Indicatoren

Behandelprotocol en therapietrouw bij Klompvoet [Indicator 1]
Operationalisatie	Is er een behandelprotocol voor primaire idiopathische klompvoet aanwezig op de afdeling orthopedie, gebaseerd op de klassieke Ponsetibehandeling en met maatregelen ter bevordering van therapietrouw voor het dragen van een voetabductie brace? Ja/nee
Type indicator	Structuurindicator.
In- en exclusiecriteria	Niet van toepassing.
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit; Doelmatigheid.
Meetfrequentie	Eén keer per verslagjaar.
Verslagjaar	Afgelopen volledige kalenderjaar.
Rapportagefrequentie	Eén keer per verslagjaar.

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Doel van de indicator is het verminderen van ongewenste praktijkvariatie en bevorderen van optimale zorg bij de behandeling van primaire idiopathische klompvoet, door toepassing van de standaard Ponsetibehandeling en maatregelen ter bevordering van therapietrouw met betrekking tot het dragen van een voetabductie brace.

Uit analyse van de beschikbare literatuur komt naar voren dat de Ponsetibehandeling tenminste even effectief is als een posteromediale release (PMR) in het primair corrigeren van idiopathische klompvoeten (zie hoofdstuk 4). Bij gelijke effectiviteit verdient een conservatieve behandeling, de Ponsetibehandeling, de voorkeur boven een chirurgische behandeling, zoals de PMR. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat Ponsetibehandeling leidt tot een betere beweeglijkheid en stand van de enkel en voet vergeleken met een PMR en minder vaak gepaard gaat met het optreden van een ernstig recidief (een recidief met noodzaak tot intra-articulaire chirurgie). De werkgroep concludeert derhalve dat een idiopathische klompvoet, primair behandeld dient te worden volgens de Ponsetibehandeling en dat intra-articulaire en/of intra-kapsulaire chirurgie dient te worden vermeden.

Het niet dragen van een voetabductie brace, het infrequent dragen van een voetabductie brace of het vroegtijdig afbreken van het gebruik van de voetabductie brace (voor de vierde verjaardag) leidt vrijwel zeker tot een aanzienlijke verhoging van de kans op een recidief. Door goede voorlichting, regelmatig contact en begeleiding van de ouders of verzorgers kan de therapietrouw worden geoptimaliseerd. Belangrijk hierbij is om aandacht te besteden aan de loopontwikkeling van het kind en eventuele problemen rond gebruik van de brace zoals mate van correctie, de pasvorm, eventuele huidproblemen en therapietrouw (compliance). Alertheid is geboden met betrekking tot alle factoren die de therapietrouw negatief zouden kunnen beïnvloeden.

In de waarneming van de werkgroep bestaat er een aanzienlijke variatie tussen lokale orthopedisch chirurgen met betrekking tot de behandeling van kinderen met primaire idiopathische klompvoet. Er wordt regelmatig gekozen voor een chirurgische behandeling door middel van posteromediale release in plaats van de Ponsetibehandeling. Daarnaast wordt bij toepassing van de Ponsetibehandeling soms onvoldoende aandacht besteed aan het bevorderen van therapietrouw voor de abductie brace. Hierdoor ontvangen kinderen met klompvoet niet altijd de juiste zorg. De indicator leidt tot vermindering van deze ongewenste klinische variatie en draagt daarmee bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg rondom patiënten met klompvoet.

Definities

Behandelprotocol voor idiopathische klompvoet: betreft behandeling van primaire idiopathische klompvoet bij pasgeborenen. Het protocol dient minimaal de onderstaande elementen te bevatten:

behandel volgens de standaard Ponsetibehandeling met Plaster of Paris (POP) gips, gevolgd door een voetabductie brace;
verricht de achillespees tenotomie zo mogelijk onder lokale anesthesie;
pas geen chirurgie toe bij de primaire behandeling van klompvoet anders dan de klassieke Ponsetibehandeling voorschrijft;
houd contact met de ouders: tijdens de primaire behandeling (de eerste zes weken) wekelijks, dan drie weken na de tenotomie, twee weken na start brace en dan na drie en zes maanden. Vervolgens met afnemende frequentie gedurende de hele groeifase;
besteed bij contact met ouders en kind (patiënt) aandacht aan:

het belang van therapietrouw (compliance) voor gebruik van de brace: tenminste drie jaar; eerste drie maanden minimaal 23 uur per dag, vervolgens tot de leeftijd van vier jaar tenminste 10 uur per dag;

eventuele problemen rond gebruik van de brace: mate van correctie, pasvorm, huidproblemen en compliance;

de loopontwikkeling van het kind;

alle overige factoren die de therapietrouw negatief zouden kunnen beïnvloeden.

Voetabductiebrace: een Denis Brown of vergelijkbare voetabductiebrace.

Registreerbaarheid

De registratielast is laag omdat slechts de aanwezigheid van een adequaat protocol voor klompvoetbehandeling (zie Definities) hoeft te worden vastgesteld. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering opweegt tegen de waarde van de indicator.

Mogelijke verstorende factoren

De werkgroep verwacht geen verstorende factoren bij deze indicator.

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator.

Literatuur

Niet van toepassing.

Bepaling van de ernst van Klompvoet voorafgaand aan behandeling [Indicator 2]
Operationalisatie	Het percentage kinderen met primaire idiopathische klompvoet dat hiervoor een eerste behandeling ondergaat in het verslagjaar, waarbij voor aanvang van de behandeling, de ernst van de klompvoet is gescoord door middel van zowel de Diméglio- als de Piraniscore.
Teller	Aantal kinderen met primaire idiopathische klompvoet dat hiervoor een eerste behandeling ondergaat in het verslagjaar, waarbij voor aanvang van de behandeling, de ernst van de klompvoet is gescoord door middel van zowel de Diméglio- als de Piraniscore.
Noemer	Aantal kinderen met primaire idiopathische klompvoet dat hiervoor een eerste behandeling ondergaat in het verslagjaar.
Type indicator	Procesindicator.
In- en exclusiecriteria	Exclusie: neglected feet, syndromale voeten, neuromusculaire klompvoeten, posturele voetafwijkingen.
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit; Patiëntgerichtheid; Doelmatigheid.
Meetfrequentie	Eén keer per verslagjaar.
Verslagjaar	Afgelopen volledige kalenderjaar.
Rapportagefrequentie	Eén keer per verslagjaar.

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Doel van de indicator is het verbeteren van informatieverstrekking aan ouders en zorgverleners. De twee belangrijkste classificatiesystemen voor de ernst van een klompvoet die wereldwijd worden gebruikt zijn de Piraniclassificatie en de Diméglioclassificatie. Omdat niet één systeem universeel wordt gebruikt en er geen duidelijke evidence-based keuze gemaakt kan worden, wordt aanbevolen beide classificaties te gebruiken. Het parallel gebruik van beide systemen vergt slechts een kleine extra tijdsinvestering en garandeert universele toepasbaarheid van de gegevens. Ongeacht de classificatie van de ernst van de klompvoet, is de voorkeursbehandeling van een idiopathische klompvoet bij een pasgeborene, de standaard Ponsetibehandeling. Omdat de ernst van klompvoet (Diméglio- of Piraniscore) bepaald voorafgaand aan behandeling, positief is geassocieerd met het risico op een recidief, is classificatie van de klompvoet wel belangrijk om de ouders adequaat te kunnen informeren over de prognose van hun kind. Daarnaast speelt de classificatie een belangrijke rol bij de informatie-uitwisseling tussen zorgverleners.

De werkgroep constateert dat er een aanzienlijke variatie bestaat tussen orthopedisch chirurgen met betrekking tot het classificeren van de ernst van klompvoet, de initiële ernst van de klompvoet wordt soms in het geheel niet bepaald of verschillende classificatiesystemen worden toegepast waardoor uitwisseling van klinische gegevens wordt bemoeilijkt. De indicator stimuleert het consequent beoordelen van de initiële ernst van klompvoet met twee universele en internationaal geaccepteerde classificatiesystemen. De indicator draagt bij aan het verminderen van ongewenste klinische variatie en leidt daarmee tot verbetering van de kwaliteit van zorg rondom patiënten met klompvoet.

Definities

Primaire idiopathische klompvoet: congenitale idiopathische pes equinovarus adductus.

Diméglioscore: classificatiesysteem volgens Diméglio (Diméglio et al., 1995).

Piraniscore: classificatiesysteem volgens Pirani (Pirani et al., 1999).

neglected feet: klompvoeten met eerste behandeling na zesde levensmaand.

Registreerbaarheid

Classificatie van de ernst van de klompvoet (Diméglio- en Piraniscores) wordt vermeld in de status/EPD. Registratie van de indicator vergt dossieronderzoek en is daarmee arbeidsintensief. De werkgroep is van mening dat de relatief hoge registratielast opweegt tegen de waarde van de indicator.

Mogelijke verstorende factoren

De indicator lijkt robuust, er zijn geen voor de hand liggende verstorende factoren aan te wijzen.

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator.

Literatuur

Diméglio, A., Bensahel, H., Souchet, P., Mazeau, P., & Bonnet, F. (1995). Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop B., 4, 129-36.

Pirani, S., Outerbridge, H.K., Sawatzky, B., & Stothers, K. (1999). A reliable method of clinically evaluating a virgin clubfoot evaluation. 21st SICOT Congress.

Screening voor dysplastische heupontwikkeling bij Klompvoet [Indicator 3]
Operationalisatie	Het percentage kinderen met nieuw gediagnosticeerde primaire idiopathische klompvoet dat voor de leeftijd van zes maanden een screening heeft ondergaan ten behoeve van detectie van dysplastische heupontwikkeling.
Teller	Aantal kinderen met nieuw gediagnosticeerde primaire idiopathische klompvoet dat voor de leeftijd van zes maanden een screening heeft ondergaan ten behoeve van detectie van dysplastische heupontwikkeling.
Noemer	Aantal kinderen met nieuw gediagnosticeerde primaire idiopathische klompvoet, dat in het verslagjaar de leeftijd van zes maanden heeft bereikt.
Type indicator	Procesindicator.
In- en exclusiecriteria	Exclusie: kinderen waarbij de diagnose klompvoet is gesteld na het bereiken van een leeftijd van zes maanden.
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit; Doelmatigheid; Tijdigheid.
Meetfrequentie	Eén keer per verslagjaar.
Verslagjaar	Afgelopen volledige kalenderjaar.
Rapportagefrequentie	Eén keer per verslagjaar.

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Doel van de indicator is tijdige diagnostiek en behandeling van dysplastische heupontwikkeling (DHO, DDH). De kans op dysplastische heupontwikkeling bij kinderen met klompvoet lijkt aanzienlijk hoger dan bij kinderen zonder klompvoet.

De werkgroep constateert dat er een aanzienlijke variatie bestaat tussen lokale orthopedisch chirurgen met betrekking tot het screenen op dysplastische heupontwikkeling bij kinderen met klompvoet, er wordt regelmatig niet gescreend. Het achterwege laten van screening verslechterd de prognose van kinderen met dysplastische heupontwikkeling. De indicator leidt tot vermindering van ongewenste klinische variatie en draagt daarmee bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg rondom patiënten met klompvoet.

Definities

Primaire idiopathische klompvoet: congenitale idiopathische pes equinovarus adductus.

Screening voor dysplastische heupontwikkeling: echo- of röntgendiagnostiek ter aantoning van dysplastische heupontwikkeling volgens de in Nederland geldende standaarden. Röntgendiagnostiek van dysplastische heupontwikkeling wordt in het algemeen uitgevoerd op een leeftijd van drie maanden en echodiagnostiek op een leeftijd van vijf maanden. Om een tijdige diagnostiek en behandeling van dysplastische heupdysplasie mogelijk te maken dient screening plaats te vinden voor de leeftijd van zes maanden.

Registreerbaarheid

Screening voor dysplastische heupdysplasie staat vermeld in de status/EPD. Registratie van de indicator vergt dossieronderzoek en is daarmee arbeidsintensief. Toch is de registratielast laag omdat de incidentie van klompvoet laag is. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering opweegt tegen de waarde van de indicator.

Mogelijke verstorende factoren

Omdat de incidentie van klompvoet laag is, kan er een aanzienlijke variatie ontstaan in de waarde van de indicator, met name in kleine ziekenhuizen die te maken krijgen met een klein aantal pasgeborenen met verdenking op klompvoet per jaar.

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator.

Literatuur

Niet van toepassing.