Verslag Invitational Conference

Agenda invitational conference richtlijn ‘Kortdurend antipsychotica gebruik en het risico op QTc-verlenging bij ouderen’

Datum: 30-11-2017

Tijd: 19.00 uur – 21:00 uur

Locatie: Beatrixgebouw, Jaarbeursplein, Utrecht (aanmelden bij de receptie)

Aanwezig: Drenth (NVKG, vz), van Gorp (NVZA), van der Kaaij (NIV), Knol (NVKG), Lamberts (Kennisinstituut, verslag), Mourik (V&VN), Muller-Hansma (Lareb), Yap (NVVC), van Gorp (NVZA), Vrijmoeth (NIV).

Afwezig: van den Berg (IGZ), Al Hadithy (NVZA), Melick (NVKG), Spies (NVKG), van Westrhenen (NIV), KNMP, IVM, UnieKBO, Verenso, ZN, NFU, NVvP, Patiëntenfederatie Nederland, NHG, ZINL, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen.

1. Opening

Opening om 19:00 uur door mw. Drenth. Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Mw. Drenth licht het doel van de avond toe. Tijdens deze bijeenkomst zal de werkgroep van de richtlijn ‘Kortdurend antipsychotica gebruik en het risico op QTc-verlenging bij ouderen’ het conceptraamwerk dat zij hebben opgesteld presenteren. Het raamwerk bestaat uit een inleidende tekst en beschrijving van de probleemstelling. Vervolgens is de afbakening (om welke patiëntenpopulatie gaat het) beschreven en komt de doelpopulatie (wie gaat de richtlijn gebruiken) aan bod. Er is ruimte om vier uitgangsvragen in de richtlijn uit te werken. De werkgroep heeft een voorstel voor vier van deze vragen gedaan, welke bij agendapunt 5 verder worden besproken. Doel van de avond is te komen tot vier geprioriteerde knelpunten waar de veldpartijen zich in kunnen vinden.

Dhr. Lamberts verzorgt een presentatie over het proces van richtlijnontwikkeling. De bedoeling is dat de richtlijn modulair wordt ontwikkeld, dat wil zeggen dat de vier uitgangsvragen losse eenheden zijn die wel verband met elkaar houden. Op deze manier is het eenvoudig om in de toekomst specifieke onderdelen van de richtlijn te herzien.

4. Impact probleem QTc-verlenging bij ouderen en richtlijn

Sinds ongeveer 10 jaar is bekend dat antipsychoticagebruik gepaard gaat met een risico op QTc-tijd verlenging en daarmee het optreden van Torsade de Pointes (TdP) met acute hartdood als gevolg. Hoewel het absolute risico klein is, zijn de gevolgen zeer ernstig.

Artsen worstelen met het vraagstuk hoe om te gaan met QTc-tijd verlening als gevolg van kortdurend antipsychoticagebruik. Er is behoefte aan een landelijke richtlijn, waarin aangegeven wordt welke patiënten een verhoogd risico hebben op QTc-tijd verlenging en Torsade de Pointes (TdP) en of het bijvoorbeeld noodzakelijk is om bij iedere patiënt voor aanvang en gedurende behandeling een ECG te laten maken. Ook willen artsen graag weten of QTc-verlenging een groepseffect is van antipsychotica, of dat er ook onderlinge verschillen zijn. Eenduidige antwoorden op deze vragen leveren kwalitatief betere zorg voor patiënten op, kunnen mogelijk de incidentie van acute hartdood ten gevolge van TdP terugdringen en bijdragen aan kosteneffectieve zorg door artsen een duidelijk handvat te geven wanneer ze een ECG moeten laten maken en wanneer dit niet nodig is.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Ter voorbereiding is er een raamwerk opgesteld met daarin de voor de werkgroep belangrijkste knelpunten en de afbakening van de richtlijn. Deze afbakening is:

Ouderen boven de 70 jaar die kortdurend (maximaal 10 dagen) behandeld worden voor een delier.

De suggestie wordt gedaan om toe te voegen dat het specifiek over antipsychotica gaat. De leeftijdsgrens van 70 jaar zal niet strikt gehanteerd worden, zeker niet in de search. Echter betreft het natuurlijk wel een richtlijn van de NVKG en zal de nadruk op ouderen liggen. Aanvankelijk was kortdurend gebruik gedefinieerd als maximaal 10 dagen, echter zijn de aanwezigen van mening dat een aanzienlijk deel van de ouderen langer dan 10 dagen dergelijke medicijnen gebruiken, maar die toch al kortdurende gebruikers kunnen worden bestempeld. Er wordt afgesproken om kortdurend te definiëren als ‘maximaal 30 dagen’. Er wordt besproken dat het alleen om patiënten in de tweede lijn gaat, of om patiënten in een instelling voor langdurig verblijf. Dat laatste zal afhangen van het al dan niet participeren van Verenso aan deze richtlijn. Men is het er ook over eens dat IC-patiënten niet binnen de afgebakende patiëntengroep vallen. Er wordt gevraagd of er partijen gemist worden in het overzicht van betrokken organisaties. Dit blijkt niet het geval te zijn.

De medicamenten waarnaar gekeken zal worden zijn: haloperidol, risperidon, olanzapine, clozapine en quetiapine. Hier hoeven volgens de aanwezigen geen wijzigingen in te worden aangebracht.

De in het raamwerk beschreven knelpunten staan open ter discussie en kunnen nog aangepast of aangevuld worden. Met behulp van deze knelpunten worden uiteindelijk vier uitgangsvragen opgesteld die in de richtlijn worden beschreven. De knelpunten die aanvankelijk waren opgesteld zijn:

Welke patiënten hebben een verhoogd risico op QTc-tijd verlenging en TdP?
Is het optreden van QTc-tijd verlenging en TdP dosisgerelateerd?
Bestaat er een verschil in het optreden van QTc-tijd verlenging en TdP tussen verschillende antipsychotica?
Wanneer is ECG-controle aan te bevelen?

Daaruit zijn de volgende conceptuitgangsvragen gekomen:

Welke risicofactoren voor het optreden van QTc-tijd verlenging kunnen geïdentificeerd worden bij ouderen boven de 70 jaar?
Bestaat er een associatie tussen de gebruikte dosering van antipsychotica en het optreden van QTc-tijd verlenging bij ouderen boven de 70 jaar?
Is er een verschil aantoonbaar in het optreden van QTc-tijd verlenging tussen de verschillende antipsychotica (haloperidol, risperidon, olanzapine en clozapine) bij ouderen boven de 70 jaar?
Wanneer is ECG controle geïndiceerd bij ouderen boven de 70 jaar die kortdurend antipsychotica gebruiken ter monitoring op QTc-tijd verlenging?

Mw. Muller-Hansma van het Lareb doet de suggestie om ook de SmPC-teksten (productkenmerken), van de vijf genoemde medicamenten te bekijken. De werkgroep merkt op dat in de SmPC teksten vaak niet het off-label gebruik staat beschreven, en dat is wel waar het gebruik van de genoemde middelen in deze context onder valt. Mw. Muller-Hansma van het Lareb geeft aan dat het toch zinvol is om te overwegen de SmPC-teksten te bekijken. Als aanvulling daarop wordt gemeld dat de KNMP-kennisbank informatie vermeldt over off-label gebruik van geneesmiddelen.

Er wordt gesproken over de definitie van QTc-tijd, dat is niet altijd even helder. Moet worden uitgegaan van de tijd die automatisch berekend wordt door het ECG apparaat, of zou meer nauwkeuring met de hand moeten worden nagerekend wat de QTc-tijd is? Verder kan de definitie van een ‘verlengde’ QTc-tijd per patiënt verschillen, denk daarbij aan Man/vrouw, comorbiditeit et cetera.

Er wordt opgemerkt dat een verdiepende vraag bij knelpunt 4 zou kunnen zijn wanneer het ECG precies gemaakt dient te worden? Op de T-max op het steady-moment. De werkgroep zal kijken of dit knelpunt ook kan worden meegenomen. Tot slot is er nog het probleem dat niet alleen een QTc-verlening tot een TdP kan leiden, maar dat er nog andere factoren zijn die hier invloed op hebben. De aanwezigen zijn het erover eens dat niet al deze punten kunnen worden uitgewerkt in de richtlijn, maar zeker met betrekking tot de definitie van een verlengde QTc-tijd is het goed om hier helder over te zijn. Vanuit de cardiologie wordt de suggestie gedaan om de QTc-tijd wanneer het handmatig wordt berekend dit via de Bazett formule in afleiding II te doen. Indien dit niet mogelijk is, kan er voor de V5 gekozen worden.

Met betrekking tot de antipsychotica wordt opgemerkt dat de toedieningsvorm van invloed kan zijn. Verschil tussen oraal versus IV zou kunnen worden meegenomen.

Van Gorp van de NVZA meldt dat er een project loopt waarin gekeken wordt naar de Arizona-lijst (lijst met geneesmiddelen die in verband worden gebracht met TdP). In die lijst zijn medicamenten ingedeeld in drie risicoklassen (hoog/midden/laag). Slechts een van de antipsychotica genoemd in het raamwerk zit in de hoogste risicoklasse, namelijk Haloperidol. De andere vier medicamenten zitten in de midden risicoklasse. Verwachting is dat de resultaten van dit project maar/april 2018 gepubliceerd worden.

Een nieuw knelpunt dat wordt ingebracht betreft het stoppen van de behandeling. Wanneer wegen de voordelen niet meer op tegen de nadelen. Men is het erover eens dat dit een belangrijk knelpunt is dat eigenlijk zou moeten worden opgenomen in het raamwerk. Gevolg is wel dat er dan een ander knelpunt moet afvallen omdat er slechts ruimte is voor vier knelpunten. Er wordt geopperd dat knelpunt 1 over de risicofactoren en knelpunt 4 erg met elkaar samenhangen. Wellicht kunnen de reeds bekende risicofactoren in de inleiding van de richtlijn en bij knelpunt 4 worden beschreven.

De definitieve knelpunten zijn:

Is het optreden van QTc-tijd verlenging en TdP dosisgerelateerd?
Bestaat er een verschil in het optreden van QTc-tijd verlenging en TdP tussen verschillende antipsychotica ((haloperidol, risperidon, olanzapine en clozapine, quetiapine)?
Wanneer is ECG-controle aan te bevelen?
Wanneer te stoppen met de behandeling, of zijn er alternatieve behandelingen?

De werkgroep zal bij deze knelpunten vervolgens uitgangsvragen formuleren.

6. Vervolgprocedure

Mw. Drenth licht toe dat de werkgroep het raamwerk definitief gaat maken en rond zal sturen naar de genodigde partijen. Vervolgens start de ontwikkelfase van de richtlijn, voor de vier vastgestelde uitgangsvragen zal een literatuursearch worden uitgevoerd. Bij de ontwikkeling van de richtlijn volgt de werkgroep Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en de GRADE-methodiek.

Gezien de beperkte omvang van de richtlijn zal de ontwikkelfase naar verwachting tot eind 2018 in beslag nemen. Vervolgens is er een commentaarfase waarbij alle genodigde partijen voor de invitational bij betrokken zullen worden.

7. Rondvraag

Mw. Muller-Hansma geeft aan dat de werkgroep voor de betreffende richtlijn desgewenst informatie bij het Lareb kan opvragen over het aantal meldingen van de beschreven medicamenten.

Er wordt nog opgemerkt dat patiënten met pacemakers wellicht ook buiten de beschreven patiëntenpopulatie zouden moeten vallen. De werkgroep is het met dit standpunt eens en de afbakening wordt aangepast.

8. Sluiting

Mw. Drenth dank iedereen voor zijn/haar komst en sluit de bijeenkomst om 20:15 uur.