Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Acute traumatische wervelletsels is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel van de uitgangsvragen bleek met het resultaat van deze zoekacties (gedeeltelijk) te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. Voor sommige geïdentificeerde kennislacunes in dit vakgebied is vervolgonderzoek wenselijk en ook haalbaar, echter voor sommige onderzoeksvragen is het onwaarschijnlijk dat deze worden opgepakt omdat deze bijvoorbeeld ethisch onhaalbaar zijn, en van sommige onderzoeksvragen is het bekend dat deze reeds worden onderzocht in lopende studies. De werkgroep heeft daarom per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is, op welke vlakken het niet voor de hand ligt dat er nader onderzoek zal worden gedaan en op welke vlakken er sprake is van een lopende studie.

 

Kennislacunes waarvoor (vervolg)onderzoek wenselijk is

Module 1 Welke patiënten zijn verdacht voor acuut traumatisch wervelletsel?

Er is ruimte voor, en vraag naar, een klinische beslisregel waarmee besloten kan worden of het nodig is om een patiënt te verdenken van een acute traumatisch thorocolumbaal wervelletsel, te immobiliseren en in beeld te brengen.

 

Module 5 Behandeling van odontoid type 2 fracturen

Het is onvoldoende bekend welke factoren bij welke groepen bijdragen aan de vroege sterfte bij patiënten ≥60 jaar met een odontoïd fractuur. Er is meer inzicht nodig in deze factoren zodat behandelstrategieën kunnen worden geoptimaliseerd voor individuele gevallen. Patiënten zouden daarom standaard en lang genoeg gevolgd moeten worden, en informatie over mogelijke factoren verzameld en geanalyseerd.

 

Ook is het onvoldoende onderzocht of een operatieve behandeling tot een verminderde sterfte en complicaties leidt in alle patiënten. Het betreft hier een groep patiënten die naar verwachting aanzienlijk groter zal worden vanwege de vergrijzing. Gezien de equipose onder experts en serieuze consequenties voor een groeiende groep potentiële patiënten is het aan te bevelen een prospectieve, vergelijkende studie te starten.

 

Voorstel onderzoeksvraag:

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van een operatieve behandeling ten opzichte van een conservatieve behandeling in patiënten ≥60 jaar met een type II odontoïd fractuur?

 

P: patiënten ≥ 60 jaar met een type 2 odontoïd fractuur;

I: operatieve behandeling;

C: conservatieve behandeling;

O: mortaliteit/overleving en complicaties.

 

UV 7 Ondersteunende /medicamenteuze behandeling

Het is onvoldoende onderzocht of regulering van de perfusiedruk door middel van bloeddruk augmentatie en/of een intrathecale bloeddrukverlaging bij patiënten met acuut traumatisch ruggenmergletsel tot meer neurologisch herstel en minder mortaliteit leidt.

 

Voorstel onderzoeksvraag:

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van het reguleren van de perfusiedruk bij patiënten met een acute traumatisch ruggenmergletsel?

 

P: patiënten ≥ 16 jaar met acute traumatisch ruggenmergletsel;

I: regulering van de perfusiedruk;

C: geen behandeling /placebo;

O: neurologisch herstel of achteruitgang, mortaliteit, adverse events.

 

Module 8 Postoperatieve behandeling

Het is onvoldoende onderzocht of postoperatieve immobilisatie bij patiënten die operatief behandeld zijn voor een acute traumatisch wervelletsel tot minder deformiteit, neurologische verslechtering, complicaties en pijn/discomfort leidt, en zorgt voor een korte revalidatieduur en betere kwaliteit van leven.

 

Voorstel onderzoeksvraag:

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van postoperatieve immobilisatie ten opzichte van geen postoperatieve immobilisatie bij patiënten behandeld voor een acute traumatische wervelletsel?

 

P: patiënten ≥16 jaar operatief behandeld voor een acuut traumatisch wervelletsel;

I: postoperatieve immobilisatie;

C: geen postoperatieve immobilisatie;

O: deformiteit, verergering van neurologisch letsel, duur van de revalidatie, complicaties, kwaliteit van leven, pijn/discomfort.

 

Kennislacune waarvoor (vervolg)onderzoek waarschijnlijk onhaalbaar is

UV2 Methode immobilisatie

Het is onvoldoende onderzocht wat de beste methode van immobilisatie is, en ook is het zelfs niet aangetoond dat immobiliseren an sich tot betere resultaten leidt. Echter is het waarschijnlijk onhaalbaar om deze vraag in een prospectieve vergelijkende studie in Nederland te onderzoeken.

 

Kennislacunes waarvoor (vervolg)onderzoek gaande is

UV4 Timing operatie bij neurologische uitval

Het is onvoldoende onderzocht of een vroege operatie (binnen 24 uur na trauma) in vergelijking tot een late operatie (24 tot 72 uur) tot een verbeterde neurologische uitkomst en kwaliteit van leven en een verminderde mortaliteit en verminderde opnameduur en aantal complicaties leidt. Het is echter gezien de ethische bezwaren niet waarschijnlijk dat de zoekvraag in een RCT zal worden onderzocht. Momenteel is de Surgical Treatment for Spinal Cord Injury (SCI-POEM) studie open (NCT01674764), en de verwachting is dat de datacollectie in 2020 voltooit is. In deze observationele studie (n=300) wordt onderzocht of een vroege operatieve interventie (≤12 uur na trauma) ten opzichte van een late operatieve interventie (> 12 uur en < 14 dagen na trauma) de motorische uitkomsten in patiënten met een acuut traumatische ruggenmergletsel verbeteren.

 

Module 6 Behandeling van A3/A4 fracturen

Ook is het onvoldoende onderzocht of een operatieve behandeling tot een verminderde sterfte en complicaties leidt in patiënten met een A3 of A4 fractuur. Er is een internationale multicenter studie gaande waarin de zoekvraag wordt onderzocht. Deze studie is geïnitieerd vanuit de AOSpine (Thoracolumbar Burst Fractures Study Comparing Surgical Versus Non-surgical Treatment: NCT02827214). Hopelijk gaan de resultaten van deze studie meer inzicht geven.