Aanmeldformulier

Optioneel te gebruiken

 

Naam verwijzend huisarts/ specialist:

(stempel)

 

 

Handtekening verwijzer:

 

 

Ik meld mij hierbij aan voor een voor een informatief gesprek over de erfelijke aandoening in mijn familie en het eventueel laten verrichten van DNA-onderzoek

 

Centrum/Afdeling: ……………………………

Kenmerk: ……………………………………

DNA-onderzoek

Erfelijke aanleg: Gen:…………………… Mutatie: …………………………………..

BSN: ……………………………………………………….....................….

Naam: ……………………………………………….....................…………

Adres: ……………………………………………………….....................…

Postcode: ……………………………………………………….....................…

Woonplaats :………………………………………………………......................…

Telefoonnummer: ………………….... Mobiel telefoonnummer:………………

E-mailadres: …………………………………………………………......................

Geboortedatum: ……………………. Geslacht: man / vrouw

 

Als u komende 4 maanden op vakantie gaat, graag periode hier aangeven: ………………

 

Gegevens huisarts

Naam huisarts: …………………………………………………………

Praktijkadres: …………………………………………………………

Plaats: …………………………………………………………

 

Verzekeringsgegevens*

Naam Maatschappij: …………………………………………………………

te: …………………………………………………………

Inschrijfnummer/polisnummer: …………………………………………………………

 

Voor de afspraak worden kosten in rekening gebracht. Uw ziektekostenverzekering vergoedt deze kosten na aftrek van het eigen risico. Heeft u een budgetpolis, dan wordt de zorg mogelijk niet volledig vergoed, u kunt hiernaar informeren bij uw verzekeraar.

 

Op de achterzijde van dit formulier kan de verwijzer desgewenst aanvullende informatie schrijven.