Samenvatting van aanbevelingen in het Nederlands

Voorbereiding:

• Zorg ervoor dat de medicatie (als minimum vereiste: adrenaline, salbutamol, H1-antihistaminicum (clemastine) IV en corticosteroid IV (bijvoorbeeld prednisolon)), uitrusting en protocol voor de behandeling van een acute overgevoeligheidsreactie gereed liggen in elke kamer waar contrastmiddelen worden toegediend.
• Houd je aan lokale protocollen voor bereikbaarheid van een reanimatie en een spoed interventie team.
• Houd elke patiënt met een acute overgevoeligheidsreactie na toediening van CM in een medische omgeving gedurende minstens 30 minuten na injectie van CM. Matige en ernstige reacties behoeven een langere observatietijd.

Acute management, algemene principes:

• Check and stabiliseer de patiënt volgens de ABCDE-methode.
• Stop met toediening van CM en vervang infuus door een kristalloïd.
• Dyspneu of stridor: laat patient rechtop zitten.
• Hypotensie: houd patiënt in liggende positie, leg de benen hoger.
• Overweeg het bepalen van serum tryptase (zie aanbevelingen in module Laboratory Diagnosis of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media).
• Vermeld acute overgevoeligheidsreacties in de allergie registratie van het Elektronisch Patiënten Dossier (zie module Organisation of Healthcare).

N.B: Na toediening van clemastine kan het reactievermogen van de patiënt sterk verminderd zijn. Patiënt wordt afgeraden gedurende die tijd een voertuig te besturen of een machine te bedienen Patiënt is strafbaar en vaak niet verzekerd bij eventueel ongeluk/ schade.

Ernstige reacties:

Cardiaal of respiratoir arrest:

• Start cardiopulmonale reanimatie.
• Bel het reanimatie team.

Anafylactische reactie of stridor:

• Bel het Spoed Interventie Team (SIT-team).
• Geef zuurstof 10 tot 15L/min via een non-rebreathing masker.
• Geef 0.5mg adrenaline IM in laterale bovenste deel van het dijbeen.
• Geef bolus van een kristalloïd 500ml IV in 10 minuten, herhaal indien nodig.
• Overweeg verneveling met salbutamol 5mg of budesonide 2mg voor stridor.
• Geef clemastine 2mg IV, herhaal indien nodig.
• Overweeg toevoegen corticosteroid (b.v. prednisolon 50mg IV*)

* Of equivalente dosis van een ander corticosteroid

50 mg prednisolon is equivalent aan:

• 40 mg methylprednisolone.
• 8mg dexamethasone.
• 200mg hydrocortisone.

* Overweeg toevoegen van corticosteroiden voor preventie van geprotraheerde of bifasische anafylactische reacties als de initiële symptomen ernstig zijn.

Matig-ernstige reacties:

Overweeg om patiënt te verplaatsen naar een afdeling met faciliteiten voor het monitoren van vitale functies.

Geïsoleerd bronchospasme:

• Salbutamol 2.5 tot 5mg verneveling in zuurstof door middel van een gezichtsmasker 10 tot 15 L/min (verneveling is makkelijker om toe te dienen en meer effectief dan dosis aerosol).
• Bij milde reacties mogen astma patiënten de eigen salbutamol dosis aerosol gebruiken.
• Indien klachten toenemen geef adrenaline 0.5mg IM en neem contact op met het spoed interventie team.

Geïsoleerd gezichtsoedeem zonder stridor:

• Geef zuurstof 10 tot 15L/min via een non-rebreathing masker.
• Geef clemastine 2mg IV.
• Indien oedeem ernstig is of dichtbij luchtwegen is gelokaliseerd of indien er stridor ontstaat: behandel als anafylaxie.

Geïsoleerde urticaria/diffuse erytheem:

• Geef clemastine 2mg IV.
• Indien vergezeld van hypotensie: behandel als anafylaxie.

Geïsoleerde hypotensie:

• Geef bolus van kristalloïd 500ml IV, herhaal indien nodig.
• Indien vergezeld van bradycardie, overweeg atropine 0.5mg IV.
• Indien vergezeld door andere symptomen behandel als anafylaxie.

Milde reacties

Algemeen:

• Milde reacties behoeven soms enkel geruststelling.
• Observeer vitale functies totdat symptomen voorbij zijn.
• Verwijder iv toegang niet tijdens observatie.

Overweeg:

• Voorschrijven van een niet-sederend H1-antihistaminicum, bijvoorbeeld desloratidine 5mg PO (eenmaal daags) voor milde overgevoeligheidsreacties.
• Ondansetron 4mg iv voor persistent overgeven.

Waarschuw patiënten die eerder een overgevoeligheidsreactie hebben gehad na CM, dat een late overgevoeligheidsreactie mogelijk is, meestal een huidreactie.

Patiënten moeten contact opnemen met hun huisarts als zij een late overgevoeligheids reactie hebben na CM toediening.

Overweeg om de afdeling Radiologie waar het CM werd toegediend te informeren over het optreden en de symptomen van een late overgevoeligheidsreactie na CM toediening.

Wanneer de symptomen van een late overgevoeligheidsreactie mild zijn is afwachten te verdedigen.

Behandel late overgevoeligheidsreacties naar gelang de symptomen.

Overweeg behandeling van huidreacties met orale of topicale corticosteroiden.

Wanneer ernstige symptomen ontstaan, zoals gegeneraliseerde pustulosis of pijnlijke cutane blaren, verwijs dan de patiënt naar een dermatoloog.

Voer een Basofielen Activatie Test niet routinematig uit bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheidsreacties na toediening van CM.

Meet serum tryptase tussen 1 tot 2 uren na aanvang van alle matige-ernstige tot ernstige overgevoeligheidsreacties na toediening van CM.

Verwijs de patiënt naar een specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid indien de tryptase verhoogd is.

Voer huidtesten niet routinematig uit bij elke overgevoeligheidsreactie na toediening van CM.  

Verwijs de patiënt naar een specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid voor het uitvoeren van huidtesten binnen 6 maanden bij patiënten die het volgende hebben gehad:

• Ernstige overgevoeligheidsreacties na toediening van CM.
• Overgevoeligheidsreacties met verhoogde tryptase.
• Overgevoeligheidsreacties na twee of meer verschillende CM van hetzelfde type (bijvoorbeeld twee jodiumhoudende CM) of verschillende types (bijvoorbeeld een jodiumhoudend en een gadolinium houdend CM).

Specificeer het gebruikte contrastmiddel in de verwijzing.

Verwijs de patiënt naar een geneesmiddelenallergie specialist voor het uitvoeren van huidtesten in alle gevallen van doorbraak overgevoeligheidsreacties ondanks premedicatie met corticosteroiden en H1-antihistaminica.

Overweeg een alternatieve beeldvormingsmodaliteit bij alle patiënten met een (gedocumenteerde) geschiedenis van een overgevoeligheidsreactie voor een ICM of GBCA, indien mogelijk.

Indien dit niet mogelijk is, overweeg het uitvoeren van het onderzoek zonder contrastmiddel, indien de reductie van diagnostische kwaliteit acceptabel is.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie mild was:

• Kies een ander ICM of GBCA*.
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie matig-ernstig was:

• Kies een ander ICM of GBCA*.
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Bij twijfel aan de ernst van de vorige overgevoeligheidsreactie: overweeg om de patiënt te verwijzen naar een specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid voor huidtesten met verschillende ICM of GBCA.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie ernstig was:

• Indien mogelijk, stel het beeldvormend onderzoek uit totdat resultaten van huidtesten bekend zijn.
• Verwijs de patiënt naar een specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid voor huidtesten met verschillende ICM of GBCA.
• Pas het advies van de specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid toe met betrekking tot het kiezen van een alternatief CM en gebruik van premedicatie bij toekomstige onderzoeken.
• Indien positief of geen advies over premedicatie: Geef premedicatie 2 x 25 mg prednisolon PO/IV** 12h en 2h voor CM toediening en 2mg clemastine IV binnen 1h voor CM toediening.
• Observeer de patiënt ≥ 30 min met het infuus in
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Overweeg een alternatieve beeldvormingsmodaliteit bij alle patiënten met een (gedocumenteerde) geschiedenis van een overgevoeligheidsreactie voor een ICM of GBCA, indien mogelijk.

Indien dit niet mogelijk is, overweeg het uitvoeren van het onderzoek zonder contrastmiddel, indien de reductie van diagnostische kwaliteit acceptabel is.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie mild was:

• Kies een ander ICM of GBCA*.
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie matig-ernstig was:

• Geef premedicatIe: 50 mg prednisolon IV** en 2mg clemastine IV binnen 30min voor CM toediening.
• Kies een ander ICM of GBCA*.
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie ernstig was:

• Geef premedicatIe: 50 mg prednisolon IV** en 2mg clemastine IV binnen 30min voor CM toediening.
• Kies een andere ICM of GBCA*.
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Overweeg een alternatieve beeldvormingsmodaliteit bij alle patiënten met een (gedocumenteerde) geschiedenis van een overgevoeligheidsreactie voor een ICM of GBCA, indien mogelijk.

Indien dit niet mogelijk is, overweeg het uitvoeren van het onderzoek zonder contrastmiddel, indien de reductie van diagnostische kwaliteit acceptabel is.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie mild was:

• Voer  het radiologisch onderzoek uit zoals gebruikelijk
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie matig-ernstig was:

• Voer  het radiologisch onderzoek uit zoals gebruikelijk
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Bij twijfel aan de ernst van de vorige overgevoeligheidsreactie: overweeg om de patiënt te verwijzen naar een specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid voor huidtesten met verschillende ICM of GBCA.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie ernstig was:

• Indien klinisch mogelijk, stel het beeldvormend onderzoek uit totdat resultaten van huidtesten bekend zijn.
• Verwijs de patiënt naar een specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid voor huidtesten met een vaste selectie van verschillende ICM of GBCA.
• Pas het advies van de specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid toe met betrekking tot het kiezen van een mogelijk CM en het gebruik van premedicatie bij toekomstige onderzoeken.
• Indien positief of geen advies over premedicatie: Geef premedicatie 2 x 25 mg prednisolon PO/IV** 12h en 2h voor CM toediening en 2mg clemastine IV binnen 1h voor CM toediening.
• Observeer de patiënt ≥ 30 min met het infuus in
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Overweeg een alternatieve beeldvormingsmodaliteit bij alle patiënten met een (gedocumenteerde) geschiedenis van een overgevoeligheidsreactie voor een ICM of GBCA, indien mogelijk.

Indien dit niet mogelijk is, overweeg het uitvoeren van het onderzoek zonder contrastmiddel, indien de reductie van diagnostische kwaliteit acceptabel is.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie mild was:

• Voer  het radiologisch onderzoek uit zoals gebruikelijk
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie matig-ernstig was:

• Geef premedicatIe: 50 mg prednisolon IV** en 2mg clemastine IV binnen 30min voorafgaand aan CM toediening.
• Voer  het radiologisch onderzoek uit zoals gebruikelijk
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Indien de vorige overgevoeligheidsreactie ernstig was:

• Geef premedicatIe: 50 mg prednisolon IV** en 2mg clemastine IV binnen 30min voorafgaand aan CM toediening.
• Voer  het radiologisch onderzoek uit zoals gebruikelijk
• Observeer de patiënt ≥ 30 minuten met het infuus in.
• Wees waakzaam om te reageren op een mogelijke nieuwe overgevoeligheidsreactie.

Pas dezelfde aanbevelingen toe als hierboven bij patiënten met doorbraakreactie na ICM of GBCA toediening.

Verwijs patiënten met doorbraakreacties altijd door naar een specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid voor huidtesten met verschillende ICM of GBCA.

Pas dezelfde aanbevelingen toe als hierboven bij patiënten met overgevoeligheidsreacties voor meerdere CM (twee ICM, twee GBCA of een GBCA en een ICM).

Verwijs patiënten met overgevoeligheidsreacties voor meerdere CM altijd door naar een specialist in geneesmiddelenovergevoeligheid voor huidtesten met verschillende ICM of GBCA.

Bij patienten met een eerdere milde of matig-ernstige late overgevoeligheidsreactie op jodiumhoudende CM of gadolinium-houdende CA  wordt premedicatie niet aanbevolen, zelfs niet in spoed of acute onderzoeken.

* Houdt rekening met kruis-reactiviteit van ICM (zie Introductie van deze sectie, tabel 2).

**Of equivalente dosis van een ander glucocorticosteroid

25 mg of 50 mg prednisolon is equivalent aan:

• 20 mg of 40 mg methylprednisolon.
• 4 mg of 8mg dexamethason.
• 100 mg of 200mg hydrocortison.

Kleine hoeveelheden van ICM of GBCA kunnen worden geabsorbeerd door mucosa en dringen door tot de systemische circulatie na alle typen niet-vasculaire CM-toediening.

Overgevoeligheidsreacties na niet-vasculaire CM toediening van ICM of GBCA kunnen voorkomen, maar hun incidentie is laag tot zeer laag.

Geen preventieve maatregelen zijn geïndiceerd voor ERCP of voor niet-vasculaire GBCA toediening.

Voor andere indicaties van ICM kan geen duidelijke aanbeveling worden gegeven voor patiënten die in het verleden een overgevoeligheidsreactie na contrasttoediening hebben gehad.

Bij patiënten die een ernstige overgevoeligheidsreactie na contrasttoediening hebben gehad, dient de mogelijkheid van alternatieve beeldvorming of contrastmiddel te worden overwogen samen met een radioloog, en een strikte indicatie voor het gebruik van niet-vasculaire CM toediening is noodzakelijk.

Bij patiënten die een ernstige overgevoeligheidsreactie na contrasttoediening hebben gehad kunnen de preventieve maatregelen zoals beschreven in Module 5 worden gevolgd vooraf aan het onderzoek met niet-vasculaire CM-toediening. Indien mogelijk na laboratorium- en huidtesten door een specialist in geneesmiddelovergevoeligheid.

Gebruik de optimale GBCA dosis gebaseerd op gewicht van de patiënt die nodig is om een diagnostische MRI te verrichten in lokale doseringsprotocollen.

Pas geen profylactische maatregelen toe om PC-AKI te voorkomen bij hoog-risico patiënten (eGFR<30ml/min/1.73m²) die GBCA IV krijgen in een standaard dosis.

Vervang geen ICM door GBCA om PC-AKI te voorkomen bij CT en/of DSA.

Gebruik laag-risico (ionisch en non-ionisch) macrocyclische GBCAs voor medische beeldvorming bij alle patiënten. Lineaire GBCA is geassocieerd met NSF, daarom dient lineaire GBCA enkel overwogen te worden indien een macrocyclisch GBCA de diagnostische vraag niet kan beantwoorden.

Maak een individuele risico-voordeel analyse met de aanvragend arts van de patiënt en met een nefroloog om verzekerd te zijn van een strikte indicatie voor MRI met lineaire GBCA bij patiënten met eGFR < 30 ml/min/1.73m².

Voor preventie van NSF bij patiënten die al afhankelijk zijn van hemodialyse of peritoneale dialyse, hoeft de toediening van macrocyclische GBCA niet direct gevolgd te worden door een hemodialyse sessie.

Om de hoeveelheid circulerend GBCA te minimaliseren, dient bij patiënten die al chronische hemodialyse ondergaan de toediening van lineaire GBCA direct te worden gevolgd door een (high-flux) hemodialyse sessie, wat herhaald wordt in de twee opeenvolgende dagen.

Bij predialyse patienten (eGFR<15 ml/min/1.73m²) en peritoneaal dialyse patienten dient het risico op NSF door lineaire GBCA te worden afgewogen tegen het risico van het plaatsen van een tijdelijke centraal veneuze toegang voor hemodialyse.

Zorg voor een strikte indicatie voor met gadolinium versterkte MRI en gebruik door de EMA goedgekeurde GBCA bij alle patiënten om mogelijke gadolinium depositie te minimaliseren.

Opmerking: Hoge beeldkwaliteit is meestal nodig bij laag-contrast situaties, zoals bij (stagerings)onderzoeken in de hersenen, in het hoofd-hals gebied of bij hepatobiliaire, genito-urinaire of colorectale onderzoeken in het abdomen. Lagere beeldkwaliteit kan acceptabel zijn in hoog-contrast situaties zoals bij pulmonaire of musculoskeletale beeldvorming, of bij de follow-up van lymfeklieren (bv. lymfomen, testiscarcinoom). Gebruik een power-injector en perifere veneuze katheter voor intraveneuze CM toediening om de beste kwaliteit van beedlvorming na contrasttoediening te verkrijgen, vooral in laag-contrast situaties (zie Opmerking).

Controleer voor én na CM toediening met een power injector de positie en doorgankelijkheid van een CVC, TIVAD of PICC lijn wanneer een perifere veneuze katheter niet beschikbaar is.

Power-injecteerbare centraal veneuze catheters kunnen veilig worden gebruikt voor de toediening van CM met een power-injector wanneer de meeste recente aanbevelingen van de fabrikant van de katheter worden opgevolgd.

Power-injecteerbare hemodialyse katheters kunnen veilig worden gebruikt voor de toediening van CM met een power-injector wanneer de meest recente aanbevelingen van de fabrikant van de katheter worden opgevolgd.

Wanneer CM wordt geïnjecteerd met een power-injector bij patiënten met een PICC lijn of TIVADs waarvan de kathertertip boven de tracheobronchiale hoek ligt is er risico op migratie van de kathetertip van deze lijnen. Controleer daarom bij een PICC of  TIVAD met  kathetertip boven de tracheobronchiale hoek  de positie van de kathetertip met een röntgenfoto, CT instelopname, of doorlichting voor én na CM toediening met een power injector.

Wanneer een voor power-injectie geschikte CVC, HC, PICC of TIVAD wordt gebruikt voor CM toediening met een power-injector, controleer dan of de katheter nog open is door handmatig te spoelen met 20 ml fysiologisch zout na de injectie

Wanneer een voor power-injectie geschikte HC wordt gebruik voor CM toediening met een power injector, moet een patient-specifieke oplossing om de catheter af te sluiten direct na injectie worden aangelegd door een gecertifceerde dialyse verpleegkundige.

Zie Appendix 1 voor aanbevelingen over stroomsnelheden en injectiedruk voor een groot aantal commercieel beschikbare CVC's, HC's, PICC's en TIVAD's in Nederland.

Overweeg de volgende behandelingsopties voor extravasatie met contrast:

• Probeer het extravasale contrastmiddel via een ingebrachte naald op te zuigen.
• Markeer het getroffen gebied.
• Gebruik kompressen voor het verlichten van pijn op de injectieplaats.
• Gebruik pijnstillers.
• Plaats de getroffen extremiteit boven het niveau van het hart.

Documenteer de contrast extravasatie en behandeling in het elektronisch patiënten dossier (volume, concentratie, oppervlakte, klinische bevindingen).

Geef de patiënt duidelijke instructies wanneer aanvullende medische zorg moet worden gezocht:

• Verergering van de symptomen.
• Huidulceratie.
• Ontwikkeling van eventuele neurologische of circulatoire symptomen, inclusief paresthesieën.
• Geef de patiënt schriftelijke informatie mee.

In geval van ernstige extravasatie schade:

• Consulteer een plastisch chirurg.
• Breng de verwijzend arts op de hoogte.