Knelpuntenanalyse

Aangeschreven organisaties

Reactie ontvangen

IGZ

Nee

DBC onderhoud

Nee

VIG

Nee

NFU

Nee

NHG

Ja, geen inhoudelijke reactie vanuit de NHG

NIV

Ja, geen inhoudelijke reactie vanuit de NIV

NVALT

Ja, zie tabel 2

NVMM

Nee

NVNG

Nee

NVT

Ja, zie tabel 2

NVVC

Ja, zie tabel 2

NVVH

Nee

NVVP (pathologie)

Ja, geen verdere inhoudelijke reactie

NVVR

Ja, zie tabel 2

NVZ

Ja, geen inhoudelijke reactie vanuit NVZ

STZ ziekenhuizen

Nee

V&VN

Ja, geen verdere inhoudelijke reactie

ZINL

Ja, zie tabel 2

ZN

Ja, geen inhoudelijke reactie vanuit ZN

Organisatie

Reactie ontvangen

Reactie

NVVC

Het lijkt ons verstandig als de hartfalengroep NVVC ook bij het uitwerken van de nieuwe richtlijnen pleuravocht betrokken is; mits het niet alleen maar om unilateraal (maligne) pleuravocht gaat (volgende punt).

De werkgroep heeft besloten zich te focussen op unilateraal pleuravocht, voor longartsen is pleuravocht met cardiale oorzaak minder interessant. In de inleiding worden de verschillende vormen van pleuravocht beschreven, maar voor de behandeling van pleuravocht met cardiale oorzaak wordt verwezen naar de richtlijnen van de cardiologie.

Omdat het de bedoeling is de oude richtlijnen maligne én niet-maligne pleuravocht in een document samen te vatten en op de nieuwste stand van zaken te brengen, lijkt het ons niet verstandig om allen naar unilateraal pleuravocht te kijken; mede gezien het feit dat aandoeningen welke typisch tot bilateraal pleuravocht leiden (zoals hartfalen) ook alleen unilateraal pleuravocht kunnen veroorzaken.

Zie bovenstaand antwoord.

Wij vinden de gestelde uitgangsvragen te beperkt als basis van richtlijnen. Tenminste moet de algemene diagnostiek en therapie op de actuele stand van zaken worden gebracht.

Zie bovenstaand antwoord.

NVT

De NVT is van mening dat ook de NVVC (vanwege het recidiverend optreden van pleuravocht als symptoom van ernstig hartfalen) en de NVT deel moeten uitmaken van de werkgroep als betrokken wetenschappelijke verenigingen.

De richtlijn gaat niet over de behandeling van pleuravocht als symptoom van ernstig hartfalen, en daarom was de deelname van de NVVC minder vanzelfsprekend. Vanuit de NVVH heeft een longchirurg deelgenomen aan de werkgroep.

Verder is de NVT van mening dat er nog 2 varianten van het recidiverend optreden van pleuravocht specifiek bekeken dienen te worden: 1) pleuravocht in de postoperatieve fase na hartchirurgie en 2) pleuravocht ten gevolge van een pleuritis bijvoorbeeld na radiotherapie en de rol van een pleurectomie in dat geval.

Dit zijn twee heel specifieke punten. Wegens de specificiteit en de beperkte klinische relevantie zijn beide punten niet opgenomen in de richtlijn.

Voorts is de NVT van mening dat niet alleen de eisen aan het centrum en de individuele medisch specialist voor het verrichten van een thoracoscopie, maar ook voor het inbrengen van thoraxdrains omschreven moeten worden. Dit laatste is met name van belang daar waar het gaat om patiënten die eerder invasieve behandelingen (operaties, pleurodes en/of meerdere drainages) in die thoraxhelft hebben ondergaan. Ten gevolge van de adhesies die ter plaatse aanwezig zijn is het inbrengen van een thoraxdrain in die gevallen namelijk zeker niet zonder risico.

Hiervoor verwijzen wij naar de richtlijn Thoraxdrainage van de NVALT uit 2011.

ZINL

Naast de 4 genoemde punten wordt er in de richtlijn, naar we aannemen, ook aandacht besteed aan de meer basalere diagnostiek, zoals biochemische bepalingen in pleuravocht.

De werkgroep heeft uiteindelijk besloten om zich niet te richten op de basalere diagnostiek, of specifiek de biochemische bepalingen in het pleuravocht.

Is het zinvol om een onderscheid te maken tussen diagnostiek aan het pleuravocht (kweek, cytologie en biochemie) en diagnostiek aan pleuraweefsel (histologie en kweek)?

Dit onderscheid is meegenomen in deze richtlijn.

Wat is de diagnostische waarde van Abram’s biopten bij verdenking pleuravocht op basis van tuberculose?

In deze richtlijn is de Abrams biopt buiten beschouwing gelaten. Bij deze biopt wordt er een specifieke grote naald gebruikt. De ingreep is pijnlijk (moeilijk te verdoven) en wordt niet meer gedaan.

NB: naar aanleiding van de commentaarfase hebben we in de laatste versie van de richtlijn de Abrams biopt in de overwegingen van module 2b benoemd.

Is het zinvol om bij punt 4, “Wat is de diagnostische waarde van herhaald cytologisch onderzoek van pleuravocht ten opzichte van histologie van materiaal verkregen via CT-geleide punctie? “ ook de diagnostische waarde van Abram’s biopten (bij verdenking pleuravocht op basis van tuberculose) te betrekken? Wat is het kostenaspect indien deze 3 methoden naast elkaar worden gezet?

Zie het antwoord hierboven.

NB: naar aanleiding van de commentaarfase hebben we in de laatste versie van de richtlijn de Abrams biopt in de overwegingen van module 2b benoemd.

Is er stappenplan maakbaar waarin de diverse diagnostische mogelijkheden van minder invasief (eenmalige diagnostische punctie) naar meer invasief (thoracoscopie) (en van goedkoop naar kostbaar (PET scan)) worden benoemd?

Het idee voor een stappenplan is goed ontvangen door de werkgroep. Er is een flowchart opgenomen in de richtlijn.

We hopen dat er onder deze module ook wordt ingegaan op de diverse mogelijkheden van pleurodese.

Dit punt is meegenomen in de richtlijn.

Verder ziet het Zorginstituut Nederland graag dat de richtlijn wordt aangeboden voor opname in het register van kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten. Op het moment van aanbieding toetsen wij, om de kwaliteit in het Register te borgen, de kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten aan het Toetsingskader.

Voor die kwaliteit is het belangrijk dat de ontwikkelde richtlijn voldoet aan het toetsingskader:

* Wordt de richtlijn tripartiet ontwikkeld? Zijn ZN, de Patientenfederatie NL, de NFU en de NVZ betrokken?

* Is er aandacht voor doelmatigheid, een scherpe indicatiestelling, informatie voor de patiënt, aandacht voor zelfmanagement, de koppeling aan meetinstrumenten, de koppeling aan een informatiestandaard, aandacht voor de organisatie van zorg?

* Zijn er meetinstrumenten met betrekking tot dit onderwerp ontwikkeld en of worden deze aan de nieuwe richtlijn gekoppeld of worden er nieuwe meetinstrumenten ontwikkeld en oude meetinstrumenten verwijderd?

Meer informatie over het Toetsingskader en het Register vindt u op www.zorginzicht.nl op de website van Zorginstituut Nederland (http://www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/toetsingskader+en+register/aanbieden+voor+register).

De richtlijn zal worden gepubliceerd op de richtlijnendatabase en op de website van de NVALT.

NVVR

Aanvullende vragen:

1. Het is niet duidelijk wat er bedoeld wordt met CT-geleide punctie: verkrijgen van pleuravocht voor cytologie/microbiologie of CT-geleid biopt? Laatste alleen zinvol bij duidelijke pleuraverdikking.

Er is besloten om in de richtlijn het gehele diagnostische proces te beschrijven, ook als er sprake is van pleuraverdikking, en ons niet te beperken tot alleen pleuravocht.

2. Wat is de waarde van CT met contrast (portoveneuze fase of nog iets latere fase) in de diagnostiek van 1-zijdig pleuravocht? Hiermee kun je verdikking en (nodulaire) aankleuring van pleura beoordelen, evt meerwaarde voor verdere gerichte diagnostiek/biopten. 

Zie bovenstaand antwoord.

NVALT

Vanuit de sectie infectieziekten van de NVALT ontving ik het bericht dat zij graag een bijdrage willen leveren aan de module empyeem.

De werkgroep is tijdens de ontwikkelfase uitgebreid met een werkgroeplid uit de sectie infectieziekten van de NVALT