Implementatieplan

Inleiding

Deze module is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Urineweginfecties bij kinderen. Voor het opstellen van deze module is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Het implementatieplan geeft een kort overzicht van de wijze waarop barrières geïnventariseerd zijn.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³
Module: Initiële diagnostiek, behandeling en preventie
Vang bij zindelijke kinderen de urine op door middel van een gewassen midstream. Vang bij niet-zindelijke kinderen de urine op door middel van een gewassen midstream of, wanneer hiermee geen urine wordt verkregen, een eenmalige katheterisatie met reiniging met water vooraf. Overweeg bij niet-zindelijke kinderen een urinescreeningstest afgenomen middels een urinezak ter uitsluiting van een UWI. Bij een afwijkende screening dient men, voor het starten van behandeling, eerst urine te verkrijgen op een betrouwbare methode wegens het hoge risico op contaminatie in een urinezak monster.	<1 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren: meer tijdsinvestering	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name huisartsen, kinderartsen en urologen	Kinderartsen, huisartsen NVK, NHG en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Module: VUR/structurele afwijkingen: diagnostiek en behandeling
Teststrategie bij vermoeden UWI Kinderen < 3 maanden Verwijs kinderen jonger dan 1 maand met koorts en kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus naar de kinderarts voor verdere diagnostiek. Vervolgens: Neem een urinemonster af voor sneldiagnostiek (dipstick analyse op leukocytenesterase met nitrietanalyse indien beschikbaar), eventueel gecombineerd met geautomatiseerde of microscopische diagnostiek naar bacteriën en leukocyten) en een urinekweek. Kinderen ≥ 3 maanden Neem een urinemonster af voor sneldiagnostiek (dipstick analyse leukocytenesterase met nitrietanalyse indien beschikbaar, eventueel gecombineerd met geautomatiseerde of microscopische diagnostiek naar bacteriën en leukocyten). Vervolgens: Zet een urinekweek in als een van de parameters positief zijn. Zet geen urinekweek in als alle parameters negatief zijn, tenzij daar aanwijsbare redenen voor zijn (zie aanbeveling urinekweek), en start geen antibiotica. Geautomatiseerde urinediagnostiek Stel bij gebruik van geautomatiseerde urinediagnostiek de diagnostische testkarakteristieken (sensitiviteit/specificiteit/negatief voorspellende waarde/positief voorspellende waarde) vast behorende bij de afkapgrenzen van de bacterie- en leukocytenconcentratie voor positiviteit van UWI. Urinekweek Neem altijd een urinekweek af: <1 maand met koorts 1-3 maanden met koorts zonder focus bij kinderen met een verdenking op een UWI voor start antibiotica; bij kinderen met een verdenking op een UWI voor start antibiotica; bij kinderen met een matig tot hoog risico op een ernstige ziekte; bij kinderen met koorts bij een andere focus dan een UWI, maar die niet conform de verwachting binnen 1 à 2 dagen reageert op een behandeling passend bij de werkdiagnose als klinische symptomen en uitslagen van sneltesten niet met elkaar overeenkomen.	<1 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren: meer tijdsinvestering	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen, huisartsen, medisch microbiologen, klinisch chemici en urologen	Kinderartsen, huisartsen, medisch microbiologen, klinisch chemici, urologen, etc Alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Empirische behandeling antibiotica Behandel een eerste cystitis, na afname van een urinemonster voor kweek, empirisch met nitrofurantoine of fosfomycine (≥ 12 jaar) en pas zo nodig aan op geleide van het gevoeligheidspatroon Behandel een pyelonefritis met amoxicilline/clavulaanzuur of ceftibuten per os gedurende 10 tot 14 dagen. Pas zo nodig aan op geleide van het gevoeligheidspatroon van de verwekker van de infectie. Wanneer orale antibiotica niet gegeven kunnen worden, behandel dan eerst intraveneus gedurende 2 tot 4 dagen met een 2e of 3e generatie cefalosporine, gevolgd door orale antibiotica op geleide van het gevoeligheidspatroon. Behandel cystitis gedurende 2 tot 4 dagen. Regel, wanneer het kind niet wordt opgenomen, met de ouders of verzorgers een belafspraak voor 24 uur na starten van de behandeling om u ervan te vergewissen dat de behandeling is aangeslagen. Adviseer ouders om contact op te nemen wanneer het kind zieker wordt.	<1 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren: meer tijdsinvestering. Onbekendheid met geneesmiddel.	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen, huisartsen en urologen	Kinderartsen, huisartsen, urologen, etc Alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Module: VUR/structurele afwijkingen: diagnostiek en behandeling
Teststrategie opsporen VUR en andere structurele afwijkingen Kinderen < 6 maanden Verricht een echografie na een eerste UWI. Verricht bij kinderen die niet opknappen 48 h na start van adequate antibiotische behandeling direct een echografie Herhaal de echografie met een goed gevulde blaas indien de blaas ten tijde van de echografie niet gevuld was. Verricht een MCUG bij kinderen met de volgende risicofactoren voor VUR graad III-V: - Kinderen met een afwijkende echo (verwijde ureters met of zonder hydronefrose, parenchymafwijkingen en/of dikke blaaswandafwijkingen; van belang is dat de blaas voldoende gevuld is). Overweeg een MCUG bij een non E. coli verwekker urosepsis abdominale massa abnormale mictie verhoogd kreatinine Verricht geen MCUG na een 1e UWI bij kinderen met een echografie van goede kwaliteit bij gevulde blaas zonder afwijkingen en zonder bijkomende risicofactoren. Herhaal een echografie bij een recidief van een UWI met koorts binnen 6 maanden na de eerste UWI. Verricht een MCUG bij een recidiverende UWI als de echo afwijkend is. Overweeg een MCUG bij een recidiverende UWI als risicofactoren aanwezig zijn, gezien de hoge kans op VUR graad III-V. Bij alle kinderen na doorgemaakte UWI geldt dat er een verhoogde kans op recidieven is, en verhoogde alertheid gevraagd is om een recidief zo vroeg mogelijk te herkennen en adequaat te behandelen. Kinderen 6-36 maanden met eerste UWI met koorts Verricht echografie in de groep kinderen met een verhoogde kans op structurele afwijkingen (CAKUT) of VUR graad III-V. Dit zijn de kinderen met de volgende kenmerken (conform boven): een non E. coli verwekker urosepsis abdominale massa abnormale mictie (hierbij ook denken aan onderliggende blaas- en darmfunctie stoornis) geen klinische respons binnen 48 h na start van adequate antibiotische therapie verhoogd kreatinine Verricht een echografie bij recidiverende UWIs. Met name bij kinderen onder 1 jaar is een vroeg recidief een risicofactor voor structurele afwijkingen. Verricht bij kinderen die niet opknappen 48 h na start van adequate antibiotische behandeling direct een echografie Overweeg een MCUG bij kinderen met afwijkende echografie (afwijkend: verwijde ureters met of zonder hydronefrose, parenchymafwijkingen en/of dikke blaaswandafwijkingen); van belang is dat de blaas voldoende gevuld is, risicofactoren voor VUR graad III-V of een recidiverende UWI. Kinderen > 36 maanden met eerste UWI met koorts Verricht echografie in de groep kinderen met een verhoogde kans op onderliggende problematiek, zoals dysfunctioneel plassen. Bepaal ook het blaasresidu na uitplassen. Dit zijn de kinderen met de volgende kenmerken (conform boven): non E. coli verwekker abnormale mictie (hierbij ook denken aan onderliggende blaas- en darmfunctie stoornis) recidiverende UWIs geen klinische respons binnen 48 h na start van adequate antibiotische therapie, urosepsis, abdominale massa of verhoogd kreatinine. Verricht bij deze laatste groep de echografie in de acute fase.	<1 jaar	Mogelijk lagere kosten. De aanbevelingen t.a.v. het verrichten van aanvullende diagnostiek zijn verscherpt. Echografie wordt niet aanbevolen na een eerste UWI tenzij het kind < 6 maanden is. Een MCUG wordt alleen geadviseerd bij kinderen met een verhoogde kans een VUR III-IV.	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen, huisartsen en urologen	Kinderartsen, huisartsen, urologen, etc Alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Module: Voorspellen lange termijn gevolgen parenchymafwijkingen
Verricht een DSMA bij kinderen met VUR graad III-V, bij voorkeur ten minste 6 maanden na UWI. Overweeg bij kinderen met recidiverende UWI een DMSA (bij recidiverende UWIs of bij intercurrente infecties de DMSA niet te worden uitgesteld tot 6 maanden na de laatste infectie). Verricht geen DMSA bij kinderen met een typische UWI met koorts.	<1 jaar	Mogelijk lagere kosten. De aanbevelingen t.a.v. het verrichten van aanvullende diagnostiek zijn verscherpt. Een DMSA wordt slechts aanbevolen bij VUR III-IV.	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen en urologen	Kinderartsen, urologen Alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor alle geformuleerde aanbevelingen betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2021 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling	Verwachtte impact op zorgkosten
Teststrategie voor opsporen VUR en andere structurele afwijkingen, en voorspellen lange termijn gevolgen parenchymafwijkingen	Mogelijk kunnen de aangescherpte aanbevelingen ten aanzien van het verrichten van aanvullende diagnostiek in de vorm van een echografie, MCUG en DMSA tot lagere zorgkosten leiden. Echografie wordt niet aanbevolen na een eerste UWI tenzij het kind < 6 maanden is. Een MCUG wordt alleen geadviseerd bij kinderen met een verhoogde kans een VUR III-IV. Een DMSA wordt slechts aanbevolen bij VUR III-IV.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVK, NVMM, NVR, NVU, NVKC, NHG, NVNG, Stichting Kind en Ziekenhuis)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor kinderartsen
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor kinderen met UWIs van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.