Algemene inleiding

Begripsbepaling

De International Association for the Study of Pain geeft de volgende definitie: 'pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging' (IASP 1994).

Een veel pragmatischere definitie is die van McCaffery: 'pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is’ (McCaffery 1968). Dit benadrukt de subjectieve ervaring van de patiënt als een belangrijk uitgangspunt. 

Er bestaan verschillende indelingen en vormen van pijn (Chang 2006, IASP 1994):

 

Nociceptieve versus neuropatische pijn

Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging (maar niet van het centrale of perifere zenuwstelsel) en ontstaat door activatie van pijnreceptoren (nociceptoren).

Neuropatische pijn is de pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of een functiestoornis van het somatosensorische zenuwstelsel (Finnerup 2016).

Neuropatische pijn kan veroorzaakt worden door beschadiging of een functiestoornis van:

Neuropatische pijn kan de volgende eigenschappen hebben:

Ca. 65% van de pijn bij patiënten met kanker is nociceptief en 10% is zuiver neuropatisch. In 25% van de gevallen is er sprake van mengvormen (Caraceni 1999, Chan 2006, Fainsinger 2010, Grond 1996). In een recente review werd de totale prevalentie van neuropatische pijn geschat op 31% (Roberto 2016).

 

Somatische pijn versus viscerale pijn

Somatische pijn is nociceptieve pijn die uitgaat van huid, bindweefsel, spierweefsel of bot, is meestal duidelijk gelokaliseerd en scherp, stekend of kloppend van karakter.

Viscerale pijn is nociceptieve pijn die uitgaat van de ingewanden van de borst of de buik. Deze is meestal niet duidelijk gelokaliseerd en vaak borend, drukkend of krampend van karakter. Viscerale pijn wordt soms gevoeld in het dermatoom, dat op hetzelfde ruggenmergniveau projecteert. Men spreekt in dat geval van referred pain, bijvoorbeeld pijn in de schouder ten gevolge van levermetastasen met ingroei in het leverkapsel en het diafragma.

 

Doorbraakpijn

Doorbraakpijn wordt gedefinieerd als 'een voorbijgaande toename van pijn, die spontaan optreedt of optreedt als gevolg van een specifieke, voorspelbare of onvoorspelbare factor bij relatief stabiele en voldoende behandelde achtergrondpijn' (Davies 2009).

Doorbraakpijn wordt gezien bij 59% (range 40-80%) van de patiënten met kanker en pijn (Deandrea 2014). De medicatie die wordt gebruikt voor de behandeling van doorbraakpijn wordt ook wel doorbraak- of rescue-medicatie genoemd.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie types doorbraakpijn (Davies 2011):

End of dose pijn is pijn die optreedt kort voor de volgende gift van analgetica. Dit wordt niet beschouwd als een vorm van doorbraakpijn, maar als een uiting van onvoldoende (lang) effect van de onderhoudsmedicatie.

 

Opioïdgeïnduceerde hyperalgesie

Opioïdgeïnduceerde hyperalgesie is een paradoxale pijngevoeligheid waarbij na verhoging van het opioïd de pijn sterk toeneemt met kenmerken van hyperalgesie, allodynie en/of myoclonieën (Lee 2011).

 

Total pain
Ook primair somatisch bepaalde pijn wordt in hoge mate beïnvloed door psychosociale en/of levensbeschouwelijke factoren (zie de module Multidimensionele behandeling) (Loeser 1989). Voor dit allesomvattende concept van pijn wordt ook de term ‘total pain' gebruikt (IASP 2008, Saunders 1984).

 

Voorkomen

Pijn is nog altijd een veelvoorkomend symptoom bij patiënten met kanker. 55% van de patiënten tijdens anti-tumor therapie en 66% van de patiënten in de palliatieve fase rapporteren pijn. 38% van de patiënten heeft een pijnscore (NRS) van 5 of hoger (Van den Beuken 2016).

 

Oorzaken van pijn bij patiënten met kanker

Pijn bij patiënten met kanker kan worden veroorzaakt door (Caraceni 1999, Grond 1996):

 Pijn ten gevolge van de tumor is meestal het gevolg van (Caraceni 1999/Grond 1996):

In een recent review werd geschat dat er in 31% van de gevallen sprake is van beschadiging of een ziekte van het centrale of perifere zenuwstelsel (Roberto 2016).

 

Historie

Achtergrond

Tot 2019 waren er twee richtlijnen pijn in omloop:

  1. de richtlijn ‘Pijn in de palliatieve fase’;
  2. de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA, 2015).

 De eerste versie van de consensus-based richtlijn 'Pijn in de palliatieve fase' werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. In 2005, 2008 en 2010 werd de richtlijn herschreven en opgenomen in de richtlijnenboeken van de Vereniging van Integrale Kankercentra (nu: Integraal Kankercentrum Nederland, IKNL) van 2006 resp. 2010. Sinds 2010 staat de richtlijn tevens op Pallialine, de digitale richtlijnendatabase van IKNL.

In 2016 is een kleine aanpassing doorgevoerd in de richtlijn 'Pijn' in verband met de publicatie van de NVA-richtlijn 2015 naar aanleiding van een verandering van de conversiefactoren voor opioïden: daarbij is de conversietabel aangepast.

De eerste versie van de evidence-based NVA-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' verscheen in 2008. In 2015 verscheen de tweede versie, waarin een aantal van de modules werd herzien. Hierbij werd uitgegaan van de gegevens van een patiëntenenquete en een invitational conference (zie de aanverwante producten).

In 2015 heeft het platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen) besloten prioriteit te geven aan de revisie van de richtlijn 'Pijn in de palliatieve fase'. PAZORI bestaat uit gemandateerde leden van diverse beroeps-, wetenschappelijke en patiëntenverenigingen. Het platform adviseert IKNL bij richtlijnontwikkeling, -implementatie en -evaluatie. PAZORI signaleert knelpunten, prioriteert richtlijnonderwerpen, stimuleert verbetering van richtlijnmethodiek en de integratie van palliatieve zorg in tumorspecifieke richtlijnen.

De volgende argumenten zijn aangegeven als aanleiding voor de herziening van de richtlijn:

In de huidige richtlijn zijn de inhoud van de NVA-richtlijn van 2015 en die van de richtlijn 'Pijn' van Pallialine samengevoegd. Daarbij zijn de onderdelen van de NVA-richtlijn, die in 2015 niet zijn herzien (en waarbij de teksten van de NVA-versie van 2008 onveranderd zijn gehandhaafd) grotendeels evidence-based (op basis van aanvullend literatuuronderzoek) aangepast. De onderdelen van de NVA-richtlijn die in 2015 zijn herzien, zijn onveranderd overgenomen. In 2021 zijn nog twee modules (speciale patiëntengroepen: ouderen en nierfunctiestoornissen) herzien. Het resultaat is een integrale en actuele richtlijn over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (in de curatieve én de palliatieve fase). De NVA is de eigenaar van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de inhoud en het bijhouden van de actualiteit van de richtlijn.

De aanbevelingen van de richtlijn komen in veel opzichten overeen met de NHG-standaard Pijn van 2015. Deze laatste heeft echter een bredere doelgroep, namelijk alle patiënten met pijn, ongeacht de onderliggende aandoening.

Naast de huidige richtlijn is ook een richtlijn opgesteld over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen. Het grootste deel van de aanbevelingen voor patiënten met kanker is ook van toepassing op patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen.

Bij de evidence-based herziene modules (2015 en 2019) zijn de aanbevelingen voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel).

Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook):

 

Gradering van aanbevelingen

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

 

De modules uit 2008 zijn ontwikkeld met de EBRO methodiek (zie tabel 1). Derhalve zijn de bijbehorende aanbevelingen niet voorzien van een gradering. Consensus-based modules zijn evenmin voorzien van een gradering.

Naast de huidige richtlijn is ook een beslisboom over diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker ontwikkeld. Beslisbomen hebben als doel het ondersteunen van zorgverlener en patiënt bij het nemen van behandelbeslissingen. Een zorgverlener kan op basis van patiëntkenmerken stap voor stap komen tot een behandeladvies conform de richtlijn. Bij elke stap worden in de beslisboom relevante afwegingen aangegeven en kan onderbouwd worden afgeweken van de richtlijn. Deze behandeladviezen zijn ter ondersteuning van de klinische besluitvorming en kunnen ook worden ingezet in de gedeelde besluitvorming met de patiënt, waarin de context en voorkeuren van de patiënt worden meegewogen.

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

(*) Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

In 2017 is voor de huidige revisie een nieuwe werkgroep samengesteld, waarvoor mandaat is verkregen bij de relevante wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen (zie de Algemene gegevens en de Samenstelling van de werkgroep).

De werkgroep heeft tevens een evidence-based richtlijn opgesteld over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD en hartfalen. Deze richtlijn is eveneens opgenomen in de FMS database en is in te zien op Pallialine.

 

Werkwijze

In mei 2016 zijn uitgangsvragen opgesteld. Daarbij is een keuze gemaakt voor de volgende onderwerpen.

Vervolgens is systematisch literatuuronderzoek volgens de evidence-based methodiek verricht. Daarbij is voor de onderwerpen die in de NVA-richtlijn van 2015 niet zijn herzien en waarvoor teksten uit 2008 zijn weergegeven (niet-medicamenteuze behandeling, paracetamol, NSAID’s en invasieve behandelingen) aanvullend (2007-2016) systematisch literatuuronderzoek verricht. Voor lokale toediening van opioïden bij patiënten met kanker is systematisch literatuuronderzoek vanaf 2000 tot 2016 verricht door een literatuuronderzoeker van IKNL. A. de Graeff en R. Vernooij hebben de relevante artikelen geselecteerd. Daarna werd door R. Vernooij een conceptliteratuurbespreking met bijbehorende conclusies en evidence tabellen voor deze uitgangsvragen aangeleverd aan de leden van de werkgroep.

T.a.v. de vragen over plexus hypogasticusblokkade, lower end block en neurolyse perifere zenuw is over de periode 1974-2016 literatuuronderzoek verricht door een literatuuronderzoeker van de NVA.

In 2019 is besloten om alsnog aanvullend literatuuronderzoek te doen t.a.v. zwakwerkende opioïden en bijwerkingen van opioïden.

Voor ieder onderwerp werd uit de richtlijnwerkgroep een subwerkgroep geformeerd.

M.b.t. die uitgangsvragen, waarvoor opnieuw systematisch literatuuronderzoek is verricht, pasten de subwerkgroepleden, na interne discussie met de literatuuronderzoeker, zo nodig de conceptliteratuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.

De overige onderwerpen uit de richtlijn zijn consensus-based herschreven. De subwerkgroepleden raadpleegden hiervoor de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben zij teksten geschreven m.b.t. literatuuronderzoek, conclusies, overwegingen en aanbevelingen.

De werkgroep is op 4 juli 2017 voor de eerste maal bijeengekomen en heeft gedurende 8 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is in maart 2018 ter becommentariëring aangeboden aan alle voor de diagnostiek en behandeling van pijn relevante wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen. Dit commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren van de verenigingen werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.

Op 5 december 2018 is de conceptrichtlijn gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties (zie de Algemene gegevens). Omdat er hierna nog inhoudelijk commentaar kwam is besloten om de conceptrichtlijn alsnog aan te passen.

Eind 2019 is de aangepaste conceptrichtlijn ter autorisatie/accordering opnieuw gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

De richtlijn is goedgekeurd op 6 december 2019.

In 2019 is er, met ondersteuning van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten) een kleine werkgroep gestart om twee modules (speciale patiëntengroepen: ouderen en nierfunctiestoornissen) te herzien. Deze modules zijn in 2021 goedgekeurd.

 

Referenties