Implementatieplan

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
<1 jaar,

1 tot 3 jaar of

>3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Diagnostiek

Verricht echografie bij iedere patiënt met verdenking op een appendicitis.

<1 jaar

Geen

Beschikbaarheid echografie/ radioloog

Alle disciplines die te maken hebben met de diagnostiek van acute appendicitis zullen op de hoogte moeten zijn van de richtlijn.

Inhoud richtlijn en stroomdiagram diagnostiek verspreiden onder beroepsgroepen.

Controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie

Wetenschappelijke verenigingen

Standaard zorg

Volwassenen

Verricht bij een negatieve of inconclusieve echografie en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis zonder eenduidige alternatieve diagnose:

• een CT met intraveneus contrast of;

• een MRI, met name bij jongvolwassenen, waaronder vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

<1 jaar

Geen

Beschikbaarheid CT/ MRI

Alle disciplines die te maken hebben met de diagnostiek van acute appendicitis zullen op de hoogte moeten zijn van de richtlijn.

Inhoud richtlijn en stroomdiagram diagnostiek verspreiden onder beroepsgroepen.

Wetenschappelijke verenigingen

Standaard zorg

Volwassenen

Overweeg bij een lage(re) klinische verdenking op acute appendicitis zonder eenduidige alternatieve diagnose bij een negatieve of inconclusieve echografie een herbeoordeling met eventueel herhalen van de echografie wanneer klachten persisteren of verergeren.

<1 jaar

Geen

Beschikbaarheid echografie/ radioloog

Alle disciplines die te maken hebben met de diagnostiek van acute appendicitis zullen op de hoogte moeten zijn van de richtlijn.

Inhoud richtlijn en stroomdiagram diagnostiek verspreiden onder beroepsgroepen.

Wetenschappelijke verenigingen

Standaard zorg

Volwassenen

Verricht een diagnostische laparoscopie bij een hoge klinische verdenking op acute appendicitis en een inconclusieve MRI of CT scan.

<1 jaar

Geen

Alle disciplines die te maken hebben met de diagnostiek van acute appendicitis zullen op de hoogte moeten zijn van de richtlijn.

Inhoud richtlijn en stroomdiagram diagnostiek verspreiden onder beroepsgroepen.

Wetenschappelijke verenigingen

Standaard zorg

Kinderen

Verricht een diagnostische laparoscopie bij een inconclusieve MRI en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis of wanneer een MRI zonder narcose niet mogelijk is, eventueel na overleg met een kinderchirurgisch centrum.

Overleg met een kinderchirurgisch centrum bij een inconclusieve echografie en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis en wanneer een MRI logistiek niet mogelijk is.

<1 jaar

Geen

Laagdrempelig contract tussen medisch specialisten van verschillende centra

Hoge drempels om contact op te nemen met medisch specialisten van kinderchirurgisch centrum

Faciliteren van contacten tussen medisch specialisten

Wetenschappelijke verenigingen

Kinderen

Verricht een MRI bij een inconclusieve echografie en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis zonder eenduidige alternatieve diagnose.

Overweeg een herbeoordeling met eventueel herhalen van de echografie wanneer klachten bij kinderen persisteren of verergeren bij:

• een negatieve echografie zonder eenduidige alternatieve diagnose of;

• een inconclusieve echografie met een lage(re) klinische verdenking op acute appendicitis.

Verricht bij voorkeur geen CT scan bij kinderen met verdenking op acute appendicitis.

1-3 jaar

Onduidelijk, mogelijk worden er meer MRI’s gedaan, maar resulteert dit in minder diagnostische laparoscopieën.

Beschikbaarheid MRI & expertise radiologen

Alle disciplines die te maken hebben met de diagnostiek van acute appendicitis zullen op de hoogte moeten zijn van de richtlijn.

Inhoud richtlijn en stroomdiagram diagnostiek verspreiden onder beroepsgroepen.

Controle aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie

NVVR

Verricht bij een inconclusieve echografie een MRI.

Verwijs bij een negatieve echografie en/ of MRI de patiënt naar een gynaecoloog voor verder beleid.

Neem de patiënt op bij een inconclusieve MRI en maak beleid in samenspraak met een gynaecoloog.

<1 jaar

Geen

Beschikbaarheid MRI & expertise radiologen.

Korte lijnen met gynaecoloog.

Controle tijdens kwaliteitsvisitatie

Inhoud richtlijn en stroomdiagram diagnostiek verspreiden onder beroepsgroepen.

Faciliteren van contacten tussen medisch specialisten.

Wetenschappelijke verenigingen

Behandeling simpele appendicitis

Verricht in principe een appendectomie bij volwassen patiënten met acute simpele appendicitis.

<1 jaar

Geen, standaard zorg

Overweeg een conservatieve behandeling met intraveneuze antibiotica bij volwassen patiënten met acute simpele appendicitis wanneer:

• Er in samenspraak met de patiënt de voorkeur wordt gegeven aan conservatieve behandeling. Deze voorkeur stelt de arts vast door middel van gedeelde besluitvorming, waarbij:

o de arts duidelijk maakt dat er een keuze is tussen verschillende behandelopties;

o de voor- en nadelen van beide behandelingen worden besproken met de patiënt;

o de arts de patiënt helpt om de afwegingen die in de beslissing spelen, te begrijpen en aan te geven wat belangrijk is voor de patiënt.

• Patiënten een verhoogd operatie risico hebben.

>3 jaar

Mogelijke daling kosten door minder appendectomieën. Echter afhankelijk van recidieven.

Educatie behandelaren en patiënten

Duidelijkheid over eventuele financiële gevolgen bij conservatieve behandeling.

Zowel bij behandelaren als patiënten bestaat er een sterke voorkeur voor operatieve behandeling. Om conservatieve therapie te implementeren als behandeloptie in een samen-beslissen model zal er aandacht moeten worden besteed aan educatie over deze behandelmogelijkheid. En de mogelijkheid tot gedeelde besluitvorming.

Weerstand behandelaren bij mogelijk negatieve financieel gevolgen van minder appendectomieën. Of weerstand ivm eventuele taakherschikking naar andere beroepsgroepen.

Verspreiden richtlijn

Informatie verspreiden onder patiëntenvereniging/algemene populatie.

Financiële consequenties van veranderen zorgproces goed in kaart brengen. En eventueel afspraken met zorgverzekeraars.

Samenwerkings-afspraken over taakverdeling waarbij de heelkunde een centrale rol heeft in een multidisciplinair verband.

Wetenschappelijke verenigingen.

Patiëntvertegenwoordigers.

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

Verricht een appendectomie bij:

• een feacoliet of appendicoliet op beeldvorming;

• verdenking op een maligniteit.

<1 jaar

Standaard zorg

Verricht in principe een appendectomie bij kinderen met acute simpele appendicitis. Appendicitis. Conservatieve behandeling met antibiotica wordt enkel nog aanbevolen in studieverband.

<1 jaar

Standaard zorg

Verricht een appendectomie bij zwangere patiënten met een acute simpele appendicitis.

<1 jaar

Geen, standaard zorg

Operatietechniek

Verricht bij voorkeur een laparoscopische appendectomie bij voldoende ervaring met het verrichten van deze behandeling.

Overweeg een open appendectomie bij:

• onvoldoende ervaring in het verrichten van een laparoscopische appendectomie;

• kleine kinderen bij wie kan worden volstaan met een kleine incisie;

• patiënten met een zwangerschapsduur van 24 weken of langer, waarbij de lokalisatie van de appendix pre-operatief wordt vastgesteld.

Geen, standaard zorg

Verzorging van de stomp

Gebruik ligatuur of clips bij een goed te mobiliseren appendix met een niet ontstoken basis van de appendix.

1-3 jaar

Indien minder gebruik van de staplers zijn er mogelijk minder kosten.

Beschikbaarheid ligatuur, clips en staplers.

Niet beschikbaar zijn van ligatuur en clips.

Geen ervaring met het gebruik van ligatuur of clips.

Bevoorraden van materialen voor het gebruik van staplers en ligatuur.

Onderdeel maken van nascholing doelgroep: chirurgen.

Ziekenhuisbestuur

NVvH

Overweeg stompverzorging met een stapler bij een patiënt met een ontstoken basis van de appendix of wanneer de appendix niet goed te mobiliseren is en retrograad (eerste de basis doornemen) verwijderd moet worden.

1-3 jaar

Geen

Beschikbaarheid staplers.

Niet beschikbaar zijn van staplers.

Geen ervaring met het gebruik staplers.

Bevoorraden van materialen voor het gebruik van staplers.

Onderdeel maken van nascholing doelgroep: chirurgen.

Ziekenhuisbestuur

NVvH

Spoelen en/ of zuigen bij een complexe appendicitis

Zuig de aanwezige pus uit de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis. Spoel wanneer er ondanks het zuigen pus achterblijft.

< 1 jr

Verlaging tot geen

Educatie

Overtuiging van chirurgen

Standaard zorg

NVvH

Postoperatieve antibiotica

Behandel een patiënt met complexe appendicitis postoperatief met antibiotica, initieel intraveneus, gedurende een periode van 3 dagen.

Verricht bij een persisterende infectie aan het einde van de voorgeschreven antibioticaduur verder onderzoek naar de oorzaak.

< 1j

Verlaging

Educatie

Overtuigingen van chirurgen.

Publicatie richtlijn, onderdeel maken van nascholing doelgroep: chirurgen

NVvH

Histopathologisch onderzoek

Stuur elke verwijderde appendix in voor histopathologisch onderzoek.

<1 jaar

Verlaging of geen effect.

Standaard zorg, maar module mogelijk tijdig herzien na afronden lopende ZonMw trial over dit onderwerp (FANCY trial).

NVvH

Centralisatie van zorg

Overleg met een kinderchirurgisch centrum bij (jonge) kinderen met een appendicitis wanneer:

1. Er onvoldoende ervaring is met beeldvormende diagnostiek bij (jonge) kinderen.

2. Er onvoldoende ervaring is met het plaatsen van centraal veneuze catheters voor parenterale voeding.

3. Er een kind met comorbiditeiten/syndromale afwijking is, waarbij specialistische kinderanesthesiologische zorg nodig is.

4. Er weinig expertise is in het uitvoeren van alle mogelijke behandelopties bij (jonge) kinderen, zoals een laparoscopische appendectomie en een percutane drainage procedure.

5. Een kind moet worden opgenomen op een kinder intensive care.

6. Een kind ernstige post-appendectomie complicaties heeft.

1-3 jaar

Effect op de kosten zal waarschijnlijk minimaal zijn aangezien het zal gaan om een klein aantal kinderen. In de meeste centra tegenwoordig toename van ervaring mede door samenwerkingsverbanden

Bekendmaking richtlijn aan alle betrokken disciplines bij een kind met appendicitis

Capaciteitsprobleem kinderchirurgische centra gezien toename vraag van hooggespecialiseerde zorg

Aanbevelingen verspreiden in de wetenschappelijke verenigingen van de betrokken disciplines

NVvH/NVK

De volgende aanbevelingen gelden voor gynaecologen en gaan over zwangere vrouwen met een zwangerschapsduur tussen de 24 en 28 weken en een operatie-indicatie vanwege verdenking op acute appendicitis.

Overleg met het derdelijns centrum over het obstetrisch beleid en over het eventueel doorverwijzen van de zwangere vrouw, rekening houdend met:

• tekenen van dreigende vroeggeboorte;

• de klinische conditie van de zwangere vrouw;

• de consequenties van het uitstellen van de appendectomie door overplaatsing.

Bespreek het risico op vroeggeboorte in de periode na de appendectomie met de zwangere vrouw en instrueer haar om laagdrempelig contact te nemen bij symptomen van dreigende vroeggeboorte.

<1 jaar

Zeer gering gezien kleine patiënten aantal en al bestaande verwijsstructuur voor acute obstetrische pathologie

Bekendmaken aanbeveling aan gynaecologen en chirurgen tweede lijn.

Hoge drempels om contact op te nemen met medisch specialisten van derdelijns centrum centrum

Faciliteren van contacten tussen medisch specialisten

NVOG en NVvH

Gynaecologisch consult

Voer conform de richtlijn acute buikpijn een gynaecologisch consult uit bij iedere vrouw in de reproductieve leeftijd met acute buikpijn wanneer acute appendicitis is uitgesloten.

 Voer het gynaecologische consult zo spoedig mogelijk uit indien de klinische presentatie eveneens op een torsio ovarii zou kunnen duiden.

<1 jaar

Zeer gering want passend bij huidige praktijk.

Bekendmaken aanbeveling aan gynaecologen, chirurgen en SEH artsen

Onbekendheid presentatie torsio ovarii bij SEH/chirurgen

Aanbevelingen communiceren aan beroepsgroep. Door de overweging expliciet te zetten in de aanbeveling wordt de drempel verlaagt

NVvH, NVSHA