Behandeling chronische pijn door pijnspecialist

Verwijzing naar een pijnspecialist

Verwijzing naar een pijnspecialist kan overwogen worden wanneer er sprake is van:

 

Bijkomende redenen voor verwijzing kunnen zijn:

 

Gang van zaken

Een pijnspecialist gaat met name na wat de gevolgen zijn van de pijn en wat aangrijpingspunten zouden kunnen zijn voor behandeling. Het zoeken naar de oorzaak van de pijn is niet meer het primaire doel. Daarom is het bij verwijzing van belang dat de minimaal vereiste diagnostiek zo veel mogelijk is afgerond. Veelal zal er multidisciplinaire evaluatie plaatsvinden, om alle factoren die van invloed zijn op de pijn verder in kaart te brengen. Met alle kinderen wordt een verklaringsmodel voor aanhoudende pijn besproken en leefstijladviezen geëvalueerd. Een intake en behandeling bij een pijncentrum vertoont dan ook veel gelijkenis met het in deze richtlijn beschreven traject bij SOLK.

 

Behandelmogelijkheden

Behandelingen zoals therapeutische injecties, zenuwblokkades, TENS (Transcutane Electro Neuro Stimulatie) of lokale therapieën behoren tot de mogelijkheden van een pijncentrum, maar deze zullen bij SOLK zeer restrictief toegepast worden. De pijncentra in Nederland beschikken momenteel niet over de middelen om een fysiotherapeutisch en/of psychologisch behandeltraject in eigen beheer aan te bieden. Een dergelijke behandeling zal dan ook meestal in overleg plaatsvinden in de eigen regio in overleg met de hoofdbehandelaar of regiebehandelaar. Bij ernstige beperkingen kan er een indicatie worden gesteld voor revalidatiebehandeling of behandeling in samenwerking met de GGZ.

 

Er is slechts een beperkt aantal pijncentra in Nederland die expertise hebben in de behandeling van chronische pijn bij kinderen. Op dit moment zijn er twee aangewezen expertisecentra voor chronische pijn bij kinderen in Nederland (ErasmusMC, Rotterdam en Radboud UMC, Nijmegen), met daarnaast enkele andere centra met ervaring op dit gebied waaronder de academische pijncentra. Mogelijk wordt dit aantal in de toekomst verder uitgebreid.

 

Overige Informatie over pijncentra is te vinden op https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/2018-09-18_Register_pijnklinieken_op_website.pdf

 

Overwegingen bij het starten van medicamenteuze therapie

Bij een groot deel van de kinderen met SOLK is pijn de primaire klacht. Zoals reeds aangegeven is er in het algemeen weinig tot geen evidence voor het starten van medicamenteuze behandeling bij pijn zonder een bekende onderliggende somatische aandoening. Het (tijdelijk) voorschrijven van medicatie kan echter wel passen in een multidisciplinair behandelprogramma, zeker als kind en/of ouders behoefte hebben een bepaalde mate van controle of een escape bij tijdelijke toename van de klachten. In eerste instantie zijn paracetamol en/of NSAID’s zijn hiervoor geschikt, mits deze middelen niet vaker dan tien tot 15 dagen per maand worden gebruikt.

 

Er kan sprake zijn van verhoogde gevoeligheid voor pijn (sensitisatie), vaak ontstaan na een ziekteperiode met een duidelijke somatisch substraat (bijvoorbeeld artritis of gastritis). Hierbij is ofwel sprake van een abnormale activatie van het pijnsysteem of van een verminderde inhibitie van pijn. Dit kan plaatsvinden op perifeer niveau, op spinaal niveau of op cerebraal niveau; er zijn aanwijzingen dat genetische factoren hierbij een rol spelen. Er is echter geen diagnostisch bruikbare test die verhoogde gevoeligheid bevestigt.

 

Bij klinische aanwijzingen voor verhoogde gevoeligdheid zou er een proefbehandeling voorgeschreven kunnen worden met antineuropatische medicatie. Middelen waarmee de meeste ervaring is opgedaan bij chronische pijn bij kinderen, zijn amitriptyline en gabapentine. Bijwerkingen en voorzorgen moeten altijd worden besproken met kind en ouders én deze moeten worden afgewogen tegen het mogelijk geringe effect van antineuropatische middelen op SOLK. Er is nadrukkelijk géén indicatie voor het geven van sterke opioïden bij chronische onverklaarde pijn. Als het kind bij verwijzing al opiaten gebruikt, moet een afbouwschema gemaakt worden, eventueel in combinatie met het opbouwen van antineuropatische medicatie.

 

Voor wat betreft zowel gabapentine als amitriptyline is er sprake van off-label gebruik. Amitriptyline veroorzaakt centrale bijwerkingen, zoals orthostase, droge mond en sedatie. Dit laatste maakt het middel een geschikte keuze wanneer er sprake is van bijkomende slaapstoornissen. Er is een risico op het optreden van ritmestoornissen bij lang QT-syndroom; het wordt daarom aanbevolen om altijd een ECG (electrocardiogram) te verrichten voor aanvang van de therapie. Met gabapentine is veel ervaring opgedaan bij behandeling van epilepsie bij kinderen; momenteel is er een grote multicenter trial gaande naar het gebruik van gabapentine bij neuropatische pijn bij kinderen. Van dit middel dient de dosering langzaam opgebouwd te worden en mogelijk is de werkzame dosering beduidend hoger dan momenteel wordt geadviseerd.

 

De genoemde middelen dienen alleen voorgeschreven te worden door artsen met ervaring met deze medicatie of in overleg met een pijnspecialist. Een bijwerking die altijd besproken dient te worden is de kans op suïcidale gedachten; met name bij jongeren kan dit voorkomen. Ook moet er ook bij kinderen rekening gehouden worden met de invloed op het reactievermogen bij verkeersdeelname. Indien er na twee maanden gebruik in een therapeutische dosering geen effect is van deze medicatie, dan wordt aangeraden het middel geleidelijk af te bouwen. Bij twijfel, onvoldoende ervaring met of onvoldoende effect van deze medicijnen dient overleg met een pijnspecialist plaats te vinden.