen - en zo blijkt ook uit de jurisprudentie - dat in het kader van dit onderzoek aan de anamnese in veel gevallen slechts een beperkte diagnostische waarde kan worden toegekend

 

Terwijl in de curatieve gezondheidszorg een stoornis in het gebruik van alcohol vooral wordt bepaald door gegevens uit de specifieke anamnese over alcoholinname en alcohol gerelateerde problemen (al dan niet aangevuld met vragenlijsten), is de beoordeling of sprake is van alcoholmisbruik bij onderzoek naar rijgeschiktheid vanwege bovenstaande mede gebaseerd op gegevens die niet afhankelijk zijn van de medewerking van betrokkene, zoals de voorgeschiedenis van alcoholgerelateerde aanhoudingen, de omstandigheden waaronder het rijden onder invloed plaatsvond, het psychiatrisch, lichamelijk en klinisch chemisch bloedonderzoek en nadere inlichtingen van de huisarts of de behandelende sector (waarvoor de betrokkene toestemming heeft gegeven).

 

De uitgangsvragen voor de richtlijn vloeien hieruit voort:

Welke elementen uit de anamnese, het psychiatrisch- en lichamelijk onderzoek en welk laboratoriumonderzoek dragen bij aan de conclusie alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheid?

 

Opbouw van de richtlijn

Onderzoek naar rijgeschiktheid staat - zoals hiervoor al is uiteengezet - primair in dienst van de verkeersveiligheid en is onderworpen aan medische en juridische eisen. Deze eisen brengen, zoals gezegd, een aantal bijzonderheden met zich mee en resulteren erin dat de psychiater die het onderzoek verricht tot een, op meerdere gronden, afgewogen oordeel komt. Daarbij is het van belang dat de psychiater zich op de hoogte stelt van de vraagstelling en aangeleverde stukken vanuit het CBR, de juridische context van het onderzoek en de daaruit voorvloeiende eisen. Deze aspecten worden in de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ en ‘Juridisch kader’ belicht. Daarnaast dient de psychiater kennis te nemen van de diagnostische waarde van anamnestische vragen(lijsten) en laboratoriumonderzoek, om die vervolgens te kunnen interpreteren in samenhang met de psychiatrische en lichamelijke bevindingen die bij het aantonen van alcoholmisbruik relevant worden geacht. Deze aspecten worden achtereenvolgens beschreven in de modules ‘Anamnese’ tot en met ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’.

 

Ingangsdatum aanbevelingen

De aanbevelingen zoals opgenomen in deze richtlijn zijn van toepassing op onderzoeken naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen die vanaf 31 maart 2020 worden verricht. Voor onderzoeken naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen die voor 31 maart 2020 zijn verricht zijn de aanbevelingen uit de richtlijn Diagnostiek van stoornissen in het gebruik van alcohol in het kader van CBR-keuringen uit 2011 van kracht.

 

Literatuur

• American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Boom uitgevers Amsterdam. ISBN 9789461059598.
• Davidse, R.J., Louwerse, W.J.R., & Duijvenvoorde, K. van (2019). Dodelijke verkeersongevallen op rijkswegen in 2017; Analyse van ongevals- en letselfactoren en daaruit volgende aanknopingspunten voor maatregelen. R-2019-8. SWOV, Den Haag.
• Goldenbeld Ch., M. Blom & S. Houwing (2016). Zware alcoholovertreders in het verkeer. Omvang van het probleem en kenmerken van de overtreders. R-2016-12. SWOV, Den Haag.
• SWOV (2018). Rijden onder invloed van alcohol, juni 2018, SWOV-Factsheet. Den Haag.