Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Een urineweginfectie (UWI) is één van de meest voorkomende bacteriële infecties. Bij jonge kinderen is de diagnose niet gemakkelijk te stellen. In deze leeftijdsgroep is de klinische presentatie van een UWI met symptomen als koorts, prikkelbaarheid en braken vaak aspecifiek. Bevestiging van de diagnose door laboratoriumonderzoek vereist het verkrijgen van een niet gecontamineerd urinemonster; dit is een uitdaging bij kinderen die niet zindelijk zijn. Wanneer de diagnose UWI niet wordt overwogen bij een kind met een UWI of de behandeling met antibiotica voor een UWI wordt uitgesteld, kan dit leiden tot een acute klinische verslechtering en op lange termijn mogelijk resulteren in nierschade.

 

De meeste kinderen met een UWI herstellen met de juiste behandeling snel en zonder restverschijnselen. UWIs kunnen soms een signaal zijn van een ernstige aangeboren afwijking zoals een (anatomische) obstructie die, als die niet wordt verholpen, niet alleen leidt tot een ernstiger beloop van de UWI maar ook tot nierschade. UWIs kunnen ook gepaard gaan met progressief functieverlies van de nier, hetzij tezamen met nierdysplasie, hetzij door een acute pyelonefritis (Becker, 1993). Daarom is het van belang om een goede diagnostische strategie te ontwikkelen om morbiditeit zoveel mogelijk te verkleinen.

 

In de afgelopen drie tot vijf decennia is de diagnostiek, beloop en behandeling van UWIs bij kinderen veranderd als gevolg van de verbetering van antibiotica, vroegdiagnostiek naar anatomische nierafwijkingen tijdens de zwangerschap en verbeteringen in de zorg. De huidige richtlijn UWI bij kinderen uit 2010 dient herzien te worden, omdat in de afgelopen jaren nieuwe inzichten omtrent vroege diagnostiek en behandeling naar voren zijn gekomen. De diagnostiek en behandeling van UWIs bij kinderen is complex en vaak multidisciplinair met betrokkenheid van een groot aantal zorgverleners vanuit verschillende disciplines.

 

Doel van de richtlijn

Deze evidence-based richtlijn geeft richting aan diagnostiek, methodes voor het afnemen van een urinekweek bij verdenking op een UWI en de behandeling en risico’s op UWIs bij kinderen en eventuele late gevolgen.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn bevat adviezen met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van kinderen met een UWI. Kinderen van wie op grond van prenatale screening bekend is dat zij afwijkingen aan de nieren hebben (bijvoorbeeld obstructie, dilatatie, niergrootteverschil, afwijkende ligging of een neurogene blaas) behoren niet tot de patiëntenpopulatie waarop deze richtlijn betrekking heeft. De richtlijn geeft adviezen met betrekking tot diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar en geeft aanbevelingen ten aanzien van de klinische indicaties voor bijkomende interventies, zoals beeldvormend onderzoek en waaruit dit onderzoek dient te bestaan, gebaseerd op een inventarisatie van aanwezige risicofactoren, zoals de klinische symptomen ten tijde van het optreden van de acute infectie. Daarnaast geeft deze richtlijn een handreiking voor de opsporing van kinderen met progressieve nierziekte. Bij het opstellen van de aanbevelingen heeft de werkgroep de huidige praktijk vergeleken met de voor- en nadelen van de beschouwde diagnostische en therapeutische interventies.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs.

 

Definities en begrippen

• Urineweginfectie (UWI) wordt in deze richtlijn gedefinieerd als een combinatie van klinische leeftijdsgebonden kenmerken en de aanwezigheid van bacteriën in een betrouwbaar urinemonster.
• Acute pyelonefritis is een ontsteking van de nieren ten gevolge van een UWI. Acute pyelonefritis wordt gedefinieerd als een UWI met koorts (een lichaamstemperatuur van 38 °C of meer) en/of gepaard gaand met duidelijke flankpijn.
• Cystitis verwijst naar een infectie van de lagere urinewegen met een ontsteking van de blaas. Bij microscopisch onderzoek blijkt het urotheel van de blaaswand ontstoken en toont tekenen van oedeem, de aanwezigheid van inflammatoire cellen en bacteriën die zich aan de cellen hechten of deze binnendringen en waarvan sommige in de urine worden uitgescheiden. Cystitis geeft aanleiding tot goed herkenbare symptomen zoals pijnlijke mictie, frequent plassen, en pijn in de schaamstreek bij zindelijke kinderen. In deze richtlijn wordt cystitis gedefinieerd als een UWI zonder koorts.
• Asymptomatische bacteriurie wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van bacteriën in de urine zonder dat er sprake is van klinische tekenen die op een UWI zouden kunnen wijzen.
• Atypische UWI wordt in deze richtlijn gedefinieerd als een UWI met/bij een:

• ernstig zieke patiënt;
• sepsis;
• slechte urine straal;
• buik- of blaasmassa;
• verhoogd kreatininegehalte;
• geen respons binnen 48 uur op antibiotische behandeling;
• infectie met andere micro-organismen dan E. coli.

• Recidiverende UWI is gedefinieerd als:

• twee of meer episodes van UWIs met koorts en/of duidelijke flankpijn of
• een episode van één UWI met koorts en/of duidelijke flankpijn PLUS één of meer episodes met UWI zonder koorts, of
• drie of meer episodes van UWI zonder koorts.

• Afwijkende echo wordt gedefinieerd als: verwijde ureters met of zonder hydronefrose, parenchymafwijkingen en/of dikke blaaswandafwijkingen.

Een eerste belangrijke stap is het vaststellen hoe ernstig ziek het kind is. Daarbij kunnen, als het kinderen met koorts betreft, drie risiconiveaus worden onderscheiden:

• Het hoogste risiconiveau betreft kinderen die ernstig klinisch ziek zijn en direct naar een ziekenhuis moeten worden vervoerd. Als een UWI de oorzaak van de ziekte is betreft het vaak een acute pyelonefritis en mogelijk sepsis.
• Het middelste risiconiveau betreft kinderen die matig ziek zijn: kinderen met enkele klinische kenmerken en omvat de groep kinderen met acute pyelonefritis, zonder beeld van sepsis.
• Het laagste risiconiveau betreft kinderen die weinig ziek zijn: kinderen zonder risico op ernstige ziekte en betreft globaal genomen cystitis. Het is onwaarschijnlijk dat een kind met dit ziekteniveau een acute pyelonefritis heeft.

 

Literatuurlijst

Becker, G. J., & Kincaid-Smith, P. (1993). Reflux nephropathy: the glomerular lesion and progression of renal failure. Pediatric Nephrology, 7(4), 365-369.