Budget Impact Analyse

Budget Impact Analyse (BIA) bij de richtlijn Medicamenteuze behandeling van Reumatoïde Artritis

Inleiding

Reumatoïde Artritis (RA) is een veelvoorkomende aandoening. Naar schatting zijn er in Nederland bijna 250.000 mensen met een diagnose RA, en elk jaar komen daar ongeveer 12.400 patiënten bij (RIVM, 2017). Voor de patiënt is het van groot belang dat in een richtlijn vastgesteld wordt wat de wetenschappelijke basis is voor het medisch handelen en welke kwaliteit van zorg de patiënt mag verwachten. In 2017 is gestart met de ontwikkeling van de richtlijn Medicamenteuze behandeling van Reumatoïde artritis. De nieuwe richtlijn dient voor het veld aan te geven wat de laatste stand van zaken is op het gebied van medicamenteuze behandeling.

Naar verwachting kan de nieuwe richtlijn op beperkte schaal een andere manier van werken tot gevolg hebben, en zullen er lichte verschuivingen in kosten optreden. Om dit in kaart te brengen is er een budget impact analyse (BIA) uitgevoerd bij de nieuwe richtlijn. Dit leidt tot de volgende vraagstelling:

Wat zijn de budgettaire consequenties van de nieuwe werkwijze, zoals beschreven in de richtlijn medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis?

Methode

Er zijn een aantal uitgangspunten gehanteerd bij het uitvoeren van de BIA:

Er is gekozen de (directe) budget impact te schatten vanuit het perspectief van de gezondheidszorg. Concreet betekent dit dat er gekozen is voor een perspectief dat het budgettair kader zorg (Zorgverzekeringswet en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) aanneemt. Dit heeft tot gevolg dat gevolgen die buiten de gezondheidszorg vallen (bijvoorbeeld kosten van veranderingen in arbeidsverzuim), buiten beschouwing blijven.
Er is gekozen om niet één allesomvattend budget impact model voor de gehele richtlijn te ontwerpen, maar om verschillende kleine deelmodellen op te stellen, die de verwachte budget impact per aanbeveling uitwerkt. Hierbij wordt niet de hele medicamenteuze behandeling van RA in kaart gebracht.
Voor deze BIA is daarbij dan gekozen voor een ‘incrementele’ benadering. Dit betekent dat niet alle categorieën kosten in kaart gebracht worden, maar alleen de kosten die veranderen als gevolg van de aanbevelingen zoals beschreven in de richtlijn. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘medicatiekosten’ en waar nodig ‘overige kosten’.
Voor de uitgangssituatie ten opzichte waarvan de veranderingen zijn bepaald, zijn er twee mogelijkheden: a) de situatie zoals aanbevolen in de oude richtlijn uit 2009, of b) de huidige zorgpraktijk. Deze twee situaties zijn zeker niet hetzelfde, zoals blijkt uit gesprekken met de werkgroep. Het is de opvatting van de werkgroep dat de huidige zorgpraktijk relevanter en informatiever is als uitgangssituatie aangezien dit de reële consumptieve verschuivingen weergeeft (ten opzichte van de nieuwe richtlijn). Richtlijnen lopen in de regel achter op de huidige zorgpraktijk met betrekking tot recente ontwikkelingen. Daar waar voldoende informatie beschikbaar is over de huidige zorgsituatie, wordt daarom de huidige zorgsituatie gebruikt voor het berekenen van de budget impact.
Over het algemeen kunnen we er niet van uitgaan dat de nieuwe richtlijn voor 100% geïmplementeerd zal worden. De verwachte mate van implementatie is echter zeer lastig a priori te bepalen. Er is voor gekozen om de schatting te baseren op expert opinion.

Voor het verkrijgen van de benodigde data is in eerste instantie gebruik gemaakt van de in de nieuwe richtlijn genoemde literatuur, en aanvullende literatuur aangedragen door werkgroepleden. Daarnaast is er contact geweest met de auteurs van Nederlandse trials op specifieke onderwerpen, en is er data gebruikt uit het DREAM- RA register, opendisdata, en Vectis data.

Resultaten

Als eerste stap voor de BIA is in de werkgroep uitvoerig besproken bij welke aanbevelingen een verschuiving in kosten op kan treden. De werkgroep is hierbij tot de conclusie gekomen dat er bij één aanbeveling een mogelijke verschuiving qua kosten verwacht wordt. Het gaat om de aanbeveling: Probeer bij patiënten met stabiele lage ziekteactiviteit of remissie op biological DMARD (bDMARD) therapie de dosis van de bDMARD te reduceren (en waar mogelijk te stoppen). Er zijn hier twee scenario’s die kunnen leiden tot een verschuiving qua kosten.

Enerzijds zijn er patiënten in de huidige patiëntenpopulatie die gedurende langere tijd worden behandeld met een bDMARD (volledige dosis), die in stabiele lage ziekteactiviteit of remissie zijn, en bij wie nog niet geprobeerd is de dosis te reduceren. Anderzijds komen er ook elk jaar nieuwe RA patiënten bij waarvan een deel zal starten met een bDMARD, waarvan een deel te zijner tijd ook weer zal kunnen afbouwen.

Er zijn verschillende randomized controlled trials (RCT’s) gedaan naar de effecten van dosisreductie van bDMARDs, en vaak is hierbij ook een kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) gedaan. Allereerst zijn de resultaten van deze KEA’s samengevat (zie ook tabel 1). Alleen studies die treat-to-target (T2T) blijven toepassen (ook bij afbouwen) zijn meegenomen, aangezien dit het overkoepelende principe van onze behandelingen is. Om deze reden is de KEA op basis van de PRESERVE studie uitgesloten van het overzicht, omdat patiënten die stopten met etanercept (ETN) na het bereiken van remissie, in de trial niet meer herstartten met ETN wanneer de ziekteactiviteit steeg (Kobelt, 2014). De Nederlandse DRESS en POET studies laten zien dat het verlies in quality adjusted life years (QALY’s) zeer gering is in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (den Broeder et al., 2019; Kievit et al., 2016; Tran-Duy et al., 2018). In beide studies trad echter wel een forse kostenbesparing op. De Franse STRASS studie liet een groter verlies van QALY’s zien (men leek in deze studie conservatiever bij het herstarten van het biological), en opnieuw een belangrijke kostenbesparing (B Fautrel et al., 2016; Vanier, Mariette, Tubach, Fautrel, & Group, 2017).

Naast deze KEA’s op basis van RCT’s waren drie niet-gerandomiseerde tapering of stop studies en één gezondheidsmodel op basis van een meta-analyse gevonden, waarbij ook kosten geanalyseerd werden. In de observationele studies werden korte termijn kostenbesparingen van €3.473 en 3.800/patiënt gerapporteerd (Verhoef, Tweehuysen, Hulscher, Fautrel, & den Broeder, 2017), ofwel 35% van de medicatiekosten. Het 5-jarig ziektemodel was gebaseerd op meta analyse van 14 optimalisatie studies, waar ziekte én medicatie kosten gekoppeld werden aan de DAS-28 (Aletaha et al., 2017). Directe kosten waren tussen € 37.000 en €59.700 in de withdrawal groep en tussen €47.500 en €59.200 in de tapering groep, maar tussen €67.000 en €72.100 in de groep waar geen optimalisatie gebeurde. Bij patiënten met vroege RA en in lage ziekteactiviteit (vs remissie) konden de grootse besparingen gerealiseerd worden (doordat de tijd tot flare in die groep het langst was).

Een essentiële vraag wanneer we dosis-optimalisatie doorvoeren, is inzicht te hebben in de houding van artsen en patiënten rondom dosis optimalisatie. Er is hierover geen specifiek onderzoek onder Nederlandse reumatologen. Wel werd enkele jaren geleden een keuze-experiment uitgevoerd onder artsen van de NVR, waarbij nagegaan werd in welke mate kosteneffectiviteit, budget impact, en patiënt voorkeuren een rol speelt bij medicatie keuzes, naast effectiviteit en veiligheid. Hieruit bleek dat artsen bereid zijn een therapie te kiezen met een iets minder effect als daar bepaalde budgettaire besparingen tegenover staan, en in mindere mate ook als daardoor het medisch handelen kosten-effectiever wordt.

Er is ook een Nederlandse mixed-method studie gedaan naar het perspectief van de patiënt ten opzichte van dosisreductie van een bDMARD (Verhoef et al., 2018). De meeste patiënten gaven aan dat ze positief staan tegenover dosisreductie, maar dat er wel bepaalde zorgen zijn. Patiënten zijn met name bezorgd dat dosisreductie zal leiden tot opvlamming van de ziekte en daarmee een effect zal hebben op het dagelijks leven.

Patiënten willen goed geïnformeerd worden, en samen met de behandelaar een beslissing nemen over dosisreductie. Daarnaast willen ze ook graag weten dat het mogelijk is de dosis weer te verhogen wanneer het afbouwen niet lukt, en dat de bDMARD dan ook weer effectief zal zijn.

Tabel 1: Kosteneffectiviteitsanalyses op basis van RCT’s naar afbouw- en stop strategieën.

Deze studies leren dat zowel bij afbouwen als bij stoppen er slechts een tijdelijk verlies is in gezondheidswaarde, terwijl er veel financiële middelen bespaard kunnen worden. Gezien de resultaten van een kosteneffectiviteitsanalyse (gemiddelde) gegevens genereren per patiënt, zegt dit niets over de budget impact. De budget impact hangt niet alleen af van de gemiddelde besparing per patiënt, maar ook van het aantal patiënten dat daarvoor in aanmerking komt. Voor het maken van beleid is de budget impact belangrijk om te weten of het efficiënt is (letterlijk de ‘moeite loont’) een implementatietraject door te voeren. Bij de kostenberekening is enkel gerekend met besparingen door minder uitgaven aan bDMARDs en is er géén rekening gehouden met eventuele extra bezoeken door flare tijdens het afbouwen of na stoppen (relatief frequent, maar relatief kleine bedragen), noch met de verhoogde kans op ernstige nevenwerkingen in diegene die continueren (weinig frequent maar hoge kosten).

Budget impact analyse

Voor de berekening van de budget impact is enerzijds gekeken naar de bestaande populatie RA patiënten (de prevalente populatie). We gaan ervan uit dat nog niet bij alle TNF-alfa-blokker behandelde patiënten in Nederland met lage ziekte activiteit of remissie, geprobeerd is de bDMARD af te bouwen of te stoppen. Bij deze patiënten kan worden geprobeerd de dosis van de bDMARD te reduceren. Anderzijds is ook de incidentie meegenomen. Dat houdt in dat is meegenomen hoeveel van de nieuwe RA patiënten per jaar zal starten met een bDMARD (de incidente populatie), hoe lang zij gemiddeld de bDMARD gebruiken voor ze in stabiele remissie/ lage ziekteactiviteit zijn, en bij hoeveel van deze mensen weer afgebouwd kan worden. Beide scenario’s zijn hieronder uitgewerkt:

Prevalente populatie

Parameter	Aantal
Aantal RA patiënten in Nederland, onder behandeling bij de reumatoloog	67.000
Aantal patiënten behandeld met een TNF-alfa-blokker	30% (20.100)
Aantal patiënten in langdurige remissie/ lage ziekteactiviteit	50% (10.500) (DREAM data) Of 25% (5.025) (expert opinion)
Aantal patiënten dat kan/wil reduceren/ stoppen	80% (8.400 of 4.020 patiënten)
Kostprijs TNF-alfa-blokker	Lijstprijs: €11.000 (gemiddeld voor de bDMARDs, echter zijn er biosimilars én kortingen op de originele bDMARDs. Daarom is uitgegaan van €8.000. Als ondergrens is ook gerekend met een kostprijs van €5.000
Bij hoeveel patiënten lukt het om af te bouwen/ te stoppen	50% (in POET studie kon 50% stoppen. In DRESS studie kon 25% stoppen, en 50% naar een halve dosis). Er is ook gerekend met 30% (expert opinion)

Berekening op basis van 8.400 patiënten:

Prijs €11.000

Prijs €8.000

Prijs €5.500

Kosten per jaar zonder

afbouwen

8.400 x 11.000 =

€92.400.000

8.400 x 8.000 = €67.200.000

8.400 x 5.000 = €42.000.000

Besparing met dosisreductie/ stoppen 50%

8.400 x 11.000 x 0,50 =

€46.200.000

8.400 x 8.000 x 0,50 =

€33.600.000

8.400 x 5.000 x 0,50 =

€21.000.000

Besparing met

dosisreductie/ stoppen 30%

8.400 x 11.000 x 0,30 =

€27.720.000

8.400 x 8.000 x 0,30 =

€20.160.000

8.400 x 5.000 x 0,30 =

€12.600.000

Berekening op basis van 4.020 patiënten:

	Prijs €11.000	Prijs €8.000	Prijs €5.000
Kosten per jaar zonder afbouwen	4.020 x 11.000 = €44.220.000	4.020 x 8.000 = €32.160.000	4.020 x 5.000 = €20.100.000
Besparing met dosisreductie/ stoppen 50%	4.020 x 11.000 x 0,50 = €22.110.000	4.020 x 8.000 x 0,50 = €16.080.000	4.020 x 5.000 x 0,50 = €10.050.000
Besparing met dosisreductie/ stoppen 30%	4.020 x 11.000 x 0,30 = €13.266.000	4.020 x 8.000 x 0,30 = €9.648.000	4.020 x 5.000 x 0,30 = €6.030.000

De grootste onzekerheden bij de berekening van de ‘prevalente’ budget impact zijn (1) het aantal patiënten uit de bestaande populatie dat nog in aanmerking komt om af te bouwen, en (2) de prijs van een jaar behandeling met een bDMARD (in een situatie waar het patent verlopen is waardoor minder dure biosimilars voorgeschreven kunnen worden. De schattingen qua kostenbesparing in de prevalente populatie lopen uiteen van €6.030.000 tot €27.720.000.

Incidente populatie

Parameter	Aantal
Aantal nieuwe diagnoses RA per jaar bij de reumatoloog	2.000
Aantal patiënten dat start met een TNF- alfa-blokker	30% (600)
Aantal patiënten dat langdurige remissie/ lage ziekteactiviteit bereikt	50% (300) Of 70% (420)
Aantal patiënten dat kan/wil reduceren/ stoppen	80% (240 of 336 patiënten)
Kostprijs TNF-alfa blokker	Lijstprijs: €11.000, echter zijn er kortingen. Daarom is uitgegaan van €8.000. Als ondergrens is ook gerekend met een kostprijs van €5.000
Bij hoeveel patiënten lukt het om af te bouwen/ te stoppen	50% (in POET studie kon 50% stoppen. In DRESS studie kon 25% stoppen, en 50% naar een halve dosis). Er is ook gerekend met 30% (expert opinion)
Aantal patiënten waarbij dosis TNF-alfa- blokker reeds geoptimaliseerd is	0% Of 50% Of 70%

Berekening op basis van 240 patiënten:

Berekening op basis van 336 patiënten:

Een onzekerheid bij deze berekening is het percentage patiënten uit de incidente populatie die in stabiele remissie/ lage ziekteactiviteit komen. Op basis van expert opinion wordt 50-70% geschat. Met beide scenario’s is gerekend. Daarnaast wordt in de huidige praktijk naar alle waarschijnlijkheid al de dosis geoptimaliseerd. Hierbij is gerekend met 0-50-70% waarbij al geoptimaliseerd is. Qua prijzen van de bDMARDs is met de drie prijzen zoals ook hierboven gerekend. In een steady state waar jaarlijks evenveel patiënten starten en stoppen met een bDMARD lopen de schattingen qua kostenbesparing in de incidente populatie uiteen van €108.000 tot €1.848.000 per jaar.

Overwegingen bij de BIA

In deze BIA is gerekend met verschillende scenario’s. Er zijn een aantal onzekerheden, vooral over de mate waarin dosis optimalisatie reeds verwezenlijkt is (in de prevalente patiënten) of reeds voorzien is (in de incidente patiënten). Ook de daadwerkelijke kostprijs van de bDMARDs is bepalend voor de besparingen, maar deze is niet transparant en daarom een extra onzekerheid. In de BIA is bovendien alleen rekening gehouden met kosten voor medicatie, extra bezoeken bij flare of extra kans op nevenwerkingen op de lange termijn zijn niet meegenomen. Toch kunnen deze kanttekeningen niet opwegen tegen de belangrijke besparingen. De werkgroep acht het van groot belang dat er doelmatig wordt omgegaan met het gebruik van bDMARDs. De BIA laat zien dat er zeker ruimte is om kosten te besparen qua medicatiekosten. De Nederlandse reumatologen geven aan kostenbewust te zijn, en ook patiënten staan open, onder voorwaarden, om medicatie af te bouwen. Het paradigma dat RA levenslang behandeld moet worden, wordt stilaan doorbroken en dit geldt in de eerste plaats voor behandeling met bDMARDs. Vanaf het starten met bDMARDS zou dit, als onderdeel van de kenmerken van de behandeling, aan de patiënt meegedeeld kunnen worden zodat een voorstel om medicatie af te bouwen niet onverwacht komt, maar deel uitmaakt van de behandelstrategie.

Referenties

Aletaha, D., Snedecor, S. J., Ektare, V., Xue, M., Bao, Y., & Garg, V. (2017). Clinical and economic analysis of outcomes of dose tapering or withdrawal of tumor necrosis factor-alpha inhibitors upon achieving stable disease activity in rheumatoid arthritis patients. Clinicoecon Outcomes Res, 9, 451-458. doi:10.2147/CEOR.S136327

den Broeder, N., Bouman, C. A. M., Kievit, W., van Herwaarden, N., van den Hoogen, F. H. J., van Vollenhoven, R. F., . . . den Broeder, A. A. (2019). Three-year cost-effectiveness analysis of the DRESS study: protocolised tapering is key. Ann Rheum Dis, 78(1), 141-142. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213547

Fautrel, B., Pham, T., Alfaiate, T., Gandjbakhch, F., Foltz, V., Morel, J., . . . Tubach, F. (2016). Step-down strategy of spacing TNF-blocker injections for established rheumatoid arthritis in remission: results of the multicentre non-inferiority randomised open-label controlled trial (STRASS: spacing of TNF-blocker injections in Rheumatoid ArthritiS Study). Annals of the Rheumatic Diseases, 75(1), 59-67. Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/209/CN-01134209/frame.html doi:10.1136/annrheumdis-2014-206696

Fautrel, B., Pham, T., Alfaiate, T., Gandjbakhch, F., Foltz, V., Morel, J., . . . Tubach, F. (2016). Step-down strategy of spacing TNF-blocker injections for established rheumatoid arthritis in remission: results of the multicentre non-inferiority randomised open-label controlled trial (STRASS: Spacing of TNF-blocker injections in Rheumatoid ArthritiS Study). Ann Rheum Dis, 75(1), 59-67. doi:10.1136/annrheumdis-2014-206696

Ghiti Moghadam, M., Vonkeman, H. E., ten Klooster, P. M., Tekstra, J., van Schaardenburg, D., Starmans-Kool, M., . . .Jansen, T. L. (2016). Stopping Tumor Necrosis Factor Inhibitor Treatment in Patients With Established Rheumatoid Arthritis in Remission or With Stable Low Disease Activity: A Pragmatic Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Arthritis and Rheumatology, 68(8), 1810-1817. doi:10.1002/art.39626

Kievit, W., van Herwaarden, N., van den Hoogen, F. H., van Vollenhoven, R. F., Bijlsma, J. W., van den Bemt, B. J., . . . den Broeder, A. A. (2016). Disease activity-guided dose optimisation of adalimumab and etanercept is a cost- effective strategy compared with non-tapering tight control rheumatoid arthritis care: analyses of the DRESS study. Ann Rheum Dis, 75(11), 1939-1944. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208317

Kobelt, G. (2014). Treating to target with etanercept in rheumatoid arthritis: cost-effectiveness of dose reductions when remission is achieved. Value Health, 17(5), 537-544. doi:10.1016/j.jval.2014.04.005

RIVM. (2017). Reumatoide artritis (RA), Cijfers en Context, Huidige situatie. Volksgezondheidenzorg. Retrieved from Volksgezondheidenzorg.info website: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/reumato%C3%AFde-artritis-ra/cijfers-context/huidige-situatie#node-aantal-nieuwe-gevallen-van-reumatoïde-artritis

Tran-Duy, A., Ghiti Moghadam, M., Oude Voshaar, M. A. H., Vonkeman, H. E., Boonen, A., Clarke, P., . . . Dutch National, P. C. (2018). An Economic Evaluation of Stopping Versus Continuing Tumor Necrosis Factor Inhibitor Treatment in Rheumatoid Arthritis Patients With Disease Remission or Low Disease Activity: Results From a Pragmatic Open-Label Trial. Arthritis Rheumatol, 70(10), 1557-1564. doi:10.1002/art.40546

Vanier, A., Mariette, X., Tubach, F., Fautrel, B., & Group, S. S. (2017). Cost-Effectiveness of TNF-Blocker Injection Spacing for Patients with Established Rheumatoid Arthritis in Remission: An Economic Evaluation from the Spacing of TNF-Blocker Injections in Rheumatoid Arthritis Trial. Value Health, 20(4), 577-585. doi:10.1016/j.jval.2017.01.005

Verhoef, L. M., Selten, E. M. H., Vriezekolk, J. E., de Jong, A. J. L., van den Hoogen, F. H. J., den Broeder, A. A., & Hulscher, M. E. (2018). The patient perspective on biologic DMARD dose reduction in rheumatoid arthritis: a mixed methods study. Rheumatology (Oxford), 57(11), 1947-1955. doi:10.1093/rheumatology/key205

Verhoef, L. M., Tweehuysen, L., Hulscher, M. E., Fautrel, B., & den Broeder, A. A. (2017). bDMARD Dose Reduction in Rheumatoid Arthritis: A Narrative Review with Systematic Literature Search. Rheumatol Ther, 4(1), 1-24. doi:10.1007/s40744-017-0055-5