Definities en begrippen

De werkgroep heeft besloten om de begrippen te hanteren zoals beschreven in de vorige versie van de richtlijn (NOV, 2009). Een gedeelte van de tekst uit de vorige versie van de richtlijn is hier met minimale wijzigingen overgenomen.

Wervelletsel

Letsel van wervels tussen de occipito-cervicale overgang en de lumbosacrale overgang.

Traumatisch wervelletsel

Letsel van zowel benige als weke delen van de wervelkolom dat het gevolg is van een duidelijk omschreven traumatische invloed op enig tijdstip. Dat houdt het volgende in:

Spontane osteoporotische inzakkingen zijn uitgesloten. De werkgroep erkent dat er bij patiënten met osteoporose in de wervelkolom overlap bestaat tussen spontane osteoporotische inzakkingen en de fracturen die als gevolg van traumatische invloeden in een osteoporotische wervelkolom ontstaan. Het hebben van osteoporose vrijwaart niet van traumata. Echter, de meeste osteoporotische fracturen ontstaan zonder een adequaat trauma en vallen dus buiten het gebied van deze richtlijn. Fracturen in een osteoporotisch skelet na een trauma zijn wel geïncludeerd.
Pathologische fracturen in een wervel met tumor, benigne of maligne, primair of metastatisch, zelfs als er sprake is van een trauma, zijn niet in de richtlijn betrokken.
In het ontstaan van wervelletsels heeft dus zowel de variabele kwaliteit van de (benige) wervelkolom een belangrijke (predisponerende) invloed alsook de variabiliteit van de inwerkende kracht.

Stabiliteit

Een indeling van traumatische wervelletsels in ‘stabiele’ en ‘instabiele’ letsels heeft vaak tot verwarring geleid en wordt afgeraden. Elke getraumatiseerde wervelkolom heeft een zekere ‘stevigheid’ verloren onder invloed van een bepaalde krachtuitoefening in (een) bepaalde richting(en) en heeft daarmee een bepaalde ‘stabiliteit’ ingeleverd, maar houdt een zekere residuele ‘stabiliteit’ ten opzichte van sommige, andere krachtsrichtingen. Om deze reden is de absoluutheid van de radiologische omschrijving, of diagnose ‘stabiele fractuur’ of ‘instabiele fractuur’ een relatief begrip. Omdat men dan veelal (mechanische) stevigheid en belastbaarheid bedoelt, vermijden wij liever de terminologie ‘stabiel of instabiel’. Ook bij het gebruik van het begrip ‘instabiliteit’ moet men dit aspect in acht nemen en rekening houden met het feit dat verschillende typen ‘instabiliteit’ kunnen worden bedoeld:

(Onmiddellijke) mechanische instabiliteit: hierbij kan de wervelkolom onder fysiologische krachten (toenemend) deformeren.
Neurologische instabiliteit: er is gevaar voor verslechtering van de neurologische status of verslechtering van de kansen voor herstel van bestaande neurologische schade.
Langetermijn instabiliteit: er kan op lange termijn een toenemende deformiteit ontstaan, een verslechtering van de neurologische status of chronische pijn optreden.
Zie ook “Herstel van mechanische integriteit” hieronder.

Neurologische uitval

Uitval van neurologische functies als gevolg van letsels van de inhoud van het wervelkanaal, dus alle letsels aan myelum, conus, radices en cauda equina. Letsels aan de plexus brachialis en plexus sacralis en van wortels en perifere zenuwen buiten het foramen - zelfs als er sprake is van een gelijktijdig wervelletsel - vallen hierbuiten.

Dwarslaesie

Het klinisch beeld dat ontstaat bij een onderbreking van de functionele continuïteit van zenuwbanen op een bepaald niveau van het ruggenmerg (Wolters, 2001).

De volgende definities zijn ontleend aan de American Spinal Injury Association (ASIA) (Marino, 2006) en worden in de internationale literatuur gebruikt.

Neurologisch niveau

Het meest caudale segment van het ruggenmerg met normale sensibele en motorische functie aan beide kanten van het lichaam.

Sensibel niveau

Het meest caudale segment van het ruggenmerg met normale sensibele functie aan beide kanten van het lichaam.

Motorisch niveau

Het meest caudale segment van het ruggenmerg met normale motorische functie aan beide kanten van het lichaam. Het motorisch niveau wordt per lichaamshelft genoemd naar het meest caudaal geïnnerveerde myotoom waarvan de sleutelspier minimaal graad 3 heeft, terwijl de sleutelspier daarboven graad 5 heeft. In dié delen van het ruggenmerg waar geen sleutelspieren aanwezig zijn, dus boven C5, T2-L1 en onder S1, is het motorisch niveau hetzelfde als het sensibel niveau.

Incomplete dwarslaesie

Dwarslaesie waarbij onder het neurologisch niveau gedeeltelijk behoud van sensibele en/of motorische functie wordt gevonden die de laagste sacrale segmenten omvat. Sacrale sensatie omvat zowel sensatie in de anale huid-slijmvlies overgang als diepe anale sensatie. De test van de motorfunctie is positief wanneer een willekeurige contractie van de externe anale sfincter bij rectaal toucher mogelijk is. De mate van incompleetheid wordt aangegeven door de ‘ASIA-impairment scale’ (zie aanverwante producten).

Complete dwarslaesie

Dwarslaesie waarbij geen sensibiliteit en willekeurige motoriek aanwezig is in het laagste sacrale segment.

Zone van partiële preservatie (‘zone of partial preservation’, ‘ZPP’)

Dermatomen en myotomen bij een complete dwarslaesie, direct onder het neurologisch niveau van de laesie, die gedeeltelijk geïnnerveerd zijn. Het meest caudale segment met enige sensibele en/of motorische functie bepaalt de uitbreiding van de ZPP. Dat segment wordt per lichaamshelft geregistreerd voor zowel motoriek als sensibiliteit. De ‘zone van partiële preservatie’ kan zich nooit uitstrekken tot het laagste sacrale niveau, want dan wordt de laesie incompleet genoemd. Het verdient aanbeveling de term ‘partieel’ of ‘partiële sparing’ te reserveren voor de zone van partiële preservatie (ZPP) bij een complete dwarslaesie en het woord ‘incompleet’ voor een dwarslaesie met behouden sacrale sensibiliteit en/of willekeurige motoriek.

Spinale shock

Het eerste stadium van een acuut optredende dwarslaesie, waarbij een toestand van slappe verlamming en afwezigheid van spierrekkingsreflexen onder het niveau van de laesie bestaat (Atkinson, 1996; Wolters, 2001).

Neurogene shock

De cardiovasculaire manifestatie van spinale shock die zich uit in hypotensie, bradycardie en hypothermie. Komt vooral voor bij een dwarslaesie boven Th5 door uitval van de sympathicusactiviteit (Wolters, 2001; Campagnolo, 2002).

Hypovolemische shock

Toestand van een patiënt waarbij door bloed-/vochtverlies een absoluut tekort aan circulerend volume is ontstaan met een hierop volgende inadequate weefselperfusie die tot falen van orgaansystemen kan leiden.

Traumacentrum/centra

Een door de overheid aangewezen ziekenhuis dat in een gedefinieerde regio de traumazorg binnen deze regio dient te coördineren. Dit zijn ziekenhuizen die, naast deze coördinerende functies, ook 24 uur per dag een multidisciplinaire verzorging van alle ongevalslachtoffers onder verschillende omstandigheden kunnen garanderen.

Primaire, secundaire en tertiaire stoornissen

Er bestaat in de literatuur enige verwarring over het begrip ‘secundaire stoornis’. In principe is het wervelletsel de primaire stoornis en de neurologische uitval de secundaire stoornis. In de revalidatiegeneeskunde wordt het begrip ‘secundaire stoornissen’ echter gebruikt voor de gevolgen van de neurologische uitval. Deze stoornissen dienen beschouwd te worden als ‘tertiaire stoornissen’ van het traumatische wervelletsel. De belangrijkste tertiaire stoornissen zijn:

blaasstoornissen, met als gevolg mogelijk retentie, incontinentie, urineweginfecties, steenvorming in blaas of nieren, verhoogde blaasdruk en hydronefrose;
darmstoornissen met als gevolg obstipatie en/of incontinentie;
decubitus;
seksuele functiestoornissen;
neurogene heterotope ossificatie;
bloeddrukstoornissen;
stollingsstoornissen;
ademhalingsstoornissen;
spasticiteit;
contracturen;
pijn;
syringomyelie.

Herstel

Na een traumatisch wervelletsel kan er sprake zijn van herstel. De volgende vier vormen van herstel kunnen zowel onafhankelijk van elkaar als in combinatie met elkaar voorkomen:

herstel van mechanische integriteit;
neurologisch herstel;
functioneel herstel;
herstel van (de subjectieve) kwaliteit van leven.