Algemene inleiding

Achtergrond

Colorectaal carcinoom is een belangrijk gezondheidsprobleem in Nederland. In 2017 werden ongeveer 13.700 nieuwe patiënten met colorectaal carcinoom gediagnostiseerd, waarvan ongeveer 3700 gelokaliseerd in de endeldarm. Tot 2015 werd een stijging in de incidentie gezien, maar sindsdien neemt de incidentie gering af (https://www.cijfersoverkanker.nl/). Dit ondanks het bevolkingsonderzoek darmkanker wat in 2014 van start is gegaan. Colorectaal carcinoom komt iets meer bij mannen voor en wordt veelal boven de leeftijd van 55 jaar vastgesteld. Er komen steeds meer behandelingsmogelijkheden, en bestaande behandelingen worden steeds verder verfijnd. Ook wordt steeds duidelijker dat colorectaal carcinoom eigenlijk uit verschillende vormen bestaat. Samen met de verschillen die er tussen patiënten zijn is de zorg voor darmkanker daarom steeds complexer geworden. Deze herziene richtlijn darmkanker speelt in op de trend naar geindividualiseerde zorg, waarbij zoveel mogelijk aansluiting wordt gezocht bij de huidige stand van de wetenschap en praktijk.

Waar gaat deze richtlijn over?

De richtlijn colorectaal carcinoom richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met darmkanker. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

Welke onderzoeken patiënten moeten ondergaan bij (verdenking op) darmkanker.
Alle vormen van behandeling voor patiënten met darmkanker.
De behandeling van eventuele uitzaaiingen bij darmkanker.
De nacontrole en nazorg van patiënten met darmkanker.
De organisatie van zorg rond patiënten met darmkanker.

Knelpunten richtlijn colorectaal carcinoom (2014)

De werkgroep identificeerde de volgende knelpunten ten aanzien van de richtlijn colorectaal carcinoom uit 2014:

De richtlijn colorectaal carcinoom is een grote multidisciplinaire oncologische richtlijn. Het betreft een grote, heterogene patiëntenpopulatie, met snelle ontwikkeling in het behandelarsenaal en geïndividualiseerde behandelstrategieën. Het is een breed dynamisch onderzoeksgebied met jaarlijks duizenden publicaties.
De richtlijn is op te delen in een groot aantal uitgangsvragen/deelvragen, en eventueel hieruit voortvloeiende zoekvragen, die in de oude richtlijn slechts gedeeltelijk waren geformuleerd.
Het grootste deel van de richtlijn werd in de periode tot 2018 slechts fragmentarisch consensus-based geupdate volgens ondoorzichtige systematiek.
Gezien bovenstaande is een richtlijn ontstaan die in hoge mate inflexibel en onhanteerbaar was, achterliep bij de huidige stand van wetenschap en praktijk en geen structuur bevatte die in de toekomst snelle updates mogelijk maken.

Het erkennen van deze problematiek binnen de commissie viel samen met de meer breed geuite wens tot optimaliseren van het proces van maken en onderhouden van richtlijnen die beter aansluit bij de dagelijkse praktijk. Omdat er nog geen duidelijk format was voor dynamisch modulair richtlijnonderhoud, is er in de eerste helft van 2018 door de richtlijncommissie gewerkt aan een werkwijze om een grote oncologische richtlijn zoals die van het colorectaal carcinoom modulair te onderhouden. In de Verantwoording wordt deze werkwijze toegelicht.

Doel van de richtlijn

Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn. Omdat het coloncarcinoom en rectumcarcinoom eigenlijk beschouwd moeten worden als twee aparte entiteiten, is in de richtlijn zoveel mogelijk onderscheid gemaakt tussen deze hoofdgroepen op basis van lokatie van de tumor. Verder onderscheid in type colorectaal carcinoom en stadium wordt per module gemaakt op basis van relevantie voor het te bespreken onderwerp. Onderscheid op basis van patiëntkenmerken wordt voor zover dit beleids- of organisatorische consequenties heeft gemaakt per module. Door de richtlijn heen wordt specifiek de oudere fragiele patiëntgroep beschreven, met aandacht voor begeleiding en behandeling van deze patiënten die een colorectaal carcinoom hebben naast comorbiditeiten en bij verminderde fysieke conditie.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Omdat het om een oncologische aandoening gaat, zijn belangrijke uitkomstmaten voor de behandeling van het colorectaal carcinoom het locoregionale recidief, de ziektevrije overleving, de ziekte-specifieke overleving en de totale overleving. Niet voor elke uitgangsvraag zijn deze uitkomstmaten echter relevant, en ook de mate waarin specifieke oncologische uitkomstmaten belangrijk zijn verschilt afhankelijk van de vraagstelling.

Overleving is lange tijd vrijwel de enige belangrijke uitkomstmaat geweest binnen de oncologie, maar omdat overleving voor veel tumorsoorten sterk is verbeterd, zijn steeds meer de gevolgen van kankerbehandeling en kwaliteit van leven belangrijk geworden in het evalueren van zorg voor kankerpatiënten. Daarbij spelen ook de concurrerende doodsoorzaken een belangrijke rol in de relatief oudere populatie met colorectaal carcinoom.

Verbetering van overleving van colorectaal carcinoom is nog steeds een belangrijke doelstelling, ook vanuit het patiëntenperspectief. Maar zeker voor de vroegere stadia waar deze overleving niet veel meer verbeterd kan worden, is het accent verschoven naar morbiditeit en toxiciteit, zowel op de korte als de lange termijn. In toenemende mate is er aandacht voor specifieke functionele uitkomst na behandeling van colorectaal carcinoom, in het bijzonder rectumcarcinoom. Het gaat daarbij om darmfunctiestoornissen, blaasdysfunctie, en sexuele dysfunctie. Ook het hebben van een stoma is in het bijzonder bij rectumcarcinoom een belangrijk onderdeel in de evaluatie van de consequenties van behandeling, zowel voor wat betreft een tijdelijk stoma als een permanent stoma. In dit kader is orgaansparende behandeling van het rectumcarcinoom een belangrijke ontwikkeling, die ook in deze richtlijn ruime aandacht krijgt.

Complicaties van behandeling en functionele beperkingen kunnen een belangrijke impact hebben op kwaliteit van leven in algemenere zin of binnen specifieke domeinen. Ook na ongecompliceerde behandeling zonder aantoonbare functionele beperkingen kan de kwaliteit van leven veranderd zijn.

Tot slot zijn kosten ook tot op zekere hoogte belangrijk bij sommige uitgangsvragen, met name indien er sprake is van vergelijkbare effectiviteit en morbiditeit van bepaalde behandelingsopties. Maar ook voor nieuwe behandelingen met hoge kosten moet soms op een afgewogen manier de meerwaarde van deze zorg worden geevalueerd.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

Begrip	Verklaring
5-FU	Fluorouracil (5-fluorouracil, 5-FU) is een medicijn dat gebruikt wordt als chemotherapie bij darmkanker.
Abdomino Perineale Resectie	Zie APR.
Adjuvante systemische therapie	Chemotherapie die na een in opzet genezende operatie gegeven wordt.
Angio-invasie	Ingroei (invasie) van de tumor in een bloedvat of lymfevat.
APR	Abdomino Perineale Resectie, een chirurgische techniek waarbij de anus, het rectum en het S-vormige gedeelte van de dikke darm worden verwijderd.
ASA klasse	Een classificatiesysteem van de American Society of Anesthesiologists om de fysieke fitheid van patiënten vóór de operatie in te schatten.
ASCRS	American Society of Colon and Rectal Surgeons
BRCA kiembaan mutatie	Een mutatie van de BRCA (BReast CAncer) genen die kan worden doorgegeven aan het nageslacht. De BCRA genen zijn betrokken bij de reparatie van DNA.
CAPOX	Een chemotherapeutische behandeling die bestaat uit de middelen capecitabine en oxaliplatin.
Casemanager	Een zorgverlener die als vast aanspreekpunt fungeert voor de patiënt en het gehele multidisciplinaire zorgtraject overziet.
cCR	Klinisch Complete Respons (Clinical Complete Response) is de afwezigheid van klinisch detecteerbare tumorresten na een neoadjuvante behandeling.
CEA	Het Carcinoembrionaal Antigeen (CEA) is een ‘tumor marker’. Een verhoogd niveau van CEA in het bloed kan mogelijk duiden op de aanwezigheid van een tumor.
CME	Complete Mesocolische Excisie is een chirurgische techniek waarbij het desbetreffende darmdeel inclusief het bijbehorende vetweefsel (mesocolon) met daarin de lymfklieren in zijn geheel wordt verwijderd.
Conversie	Omzetten. In de context van laparoscopische chirurgie: het omzetten van een laparoscopische ingreep naar een open ingreep (laparotomie).
CR	CytoReductieve chirurgie is een ingreep waarbij alle zichtbare tumoren chirurgisch worden verwijderd. Hierbij kunnen microscopische tumorresten achterblijven die daarna met HIPEC kunnen worden behandeld (zie HIPEC).
CRC	Colorectaal carcinoom
CRM	Circumferentiële Resectie Marge, de afstand van de tumor tot het dichtsbijzijnde zijdelingse snijvlak.
CT	Computertomografie is een beeldvormende techniek op basis van röntgenstraling.
CTV	Clinical Target Volume: de macroscopische tumor plus potentiële microscopische uitbreiding in de onmiddellijke omgeving
D2 lymfeklier dissectie	Een Japans classificatiesysteem van een aantal niveaus waarin specifieke lymfeklieren worden aangemerkt voor chirurgische verwijdering. Een D2 lymfeklier dissectie verwijdert minder lymfeklieren dan een D3 lymfeklier dissectie.
D3 lymfeklier dissectie	Een Japans classificatiesysteem van een aantal niveaus waarin specifieke lymfeklieren worden aangemerkt voor chirurgische verwijdering. Een D3 lymfeklier dissectie verwijdert meer lymfeklieren dan een D2 lymfeklier dissectie.
Delphi consensus	Een gestructureerde methode om overeenstemming te bereiken in een groep die is samengesteld uit experts.
DPD deficiëntie	Een verminderde of geen aanmaak van het dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) enzym waardoor er (ernstige) bijwerkingen kunnen ontstaan bij het gebruik van bepaalde middelen tijdens chemotherapie.
DPYD genotypering	Het vaststellen van mutaties in de dihydropyrimidine dehydrogenase (DPYD) genen voor de personalisering van de chemotherapie.
DWI	Diffusion Weighted Imaging is een methode om met behulp van een MRI (zie MRI) beelden te vormen op basis van de diffusie van watermoleculen.
ECCO	European Chrohn’s an Colitis Organization
EGF-R gerichte antilichamen	Een moleculaire behandeling die zich met antilichamen op de Epidermale Groeifactor Receptor richt.
EMR	Endoscopische Mucosale Resectie, een techniek voor het lokaal verwijderen van een afwijking in het maagdarmstelsel met een endoscoop.
EORTC QLQ-29	De Quality of life Questionnaire-29 van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer is een vragenlijst de specifiek de kwaliteit van leven bij mensen met een colorectaal carcinoom meet (EORTC QLQ-CR29).
ERAS	Het leveren van zorg vóór, tijdens, en (direct) na de operatie die een versneld herstel van de operatie bevorderen. In het Engels wordt een dergelijk programma Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) genoemd.
ERUS	Endoscopic Rectal Ultrasound is een beeldvormende endoscopische techniek op basis van ultrageluid.
ESCP	European Society of Colo-Proctology
ESD	Endoscopische Submucosaal Dissectie is een techniek voor het lokaal verwijderen van een afwijking in het maagdarmstelsel met een endoscoop.
ESGAR	The European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology
ESMO	European Society for Medical Oncology
Extralevatoire techniek	Het verwijderen van de levator ani spier tijdens een abdomino perineale resectie (zie APR).
Extramurale invasie	De diepte van de tumor invasie buiten de spierwand (muscularis propria).
FOLFOX	Een chemotherapeutische behandeling die bestaat uit de middelen leucovorin calcium, fluorouracil en oxaliplatin.
Gy	Gray (Gy) is een eenheid om de dosering van radiotherapie mee weer te geven.
Haggitt	Een systeem om de invasiediepte van gesteelde poliepen mee te classificeren (level 1 tot en met 4).
HIPEC	Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie wordt ingezet na cytoreductieve chirurgie (zie CR) om microscopische tumorresten te verwijderen met een verhitte chemotherapeutische oplossing.
IBD	Zie inflammatoire darmziekten.
Inflammatoire darmziekten (IBD)	Een containerbegrip waarin chronische ontstekingen aan het spijsverteringskanaal beschreven worden. Dit wordt in het Engels ook wel Inflammatory Bowel Disease (IBD) genoemd.
Inductie therapie	Inductie therapie verwijst naar de eerste van een reeks behandelingen. De behandeling die volgt op een inductiebehandeling kan een meer intense versie zijn van het eerste type van behandeling of kan een ander type van behandeling zijn.
Informed consent	De toestemming van een patiënt voor het uitvoeren van een medische (be)handeling. Deze toestemming is gebaseerd op informatie en voorlichting verstrekt door de arts, zodat de patiënt een geïnformeerde en afgewogen keuze tot toestemming kan maken.
Intersfincterische resectie	Een chirurgische techniek waarbij het rectum laag bij de kringspier in het vlak tussen de interne en externe sfincters wordt verwijderd.
IPN	Intrapulmonaire Longnoduli (IPN) zijn relatief kleine abnormaliteiten in de longen die met beeldvormende technieken ontdekt worden.
Kikuchi	Een systeem om de invasiediepte van sessiele poliepen mee te classificeren (level sm1 tot en met sm3).
Laag Anterieure Resectie	Zie LAR.
LAR	Laag Anterieure Resectie, een chirurgische techniek waarbij het deel van het rectum met de tumor wordt verwijderd.
LARS	Laag Anterieur Resectie Syndroom (Low Anterior Resection Syndrome) is een verzamelnaam voor verschillende klachten na een laag anterieure resectie (zie LAR).
Locoregionaal	In hetzelfde lichaamsdeel.
Lymfangio-invasie	Invasie van de tumor in het lymfevatenstelsel
MDO	In een Multidisciplinair Overleg (MDO) worden multidisciplinaire afspraken over het medische beleid en samenwerking tussen disciplines gewaarborgd. Betrokken disciplines in het zorgtraject van de patiënt zijn aanwezig in een MDO.
MMR	Mismatch Repair (MMR) is een lichaamseigen systeem om mutaties bij het delen van DNA op te sporen en te repareren.
MMR-IHC	Mismatch Repair Immunohistochemie is een diagnostische test om om eiwitten van de Lynch genen aan te tonen.
MRF	De Mesorectale Fascia (MRF) is een bindweefselplaat die het rectum omvat binnen in het bekken.
MRI	Magnetic resonance Imaging is een beeldvormende techniek op basis van magnetische velden.
MSH2 kiembaan mutatie	Een mutatie van het MSH2 gen die kan worden doorgegeven aan het nageslacht. Het MSH2 gen is betrokken bij de reparatie van DNA.
MSI	Microsatelliet Instabiel, een tumor type waarbij er een defect is in het herstel van schade aan het DNA, al dan niet in het kader van een Lynch syndroom.
MSS	Microsatelliet Stabiel, een tumor type met normale Lynch genen.
Multiviscerale resectie	Het chirurgisch samen verwijderen van meerdere organen in één preparaat.
MW ablatie	Met Microgolf ablatie (Microwave ablation) worden microgolven gebruikt om weefsels te verhitten en zodoende te vernietigen.
NCCN	National Comprehensive Cancer Network (Verenigde Staten)
NICE richtlijn	Een richtlijn van het National Institute for Health Care Excellence (Verenigd Koninkrijk).
OR	De Odds Ratio is een associatiemaat die in de statistiek wordt gebruikt waarin twee ‘odds’ tegenover elkaar worden afgezet in een breuk.
Partiële Mesorectale Excisie	Zie PME.
pCR	Een Pathologisch Complete Respons (Pathological Complete Response) is de afwezigheid van tumorcellen bij microscopisch onderzoek van het verwijderde orgaan waarin de tumor zich bevond na een neoadjuvante behandeling.
PET	Positronemissetomografie is een beeldvormende techniek met een radioactief middel.
Pfannenstiel extractie	Een dwarse snede in de buikwand juist boven het schaambeen, die kan worden gebruikt door de chirurg voor verwijdering van een stuk weefsel of orgaan bij minimaal invasieve chirurgie.
PICO	De elementen om een zoekvraag te kunnen formuleren en om wetenschappenlijke literatuur te kunnen zoeken: Patient, Intervention, Comparison, and Outcome.
Piecemeal resectie	Een chirurgische techniek waarbij de poliep in delen wordt verwijderd.
PME	Partiële Mesorectale Excisie, een chirurgische techniek waarbij de endeldarm met het omgevende vetweefsel (mesorectum) gedeeltelijk wordt verwijderd.
PROM’s	Patiënt Gerapporteerde Uitkomstmaten (Patient Reported Outcome Measures) zijn uitkomstmaten die door de patiënt zelf worden aangegeven. Bijvoorbeeld, wanneer een patiënt zelf een vragenlijst over zijn/haar kwaliteit van leven invult is dit een Patiënt Gerapporteerde Uitkomstmaat.
PTV	Planning Target Volume. Dit is de CTV + een marge die rekening houdt met patiëntbeweging, orgaanbewegingen, vorm- en omtrekveranderingen van de tumor en/of organen en set-up afwijkingen.
R0 resectie	Een verwijdering van de tumor waarbij er op het oog van de chirurg en microscopisch geen restmateriaal van de tumor is achtergebleven.
RAS mutatie	Een mutatie van de RAS genen welke betrokken zijn bij (ontremde) celdelingen.
RCT	Een Randomized Controlled Trial (soms Randomized Clinical Trial) is een onderzoeksopzet waarin over het algemeen wordt aangenomen dat de resultaten het minst vertekend zijn voor interventieonderzoek.
RFA	Met Radiogolf ablatie (Radiofrequency Ablation) worden radiogolven gebruikt om weefsels te verhitten en zodoende te vernietigen.
Serum CEA	Zie CEA.
SIGN richtlijn	Een richtlijn van het Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (Schotland).
SNS	Sacrale Zenuwstimulatie (Sacral Nerve Stimulation) is een behandeling waarbij de sacrale zenuwen electrisch worden gestimuleerd met als doel om stoornissen van onder andere de blaas en darmen te behandelen.
SONCOS	De Stichting Oncologische Samenwerking is een multidisciplinair platform voor samenwerking in de oncologische zorg.
Systemische therapie/behandeling	Systemische therapie verwijst naar de behandeling die erin bestaat een stof toe te dienen die in de bloedvaten circuleert om alle cellen van het lichaam te bereiken. Systemische therapie kan toegediend worden via orale weg of via intraveneuze of intramusculaire injectie.
TAMIS	Transanale Minimaal Invasieve Chirurgie is een chirurgische laparoscopische techniek waarbij kijkoperaties via de anus kunnen worden uitgevoerd.
TEM	Transanale Endoscopische Microchirurgie is een chirurgische techniek voor het lokaal verwijderen van een afwijking in de endeldarm.
TME	Totale Mesorectale Excisie is een chirurgische techniek waarbij de endeldarm en het omgevende vetweefsel (mesorectum) in zijn geheel wordt verwijderd.
TNM stadiëring	Een systeem om het ziektestadium te classificeren door een uitspraak te doen over de primaire tumor (T), regionale lymfeklieren (N) en metastasen op afstand (M)
Transanale Minimaal Invasieve Chirurgie	Zie TAMIS.
Watch & Wait	Een afwachtend beleid na een klinisch complete respons (zie cCR) op neoadjuvante therapie waarin periodieke controles plaats vinden om eventuele teruggroei van de tumor zo vroeg mogelijk te ontdekken.

Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud

Module	Titel / uitgangsvraag	Ontwikkeld in:	Uiterlijke herziening of beoordeling voor herziening in:	Regie-houder
1	ALGEMEEN			NVvH
1.1	Algemene inleiding	2019	2024
1.2	Verantwoording	2019	2024
2	DIAGNOSTIEK			NVvR
2.1	Coloscopie / biopsie / tatoeage	2014 (actueel bevonden in 2019)	2024
2.2	CT-colografie	Geautoriseerd in november 2019	2024
2.3	Locoregionale stadiëring coloncarcinoom	Geen actuele aanbeveling	2021
2.4	Locoregionale stadiëring rectumcarcinoom	Geautoriseerd in november 2019	2024
2.5	Detectie synchrone metastasen	Geautoriseerd in november 2019	2024
2.6	-UPDATE- Aanvullende beeldvorming bij aangetoonde metastasen op afstand	Geautoriseerd in december 2020	2025
3	COMMUNICATIE EN BESLUITVORMING		2020	NVvH
3.1	Informatieverstrekking en besluitvorming	2019	2024
3.2	Besluitvorming bij ouderen en andere kwetsbare patiëntengroepen	2014 (actueel bevonden in 2019)	2021
4	PATHOLOGIE			NVvP (Pathologie)
4.1	Vereiste klinische gegevens voor pathologie-aanvragen	Geautoriseerd in november 2019	2024
4.2	Minimale rapportage in standaard pathologieverslag voor colorectale preparaten met primaire tumor	Geautoriseerd in november 2019	2024
4.3	TNM	Geautoriseerd in november 2019	2024
4.4	Definities en bepalingen van histologische parameters	2014 (gedeeltelijk actueel bevonden in 2019)
4.5	Lymfeklieren	2014 (gedeeltelijk actueel bevonden in 2019)	2021
4.6	Resectiemarges en kwaliteit van het specimen	2014 (actueel bevonden in 2019)	2021
4.7	Beoordeling metastasen	2014 (actueel bevonden in 2019)	2021
4.8	-UPDATE- MMR / MSI-onderzoek	Geautoriseerd in december 2020	2025
4.9	Moleculaire analyses	2014 (gedeeltelijk actueel bevonden in 2019)	2021
5	PRIMAIRE BEHANDELING COLONCARCINOOM			NVvH
5.1	Endoscopische excisie vroegcarcinoom colon	2014 (actueel bevonden in 2019)	2021
5.2	Uitgebreidheid van de chirurgie	Geautoriseerd in november 2019	2024
5.3	Laparoscopische chirurgie	Geautoriseerd in november 2019	2024
5.4	Acute presentatie coloncarcinoom	2014 (actueel bevonden in 2019)	2021
5.5	Neoadjuvante therapie T4 coloncarcinoom	Geautoriseerd in november 2019	2024
5.6	Adjuvante systemische therapie coloncarcinoom	Geautoriseerd in november 2019	2024
6	PRIMAIRE BEHANDELING RECTUMCARCINOOM			NVvH
6.1	Endoscopische excisie vroegcarcinoom rectum	2014 (gedeeltelijk actueel bevonden in 2019)	2021
6.2	-UPDATE- Neoadjuvante /inductie radio- en/of chemotherapie vroegcarcinoom cT1-3 (MRF-)N0	Geautoriseerd in december 2020	2025
6.3	Neoadjuvante radio- en/of chemotherapie intermediair stadium carcinoom cT1-3 (MRF-)N1	Geautoriseerd in november 2019	2024
6.4	-UPDATE- Neoadjuvante radio- en/of chemotherapie lokaal gevorderd carcinoom cT3 (MRF+), cT4 en/of N2	Geautoriseerd in december 2020	2025
6.5	Re-stadiëring na (chemo)radiotherapie voor rectumcarcinoom	2014, actueel bevonden in 2019	2021
6.6	Uitgebreidheid van de resectie rectumcarcinoom	2014, actueel bevonden in 2019	2021
6.7	Reconstructieve procedures na resecties voor rectumcarcinoom	2014, actueel bevonden in 2019	2021
6.8	Laparoscopische chirurgie rectum	2014 (gedeeltelijk actueel bevonden in 2019)	2021
6.9	Continuiteitsherstel, deviërend stoma	2014 (actueel bevonden in 2019)	2021
6.10	Intraoperatieve radiotherapie primair rectumcarcinoom	Geen actuele aanbeveling	2021
6.11	Adjuvante systemische therapie rectumcarcinoom	Geen actuele aanbeveling	2021
6.12	Primaire locale excisie	2014 (gedeeltelijk actueel bevonden in 2019)	2021
6.13	Locale behandeling na kleine tumorrest na (chemo)radiotherapie	Geautoriseerd in november 2019	2024
6.14	-UPDATE- Watchful waiting na neoadjuvante therapie met resectie als aanvankelijke intentie.	Geautoriseerd in december 2020	2020
6.15	Locoregionaal recidief rectumcarcinoom	Geen actuele aanbeveling	2021
7	GEMETASTASEERD COLORECTAAL CARCINOOM			NIV
7.1	Levermetastasen	2014, gedeeltelijk actueel bevonden in 2019	2021
7.2	Longmetastasen	Geen actuele aanbevelingen	2021
7.3	Peritoneaal metastasen	Geen actuele aanbevelingen	2021
7.4	Overige metastasen	Geen actuele aanbevelingen	2021
7.5	Locale behandeling bij recidief metastase na locale behandeling	Geen actuele aanbevelingen	2021
7.6	Inductiebehandeling bij potentieel resectabele metastasen	Geen actuele aanbevelingen	2021
7.7	Systemische behandeling bij permanent irresectabele metastasen	Geen actuele aanbevelingen, verwijzing naar NVMO richtlijn	2021
7.8	Symptomatische behandeling bij permanent irresectabele metastasen	Geen actuele aanbevelingen, verwijzing naar NVMO leidraad	2021
8	PERIOPERATIEVE ZORG			NVvH
8.1	Preoperatieve screening	Geen actuele aanbeveling	2021
8.2	Prehabilitatie	Geen actuele aanbeveling	2021
8.3	-UPDATE- IJzer suppletie	Geautoriseerd in december 2020	2025
8.4	Preoperatieve interventies ter preventie LARS bij rectumcarcinoom	Geen actuele aanbeveling	2021
8.5	-UPDATE- Versneld postoperatief herstel programma (ERAS)	Geautoriseerd in december 2020	2025
8.6	Preventie postoperatieve wondinfecties	Geen actuele aanbeveling	2021
8.7	-UPDATE- Tromboseprofylaxe	Geautoriseerd in december 2020	2025
8.8	Geriatrische medebehandeling	Geen actuele aanbeveling	2021
9	FOLLOW-UP			NVvH
9.1	Follow-up na lokale behandeling T1 colon- en rectumcarcinoom	Geen actuele aanbeveling	2021
9.2	-UPDATE- Follow-up na oncologische resectie stadium I-III colon- en rectumcarcinoom	Geautoriseerd in december 2020	2020
9.3	Follow-up na klinisch complete respons op neoadjuvante / inductie behandeling of alleen lokale behandeling T2 rectumcarcinoom	2020	2025
9.4	Follow-up na lokale behandeling metastasen	Geen actuele aanbevelingen	2021
10	NAZORG EN NACONTROLE			NVvH
10.1	-UPDATE- Signalering en behandeling van de gevolgen colorectaal carcinoom	Geautoriseerd in december 2020	2020
10.2	-UPDATE- Ondersteunende zorg	Geautoriseerd in december 2020
10.3	Darmfunctiestoornissen	Geautoriseerd in november 2019	2024
10.4	-UPDATE- Blaasfunctiestoornissen	Geautoriseerd in december 2020	2025
10.5	-UPDATE- Seksuele functiestoornissen	Geautoriseerd in december 2020	2025
10.6	Stomazorg	Geen actuele aanbevelingen	2021
11	ORGANISATIE VAN ZORG			NVvH
11.1	De diagnostische fase	Geautoriseerd in november 2019	2024
11.2	De behandelfase	Geautoriseerd in november 2019	2024
11.3	-UPDATE- Ondersteunende zorg	Geautoriseerd in december 2020	2020
11.4	Delen van data voor kwaliteitsregistraties en wetenschappelijk onderzoek	Geen actuele aanbevelingen	2021