Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Aandoeningen van de pleura komen frequent voor met een geschatte jaarlijkse incidentie van 3 per 1000 personen (Du Rand, 2010). De genese van pleurale aandoeningen is zeer uiteenlopend, waardoor veel verschillende disciplines ermee in aanraking komen. Alhoewel er in Nederland veel ervaring is met de diagnostiek en behandeling van pleurale aandoeningen, is de wetenschappelijke onderbouwing hiervan in veel gevallen niet optimaal. Deze richtlijn dient ter vervanging van de richtlijnen Maligne Pleuravocht (NVALT, 2003) en Niet-Maligne Pleuravocht (NVALT, 2005).

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

In de titel is de term 'pleuravocht' vervangen door de term 'aandoeningen van de pleura'. Deze term is volgens de werkgroep van toepassing, omdat pleuravocht slechts een symptoom is van een onderliggende ziekte. Niet pleurale oorzaken van pleuravocht zoals bijvoorbeeld decompensatio cordis vallen derhalve buiten deze richtlijn. Ook de diagnostiek en behandeling van bilateraal pleuravocht valt buiten deze richtlijn. De oorzaak van bilateraal pleuravocht is in de meeste gevallen decompensatio cordis. In andere gevallen kan bilateraal pleuravocht op dezelfde wijze benaderd worden als unilateraal pleuravocht. Enkele specifieke pleurale aandoeningen vallen eveneens buiten deze richtlijn, omdat zij reeds onderwerp zijn van een andere richtlijn. Zo wordt voor spontane pneumothorax verwezen naar de richtlijn Primaire Spontane Pneumothorax (NVALT, 2001). Voor mesothelioom wordt verwezen naar de richtlijn Diagnostiek en Behandeling van het Mesothelioom (NVALT, 2011).

 

Wat zijn de diagnostische knelpunten?

Wanneer (verdenking op) pleuravocht wordt vastgesteld volgt meestal een pleurapunctie (Figuur 1). In de praktijk wordt de pleurapunctie, in de meeste gevallen, voorafgegaan door een echografie van de thorax. Echografie geeft niet alleen extra informatie over de pleura en de aard van de pleurale afwijkingen (bijvoorbeeld aanwezigheid van pleurale verdikking of loketvorming), maar kan ook helpen bij het bepalen van de locatie van de punctie. Niet alle clinici beschikken echter over de benodigde kennis en vaardigheden voor een echografie van de thorax. Omdat verdere implementatie van training in echografie van de thorax in de curricula van de opleidingen en voor praktiserende specialisten een belangrijke investering in tijd en geld met zich mee brengt, dient vast komen te staan wat precies de meerwaarde is van echografie van de thorax bij ingrepen van de pleura.

 

Afhankelijk van de differentiële diagnose wordt het afgenomen vocht ingestuurd voor laboratoriumbepalingen, cytologisch onderzoek en/of microbiologisch onderzoek. Met behulp van laboratoriumbepalingen kan onderscheid gemaakt worden tussen exsudaat en transsudaat (totaal eiwit, LDH) en kunnen aanwijzingen gevonden worden voor specifieke oorzaken van een pleura exsudaat (DuRand, 2010). Cytologisch onderzoek van pleuravocht wordt ingezet bij verdenking op maligniteit, maar heeft een beperkte diagnostische opbrengst. Wanneer een cytologische punctie niet leidt tot een diagnose is het van belang om te weten wat de opbrengst is van additionele cytologische puncties. Als de pleura verdikt is (met of zonder pleuravocht) of een (herhaalde) cytologische pleurapunctie heeft geen diagnose opgeleverd, dan kan weefseldiagnostiek uitkomst bieden. Dat kan zowel met een CT-geleide punctie als met een endoscopisch onderzoek (thoracoscopie of VATS). Om deze keuze te maken is kennis over de waarde en complicaties van deze technieken essentieel. Bij infecties wordt vaak gebruik gemaakt van een chemische analyse van pleuravocht en een bacteriële kweek. De bacteriële kweek is geïmplementeerd in de klinische praktijk, maar de uitvoering verschilt tussen de verschillende ziekenhuizen. In het huidige tijdperk van moleculaire diagnostiek zou PCR-onderzoek naar verwekkers in pleuravocht mogelijk de opbrengst kunnen verbeteren. PCR-technieken zijn echter kostbaar, toepassing ervan zou gerechtvaardigd moeten worden door een duidelijke meerwaarde.

 

Figuur 1: Keuzemomenten in de work-up van een patiënt met pleuravocht

 

Wat zijn de therapeutische knelpunten?

Ook in de behandeling van pleurale aandoeningen zijn er een aantal knelpunten in de klinische praktijk. Zo is er regelmatig discussie over de optimale behandeling van patiënten met pleura-empyeem. Wat is bijvoorbeeld het meest optimale antibiotische beleid? Als er naast antibiotische therapie besloten wordt om het empyeem te draineren, moet er dan fibrinolyse toegepast worden? Tenslotte staat ook het beleid omtrent maligne pleuravocht regelmatig ter discussie. In het geval van (teruggekeerd) pleuravocht, is talkpleurodese dan de aangewezen optie of moet er een verblijfsdrain geplaatst worden? En is het bij deze keuze van belang of er sprake is van een trapped lung?

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Dit is afhankelijk van het onderliggend lijden. In geval van maligne pleuravocht kan gedacht worden aan kwaliteit van leven, dyspnoe score, het totale aantal ingrepen of dagen in het ziekenhuis.

 

Voor diagnostische procedures is de opbrengst van belang, uitgedrukt in bijvoorbeeld sensitiviteit of positief voorspellende waarde.

 

De belasting van de verschillende diagnostische en therapeutische ingrepen kan bepaald worden aan de hand van het aantal complicaties en klachten, zoals pijn tijdens of na ingrepen.

 

Literatuur

Du Rand I et al. Pleural Diseases Guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii1eii3. doi:10.1136/thx.2010.137042

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. (2003). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van maligne pleuravocht. ’s-Hertogenbosch: NVALT.

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (2005). Richtlijn Niet-maligne pleuravocht. ’s-Hertogenbosch: NVALT.

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. (2001). Richtlijn Primaire spontane pneumothorax. ‘s-Hertogenbosch: NVALT. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. (2011). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het mesothelioom. ’s-Hertogenbosch: NVALT.