Algemene inleiding en afkortingenlijst

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In 2015 werden 84.000 patiënten acuut opgenomen met traumatisch letsel. Ongeveer een kwart hiervan is boven de 80 jaar. Verkeersongevallen en ongevallen in de privésfeer zijn de meest voorkomende oorzaken. Het betreft in 95% licht tot matig letsel, en in 5% ernstig letsel (Injury Severity Score ≥16).

 

In de huidige situatie is er bij de opvang van trauma patiënten sprake van een grote variatie op de verschillende afdelingen spoedeisende hulp (SEH) in Nederland. Dit komt bijvoorbeeld door verschil in expertise per ziekenhuis, ervaring van de specialisten die de traumapatient opvangen en ontbreken van protocollen. Na een trauma worden patiënten op basis van inschatting van ernst van het letsel opgevangen in ziekenhuizen met een bepaald niveau (level criteria) voor traumaopvang. Radiologisch onderzoek levert tijdens de initiële evaluatie van traumapatiënten hierbij cruciale gegevens op. Niet altijd is duidelijk welk radiologisch onderzoek er gedaan moet worden, hetgeen tot onder- en over diagnostiek of onnodig tijdsverlies kan leiden. Gebrek aan overeenstemming over het te voeren beleid kan aldus de juiste zorg voor deze patiënten in de weg staan, iets wat in kritische situaties zeker vermeden moet worden.

 

Met name bij de opvang van traumapatiënten kan er een chaotische en onduidelijke situatie ontstaan, en dat terwijl binnen korte tijd belangrijke behandelbeslissingen genomen dienen te worden. Het hele team dat verantwoordelijk is voor de opvang van de patiënt is gebaat bij een heldere richtlijn hoe en bij wie de initiële radiologische diagnostiek uit te voeren, zowel ten aanzien van modaliteit als protocol keuze. Deze richtlijn wil bijdragen aan de multidisciplinaire samenwerking die nodig is op de SEH, zodat niet onnodig tijd verloren gaat en de patiënt de beste kwaliteit van zorg ontvangt.

 

Bij de opvang van patiënten na een ernstig ongeval wordt regulier gewerkt via de systematiek van de ATLS® (Advanced Trauma Life Support). In de laatste editie van deze ATLS Guidelines heeft geavanceerde radiologische diagnostiek een specifiekere plaats gekregen. Ook andere in Nederland gehanteerde guidelines zoals ETC ® (Eur Trauma Course) en ATACC® gebruiken deze zelfde ATLS systematiek. Centraal staat daarbij “Treat first what kills first”: de hoogst noodzakelijke therapie gaat voor alles, diagnostiek mag dit nooit hinderen. Bij vitaal bedreigende letsels zoals bijvoorbeeld neurotrauma kan men wel na het verrichten van de noodzakelijke interventie alle uitgestelde beeldvormende diagnostiek van de overige niet levensbedreigende aandoeningen afmaken. De opvang volgens ATLS® dient binnen een uur gedaan te worden, het wel bekende “golden hour”.

 

Er zijn momenteel in Nederland geen multidisciplinaire richtlijnen beschikbaar over de indicaties voor en optimale strategie van radiologische diagnostiek voor deze groep patiënten met potentieel meervoudig letsel, en de daarbij gewenste work flow, volgorde en timing.

 

Doel van de richtlijn

Deze richtlijn beoogt het beleid ten aanzien van initiële radiologische diagnostiek bij de opvang van volwassen traumapatiënten op de SEH te optimaliseren en te uniformeren. Doel van de richtlijn is een betere kwaliteit van zorg, door duidelijkheid te verschaffen over de indicaties voor en wijze van beeldvorming bij de opvang van traumapatiënten. Dit zal leiden tot een gestructureerde en snelle trauma opvang van een volwassen patiënt met potentieel meervoudig letsel.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beperkt zich tot de initiële radiologische diagnostiek bij volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel. Een richtlijn voor initiële radiologische diagnostiek voor kinderen is in 2019 gestart. Met initieel wordt bedoeld de diagnostiek die verricht wordt na triage en tijdens de opvang van patiënten op de traumakamers en de spoedeisende hulp. Vervolgdiagnostiek geïndiceerd na eventuele opname of operatie valt buiten deze richtlijn. Met volwassen patiënten worden in praktijk patiënten ouder dan 16 of 18 jaar bedoeld. Zowel in de wetenschappelijke literatuur als tussen instellingen worden verschillende grenzen gebruikt om volwassenheid te definiëren: zowel 16 als 18 jaar worden gehanteerd. De werkgroep hanteert in deze richtlijn een leeftijd van 16 jaar en ouder. Onder potentieel meervoudig letsel valt zowel het hoog als laag energetisch trauma, hierbij gaat het om patiënten met meer dan één afwijking ten gevolge van het trauma. Het Hoog-Energetisch Trauma, ook wel afgekort als HET, is een verzamelnaam voor ongevallen waarbij een grote overdracht van energie op het slachtoffer of het voertuig waarin het slachtoffer zit plaatsvindt. Het ongevalsmechanisme speelt hierbij een belangrijke rol. Aangezien het merendeel van de trauma’s in Nederland stomp letsel betreft, is de focus in deze richtlijn met name hierop gericht. Daarnaast zal in specifieke modules ook op scherp letsel ingegaan worden.

 

De formule van energie (Ek = ½mv2 ofwel: ½ x massa x snelheid2) geeft weer dat massa ofwel gewicht (m) en snelheid (v) (in het kwadraat) een rol spelen bij de overdracht van energie en resulteren in een bepaalde energie (Ek).

Voorbeelden van HET zijn:

 

Bij laag-energetisch trauma is een kleine hoeveelheid energie op het slachtoffer overgedragen. Voor sommige patiënten moet de initiële diagnostiek echter breder zijn dan alleen van de enkele, prominente in het oog springende afwijking, waardoor ander letsel onopgemerkt blijft. Dit geldt zeker voor ouderen en patiënten met traumatisch letsel die niet primair op een traumakamer worden opgevangen, maar gewoon op de SEH gezien worden, met daarbij kans op ondertriage en missen van letsels.

 

Mede op basis van de hoeveelheid vrijgekomen energie maakt men een inschatting van de ernst van het letsel. Indien er eenduidig sprake is van geïsoleerd mono letsel valt dit buiten het kader van deze richtlijn, en wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen. Ook chemisch trauma en letsels door brand en explosies vallen buiten deze richtlijn. Houdt hierbij wel rekening dat er bij een explosie ook krachten gegenereerd kunnen worden die tot een HET kunnen leiden.

 

Informed consent is in spoedsituaties vaak niet te verkrijgen zoals deze in andere situaties verkregen kan worden, omdat daar de tijd en situatie niet geschikt voor is. Verdergaande uitwerking daarvan is daarom niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld. Beoogde gebruikers van de richtlijn zijn alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de opvang van traumapatiënten, waaronder radiologen, traumachirurgen, spoedeisende hulpartsen, orthopedisch chirurgen, anesthesiologen, neurologen, neurochirurgen, gynaecologen, artsen (niet)in opleiding tot specialist (AIOS) en ondersteunend personeel. Traumaopvang is een dynamisch proces, waarbij het behandelend traumateam soms keuzes moet maken die afwijken van een richtlijn vanwege de noodzaak van snelle diagnostiek en/of het niet willen missen van essentiële letsels.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Mortaliteit, morbiditeit, tijdswinst, stralingsbelasting, veranderingen in klinisch management, IC-opname, opgespoorde (occulte) letsels.

 

Het is onbekend wat de patiëntenvoorkeur is ten aanzien van de keuze van diagnostiek. Doorgaans willen patiënten zoveel mogelijk duidelijkheid en zekerheid wat betreft hun diagnose, de gevolgen van de stralingsbelasting zijn voor de patiënten moeilijk te overzien.

 

Afkortingen en begrippen

De werkgroep heeft onderstaande definities gehanteerd in de richtlijn.

Afkorting/begrip

Definitie

Trauma workup (ATLS)

X-thorax, X-bekken en FAST (op indicatie)

Afleidend letsel

Hier bestaat geen eenduidige definitie voor. Bedoeld wordt dermate pijnlijk letsel, dat dit betrouwbare beoordeling van andere letsels belemmert.

ATLS

Advanced Trauma Life Supportâ

AUC

Area Under Curve

CTA

Computed Tomography Angiography (ter beoordeling vasculaire anatomie en – letsels. Een “standaard” CT wordt in de veneuze fase gemaakt, ter beoordeling van parenchym).

BCVI

Blunt cerebrovascular injury

CT split bolus

In een acquisitie twee fases (arterieel en veneus) tegelijk scannen, met dientengevolge stralenreductie.

CWK

Cervicale wervelkolom

DPL

Diagnostische peritoneaal lavage

FAST

Focused Assessment with Sonography in Trauma; detectie van vrij vocht intra-peritoneaal en detectie van pericardvocht.

e-FAST

Extended FAST (FAST inclusief echo thorax); aanvullend aan de FAST wordt ook de thorax geevalueerd voor het aantonen danwel uitsluiten van een pneumothorax, en zo mogelijk ook detectie van pleuravocht/hematothorax.

Hemodynamische instabiliteit

Hier bestaat geen consensus over (Logger 2017), en is ter beoordeling van het traumateam. Als een van de componenten wordt vaak een systolische bloeddruk < 90mmHg genoemd, daarnaast is onder andere de respons op vulling van belang. De ATLS gebruikt andere terminologie, en hanteert de categorieën ‘unresponder’, ‘responder’, ‘transient responder’ en ‘haemodynamicly stable’.

ISS

De Injury Severity Score is een vastgestelde medische score om de ernst van het trauma te beoordelen en correlateert met mortaliteit en morbiditeit.

LWK

Lumbale wervelkolom

MVC

NICE

Motor vehicle collision

National Institute for Health and Care Excellence

RCT

Randomized controlled trial

SR

Systematic review

TWK

Thoracale wervelkolom

Total body CT (TBCT)

CT scan van hersenen, CWK, thorax en abdomen, inclusief thoracolumbale wervelkolom en bekken (ook wel panscan of Whole Body CT genoemd).

 

Verwante richtlijnen met diagnostische uitgangsvragen/aspecten

Kwaliteitsstandaard “Intramurale spoedzorg”

Kwaliteitskader “Spoedzorg” (Zorginstituut Nederland 2019)

Richtlijn “Handfracturen” (NVvH/NVPC 2018)

Richtlijn “Klinische postmortem radiologie” (NVVR 2018)

Richtlijn “Beleid rondom spoedoperaties” (NVvH, 2018)

Richtlijn “Enkelfractuur” (NVvH, 2017)

Richtlijn “Herseninfarct/-bloeding” (NVN, 2017)

Richtlijn “Open onderbeenfractuur” (NVvH, 2017)

Richtlijn “Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie” (NVKG 2016)

Richtlijn “Proximale femurfractuur” (NVvH/NOV, 2016)

Richtlijn “Eerste opvang brandwondpatiënten” (NVvH, 2014)

Richtlijn “Acute neurologie” (NVN, 2013)

Richtlijn “Hematurie” (NVU, 2010)

Richtlijn “Licht traumatisch hoofd-hersenletsel” (NVN, 2010)

Richtlijn “Huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen” (NVvP, 2009)

 

Levelcriteria Traumacentra (https://www.trauma.nl/levelcriteria-nvt) Wordt herzien in 2019

Richtlijn “Distale radiusfractuur” (NVvH, 2010) Wordt herzien

Richtlijn “Acute traumatische wervelletsels” (NOV, 2009) Wordt herzien in 2019

 

Literatuur

Advanced Trauma Life Support, student Course Manual, Tenth edition, 2018, American College of Surgeons.

Loggers SAI, Koedam TWA, Giannakopoulos GF, et al. Definition of hemodynamic stability in blunt trauma patients: a systematic review and assessment amongst Dutch trauma team members. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017;43(6):823-833.