Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Voorkomen van en lijdensdruk door SOLK

Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) komen veel voor. Een Nederlandse cohortstudie liet zien dat 14,6% van de tienjarigen somatische klachten zonder medische diagnose had. Bij een derde van deze groep persisteerden de klachten tussen het tiende en 17e levensjaar.1

 

De lijdensdruk en de beperkingen bij ernstige SOLK worden veelal onderschat en zijn vergelijkbaar met die van chronisch somatische aandoeningen. Ruim 4% van de jongeren houdt langdurige beperkingen op somatisch en sociaal gebied (zie de module Epidemiologie van SOLK bij kinderen).1,2

 

Matige en ernstige SOLK leiden vaak tot een hoge mate van schoolverzuim en tot aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg. Ook bestaat een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie of een angststoornis.

 

Eisen aan de professionals

Voor de kinderarts zijn SOLK vaak complex en er worden hoge eisen gesteld aan vaardigheden op het gebied van communiceren, exploreren, klinisch redeneren, omgaan met diagnostische onzekerheid, het geven van uitleg en samenwerking.

 

Nieuw onderzoek en nieuwe publicaties

De afgelopen decennia zijn er veel nieuwe onderzoeksgegevens en inzichten gepubliceerd op het gebied van SOLK wat betreft verklaringsmodellen, communicatie, diagnostiek, aanpak en interventies, vooral voor volwassenen met SOLK. Deze zijn vastgelegd in de multidisciplinaire richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen (2010) van het Trimbos-instituut3 en in de NHG-standaard SOLK (2013).4

 

Recent zijn een aantal belangrijke Nederlandse publicaties verschenen (Handboek SOLK 2017) 5, Praktische huisartsgeneeskunde SOLK, 2017) 6 en is de zorgstandaard SOLK7 geautoriseerd (2018), als vervolg op de richtlijn uit 2010. Deze zorgstandaard is primair gericht op volwassenen en niet gespecificeerd voor kinderen.

 

Afzonderlijke richtlijn SOLK bij kinderen

Veel aspecten van de zorg voor volwassenen met SOLK zijn ook van toepassing op de zorg voor kinderen en jongeren, maar er bestaan ook belangrijke accentverschillen. Een Nederlandse richtlijn op het gebied van SOLK bij kinderen en jongeren ontbreekt echter tot dusver. Er is wel een kennisdossier SOLK beschikbaar op de website van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, opgesteld door experts op basis van consensus, maar dit is geen evidence based richtlijn.8

 

Er is daarom behoefte aan een multidisciplinaire evidence based richtlijn die zorgverleners ondersteunt op het gebied van SOLK bij kinderen en jongeren, met als doel meer uniformiteit en een hogere kwaliteit van zorg.

 

Definities en symptomen

De multidisciplinaire richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen (2010) van het Trimbos-instituut hanteert de volgende definitie voor SOLK gehanteerd: ‘Wanneer lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en bij adequaat medisch onderzoek geen somatische oorzaak wordt gevonden die de klachten voldoende verklaart, wordt gesproken van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Ook wanneer bij patiënten met een somatische aandoening klachten bestaan die ernstiger of langduriger zijn dan wel het functioneren sterker beperken dan op grond van de aandoening te verwachten is, wordt gesproken van SOLK.’ 3 In onze richtlijn hanteren wij een afgeleide definitie hiervan voor SOLK bij kinderen (zie de module Definitie SOLK bij kinderen).

 

Terminologie

In Nederland worden diverse benamingen gebruikt als alternatief voor SOLK: medisch onverklaarde lichamelijke klachten, somatisch onverklaarde lichamelijke klachten, psychosomatische klachten, functionele klachten en somatische symptoomstoornis en aanverwante stoornissen (DSM-5). Geen daarvan is toereikend; de klachten zijn niet alleen op somatisch gebied onvoldoende verklaard, maar ook op psychologisch en/of psychiatrisch gebied is er onvoldoende verklaring. Een neutrale (niet dualistische) benaming, zonder suggestie van een directe relatie tussen psychische stress en lichamelijke signalen, is helaas nog niet gebruikelijk in Nederland.

 

In deze richtlijn – geschreven vanuit de somatische setting – is gekozen voor de term SOLK. Deze term is inmiddels veel in gebruik bij (huis)artsen en andere zorgverleners en wordt ook gehanteerd in de multidisciplinaire richtlijn SOLK (2010), de NHG-standaard SOLK (2013) en de zorgstandaard SOLK (2018). Voor patiënten is eenduidigheid in benadering van groot belang en dat begint met hanteren van dezelfde terminologie.

 

Terminologie en diagnostische criteria zoals in de GGZ worden gebruikt, worden in het kader van deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Zie hiervoor zorgstandaard SOLK (2018) en het kennisdossier SOLK van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

 

De werkgroep onderkent SOLK als een spectrum van klachten dat qua ernst varieert van milde kortdurende SOLK tot ernstige langdurige SOLK al of niet met somatische of psychiatrische comorbiditeit.

 

Soorten klachten bij SOLK

SOLK bij kinderen en jongeren omvat een breed scala aan klinische symptomen waarvan buikpijn, hoofdpijn, pijn in houdings-en bewegingsapparaat en moeheid de meest voorkomende zijn. Hartkloppingen, misselijkheid, kortademigheid, keelpijn of slikproblemen komen ook veel voor. Daarnaast gaan deze klachten vaak gepaard met slaapproblemen en verschijnselen van autonome disregulatie, zoals duizeligheid en temperatuurschommelingen. In de meeste gevallen staat een klacht niet op zich maar is er sprake van een breed palet van klachten die zich wisselend in de tijd en in verschillende combinaties kunnen voordoen.

 

Vier SOLK-clusters

Deze richtlijn beschrijft specifiek een aantal SOLK-clusters met eigen diagnostische criteria (zie de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK). De werkgroep is van mening dat het onderscheiden van deze clusters zinvol is voor het onderscheid in alarmsymptomen, behandeling, prognose en erkenning voor de patiënt, maar onderkent tegelijkertijd dat er veel overlap is tussen deze SOLK-clusters en de overige vormen van SOLK die niet (volledig) aan de diagnostische criteria van de SOLK-clusters voldoen.

 

In deze richtlijn worden de vier meest voorkomende SOLK-clusters onderscheiden:

 

Bij klachten die niet passen binnen de vier beschreven SOLK-clusters maar wel evident somatisch onvoldoende verklaard zijn (zoals combinaties van de beschreven symptomen of autonome verschijnselen als hoofdklacht), acht de werkgroep het zinvol om de SOLK-benadering toe te passen, ook al is binnen deze richtlijn geen systematisch onderzoek naar passende interventies verricht (zie de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK).

 

Vier uitgangspunten voor deze richtlijn

De werkgroep volgt de vier uitgangspunten van de zorgstandaard SOLK (2018) 7:

 

Een gezondheidsconcept op basis van de verwevenheid van lichaam en geest

Uitgangspunt voor deze richtlijn is het concept positieve gezondheid zoals in 2012 geformuleerd door Huber et al., waarbij gezondheid wordt gezien als ‘het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’. 10 In dit concept is het dualisme tussen lichaam en geest verlaten. In het kader van SOLK is het van belang aandacht te besteden aan de balans tussen symptomen en kwetsbaarheden enerzijds en iemands (veer)kracht en vermogen om flexibel om te gaan met tegenslagen anderzijds.

 

Geen monocausale verklaring maar verklaringsmodellen met meerdere factoren

Voor de etiologie van SOLK is geen eenduidig, wetenschappelijk goed onderbouwd pathofysiologisch verklaringsmodel beschikbaar. Praktijk en wetenschappelijk onderzoek hebben wel geleid tot de ontwikkeling van een aantal elkaar deels overlappende theoretische verklaringsmodellen voor het ontstaan en het voortbestaan van SOLK vanuit iemands biologische, psychofysiologische en biopsychosociale achtergrond.

 

De beschikbare modellen zijn in meer of mindere mate onderbouwd en bieden steeds een beperkte verklaring voor SOLK vanwege de complexiteit van neurobiologische processen, de onscheidbaarheid van lichaam en geest en de verwevenheid van individu en omgeving. Een aantal theoretische modellen is te vatten onder het generieke concept van verstoring van de balans tussen draagkracht en draaglast (zoals bedoeld in het concept positieve gezondheid), andere modellen beschrijven ook generieke fysiologische ontregelingen die samengaan met psychologische mechanismen.

 

Veel van de beschreven theorieën voor SOLK kunnen in de dagelijkse praktijk behulpzaam zijn bij het (op de individuele patiënt afgestemde) onderzoek naar ziektemechanismen, bij het geven van uitleg aan patiënt en ouders en bij het onderbouwen van het behandelbeleid. Zie verder de modules Communicatie bij SOLK en Educatie: uitleg en verklaringsmodellen SOLK.

 

Voor een overzicht van de meest gebruikte verklaringsmodellen wordt verder verwezen naar het handboek SOLK (2017) 5, de NHG-standaard SOLK (2013) 4 en de zorgstandaard SOLK (2018) 7.

 

SOLK is een werkhypothese

SOLK is een werkhypothese die een arts hanteert wanneer mensen hem of haar raadplegen vanwege lichamelijke klachten waarvoor de arts na adequaat onderzoek op dat moment geen verklaring heeft.

 

De werkhypothese SOLK is geen diagnose. Bij een klein aantal mensen zal na verloop van tijd alsnog een somatische diagnose worden vastgesteld. Een recente overzichtsstudie heeft echter uitgewezen dat de kans beperkt is dat een somatische diagnose is gemist bij SOLK. In geval van adequate diagnostiek was dit bij slechts 0,5% van de patiënten het geval, zonder adequate diagnostiek bleek het percentage 8,8%.11

 

Ook blijkt soms dat er een (al dan niet comorbide) psychiatrische diagnose gesteld wordt. Door SOLK als werkhypothese te beschouwen blijft de zorgverlener alert op mogelijke veranderingen die alsnog op een onderliggend ziektebeeld kunnen wijzen.

 

Het biopsychosociale model als fundament voor diagnostiek en beleid

Het biopsychosociale model integreert biologische, psychologische en sociale factoren die hebben bijgedragen aan de ontwikkeling en het onderhouden van klachten en daardoor ontstane beperkingen (vermindering van activiteiten en participatie).12 Het model wordt schematisch opgedeeld in voorbeschikkende (kwetsbaarheid), uitlokkende en in stand houdende factoren.

 

Idealiter spoort een zorgverlener conform het biopsychosociale model bij elk kind dat met klachten bij hem komt al deze factoren op, waarmee het hele beeld in kaart wordt gebracht. Voor consultvoering in de 1e lijn en de medisch-specialistische praktijk wordt vaak gebruik gemaakt van de SCEGS-methode, in de GGZ wordt vaak gesproken over SCEGS-diagnostiek volgens het gevolgenmodel (zie de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK). De SCEGS-methode is een praktische uitwerking van het biopsychosociale model waarmee de somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensies van de klacht in kaart worden gebracht.

 

Op basis van de verkregen informatie wordt door de zorgverlener een verklaringsmodel opgesteld dat gedeeld kan worden door kind en ouders. Het beleid wordt vervolgens samen met kind en ouders hierop afgestemd (gezamenlijke besluitvorming, zie de modules Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK, Communicatie bij SOLK en Educatie: uitleg en verklaringsmodellen SOLK).

 

Aandachtspunten in de zorg rondom SOLK bij kind en ouders

Goede communicatie

Volwassenen met SOLK maar ook kinderen met SOLK en hun ouders zijn regelmatig ontevreden over de zorg die ze krijgen. Alleen als zij merken dat de arts hun klachten erkent, de ernst van hun klachten inziet en vertrouwd is met zorg rondom SOLK, zullen zij zich serieus genomen voelen en kan een effectieve werkrelatie ontstaan op basis van vertrouwen. Bij zorgverleners spelen er nogal eens vooroordelen over patiënten met SOLK een rol die van invloed zijn op hun houding (overdracht/tegenoverdracht) en aanpak, onder andere ten aanzien van aanvullend onderzoek en verwijzing.

 

Patiënten verwachten een duidelijke uitleg van hun klachten, maar daarnaast ook emotionele ondersteuning. De uitleg die zij krijgen moet in overeenstemming zijn met een aantal principes en dient zoveel mogelijk aan te sluiten bij de gegevens die uit de SCEGS-exploratie naar voren zijn gekomen. Zie verder de modules Communicatie bij SOLK en Educatie: uitleg en verklaringsmodellen SOLK.

 

Gezamenlijke besluitvorming

Kinderen en hun ouders willen graag samen met hun arts beslissen over de best bij hen passende aanpak van

hun klachten. Daarbij geeft de arts informatie over de inhoud, het doel en de beschikbaarheid van behandelingen die naar verwachting werkzaam kunnen zijn, zodat het kind en ouders de voor- en nadelen kunnen afwegen. Het maken van een keuze vraagt vaak tijd en soms extra toelichting door de zorgverlener. De extra tijd die dit vergt, is te zien als een investering in de therapietrouw en in de effectiviteit van de behandeling.

 

Samenwerking tussen betrokken zorgverleners

Bij de zorg voor kinderen met (matig) ernstige SOLK zijn vaak meerdere zorgverleners betrokken. Het is belangrijk dat deze zorg goed gecoördineerd wordt. Na verwijzing naar de tweedelijnszorg kan de kinderarts in overleg met de huisarts de coördinerende rol op zich nemen, maar een andere rolverdeling is ook mogelijk. De coordinerende zorgverlener zorgt dat behandelingen op elkaar afgestemd zijn, er geen tegenstrijdige adviezen worden gegeven en dat betrokken hulpverleners dezelfde terminologie gebruiken.

 

Zorgplan

De module ‘Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK’ van deze richtlijn beschrijft een zorgplan dat via een stapsgewijze benadering de arts een leidraad biedt in het diagnostisch proces, in de uitleg over de diagnose met behulp van verklaringsmodellen en het gezamenlijk komen tot een individueel zorgplan.